Ca mama
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Este documento presenta una actualización de la guía de práctica clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de mama. Describe la epidemiología del cáncer de mama en Colombia, los aspectos clínicos relevantes, las pruebas diagnósticas y de tamizaje recomendadas como el autoexamen, examen clínico, mamografía y ecografía. También explica las condiciones patológicas más frecuentes encontradas en patología mamaria como quistes,
Ca mama
- 1. ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA, TRATAMIENTO INTEGRAL, SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA • PRESENTADO POR: JHON FREDDY HOYOS MEDICO • PRESENTADO A:PERSONAL H. PTO CAICEDO • JUNIO 2019
- 2. EPIDEMIOLOGIA • La incidencia de cáncer de mama en Colombia, muestra una tendencia hacia el incremento; además ocupa el primer lugar en incidencia por cáncer y el primer lugar en mortalidad entre todos los cánceres diagnosticados a las mujeres colombianas, con 2.226 casos de muertes anuales. • La patología mamaria es un motivo de consulta frecuente en la población femenina, siendo en su gran mayoría una enfermedad benigna. • Debido al poco conocimiento impartido en los programas de pregrado y posgrado respecto a este tema, un alto porcentaje de pacientes con dicha patología son remitidas de manera innecesaria • Tumores benignos 51,6% ((proliferativos y no proliferativos), hipersensibilidad mamaria (mastalgia), y procesos inflamatorios e infecciones (mastitis) • Se estima que más de la mitad de las mujeres mayores de 20 años desarrollarán alguna forma de patología benigna • Algunas de estas patologías se relacionan con procesos malignos, tales como las lesiones proliferativas de la glándula mamaria
- 3. • Se ha reportado que el 3.2 % de las lesiones mamarias con biopsia con hallazgos compatibles con benignidad, progresan a cáncer de mama • La mastalgia es el síntoma más común reportado por las pacientes quienes consultan-- origen benigno en el 90 % de los casos • Se considera que hasta un 70% de las mujeres en países occidentales y un 5% en países orientales, han sufrido este síntoma en algún momento de su vida • La mastitis en una condición benigna que afecta del 1% al 24 % de las mujeres en periodo de lactancia, en quienes se presentan abscesos como complicación en el 5% al 7% de los casos • La telorrea o descarga del pezón, es una condición de alta frecuencia Se ha reportado que hasta el 80% de las mujeres han experimentado telorrea al menos una vez en su etapa reproductiva, y ésta puede ser de origen maligno en un 15 % • Los tumores benignos de mama más frecuentes son los fibroadenomas y los quistes mamarios • Los fibroadenomas son frecuentes en mujeres entre 20 y 40 años de edad, y puede aparecer durante el embarazo
- 4. ASPECTOS CLÍNICOS Detección temprana y tamización para cáncer de mama en Colombia • La detección temprana es la respuesta adecuada de los médicos o profesionales de la salud a los síntomas que refiere la paciente, o a los signos clínicos identificados en el examen clínico de la mama • La tamización es la aplicación de una prueba a individuos asintomáticos que tengan mayor probabilidad de adquirir una enfermedad • utilizar una prueba con adecuadas sensibilidad y especificidad. Además de esto, un programa de tamización debe asegurar el diagnóstico y tratamiento • Se pueden establecer programas de detección temprana sin tamización basados en la educación oportuna y apropiada de la población y de los profesionales de la salud • El 80% de las pacientes con cáncer de mama no tienen factores de riesgo conocidos
- 6. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DE TAMIZACIÓN • AUTOEXAMEN: Es una prueba de tamización que no disminuye la mortalidad en cáncer de mama. Es la forma como las mujeres conocen sus mamas y ante cualquier anormalidad que sea detectada, deben de manera inmediata consultar ocho días después del periodo menstrual y en las posmenopaúsicas el mismo día de cada mes
- 9. EXAMEN CLÍNICO DE LA MAMA (ECM) Se debe realizar una vez al año como parte del examen clínico general a toda mujer asintomática o sintomática mayor de 40 años y a toda paciente que consulte por síntomas mamarios sin importar la edad. sensibilidad de 54% -E 94% Los principios básicos del ECM son: • Comparar los hallazgos entre las dos mamas de una misma mujer. • La glándula mamaria no es lisa, es nodular. • Cada mujer es única. • Tener muy en cuenta los límites mamarios: superior: clavícula--- medial: esternón-- lateral línea axilar media--- e inferior: pliegue inframamario. • Rige el concepto de simetría. • Se compone de dos partes: inspección y palpación
- 10. Los componentes de un adecuado examen de la mama son Inspección: • Es estática y dinámica. Se realiza descubriendo a la paciente desde la cintura hacia arriba, de frente al examinador, inicialmente con las manos en la cintura y luego detrás de la cabeza • Se observan • • Simetría de las glándulas mamarias en cuanto a tamaño y forma. • • Inversiones del pezón. • • Masas o bultos. • • Retracciones de la piel o del pezón. • • Áreas de hundimiento o abultamiento.
- 11. • PALPACIÓN: • Se realiza inicialmente con la paciente sentada frente al examinador y con las manos detrás de la cabeza. La palpación debe hacerse con las yemas de los dedos índice, corazón y anular (Dedos 2, 3 y 4) • Cada área se palpa haciendo tres círculos pequeños a diferente profundidad
- 12. MAMOGRAFÍA • Es importante diferenciar diagnóstica y de tamización • La mamografía diagnóstica se debe ordenar a pacientes mayores de 35 años con hallazgos positivos al ECM • S 82% a 94%-------E 55% a 84%, cuando existe masa palpable Las indicaciones de mamografía diagnóstica son: 1. Masa palpable en paciente mayor de 35 años. 2. Nodularidad asimétrica palpable en paciente mayor de 35 años. 3. Telorrea espontánea, persistente y reproducible en paciente mayor de 35 años. 4. Cambios cutáneos sospechosos de malignidad en paciente mayor de 35 años.
- 13. • MAMOGRAFIA DE TAMIZAJE • Indicada únicamente en mujeres asintomáticas • Se debe realizar cada 2 años en mujeres entre los 50 y 69 años. • Si la mujer tiene una expectativa de vida superior a 10 años, se debe continuar realizando con el mismo intervalo de tiempo después de los 70 años
- 14. Clasificación BIRADS • Resultado de la mamografía se debe informar de acuerdo al sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) • • Datos de identificación de la paciente. • • Indicación de la mamografía. • • • Descripción: distribución, simetría y composición. • • Descripción del hallazgo significativo: nódulo, calcificaciones, distorsión de la arquitectura y casos especiales. • • Comparación con estudios previos. • • Categorización BIRADS. • • • Recomendación.
- 16. Ecografía mamaria Su utilidad principal radica en establecer la diferencia entre lesiones sólidas y quísticas, palpables y no palpables, dado que la mamografía no puede hacerlo Debido a la baja sensibilidad de la mamografía en mujeres jóvenes o con mamas densas, la ecografía es una técnica esencial para el diagnóstico y seguimiento de los tumores benignos de la mama Las indicaciones de ecografía son las siguientes: 1. Masa palpable en una paciente de cualquier edad. 2. 2. Nódulos vistos en mamografía para definir si son sólidos o quísticos. 3. 3. Asimetría focal o áreas de distorsión de la arquitectura (BIRADS 3) en la mamografía. 4. 4. Nodularidad asimétrica identificada al ECM en una paciente de cualquier edad. 5. 5. Seguimiento de quiste complicado cada 6 meses por 18 meses si hay estabilidad de la lesión. 6. 6. Telorrea espontánea, persistente y reproducible en una paciente de cualquier edad. 7. 7. Cambios cutáneos sospechosos en una paciente de cualquier edad. 8. 8. Mama densa (BIRADS 0).
- 17. RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA MAMA Es una modalidad de imagen indicada en el tamizaje de mujeres de alto riesgo (mutaciones BRCA 1 y 2) Es útil también en la evaluación de pacientes con implantes mamarios para descartar ruptura intracapsular de los mismos Pacientes con masas palpables que tengan mamografía reportada Birads 0 -por mamas densas y ecografía normal Cáncer de mama en las que se desea valorar la extensión de la enfermedad
- 18. ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (ACAF) • Es una biopsia sencilla • Para diagnóstico de quistes complejos sin masa sólida y para masas sólidas palpables muy sugestivas de ser benignas. • Tiene un porcentaje de falsos negativos entre 1%-35% para lesiones palpables y de más de 68% para las no palpables
- 19. BIOPSIA CON AGUJA TRUCUT Es un tipo de biopsia con baja morbilidad que se utiliza para el diagnóstico de lesiones sólidas palpables o no palpables En el caso de las lesiones palpables mayores de 2cm debe ser realizada por el cirujano de mama, En las no palpables o menores de este tamaño, se debe ordenar guiada por ecografía para ser tomada por el radiólogo BIOPSIA POR ESTEREOTAXIA, SUROS O MAMMOTOME Estos tipos de biopsia se realizan con aguja trucut utilizando como guía la imagen mamográfica, ya que está indicada en lesiones sospechosas que se ven únicamente en mamografía (microcalcificaciones, áreas de asimetría, nódulos, áreas de distorsión de la arquitectura, etc)
- 20. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS LESIONES MAMARIAS • La glándula mamaria es uno de los órganos con mayor espectro de diagnósticos patológicos descritos • El conocimiento de las lesiones histológicas más frecuentes ayuda al clínico a entender los reportes patológicos • Acuerdo con origen histológico, los tumores benignos de la mama se clasifican en tumores fibroepiteliales, epiteliales, mioepiteliales, mesenquimales y en tumores del pezón • Adicionalmente, las lesiones mamarias benignas pueden ser clasificadas en tres grupos con el riego de desarrollar cáncer de mama: • lesiones no proliferativas • lesiones proliferativas sin atipia • lesiones proliferativas con atipia
- 21. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA
- 23. CONDICIONES PATOLÓGICAS MÁS FRECUENTES, ENCONTRADAS EN PATOLOGÍA MAMARIA QUISTES SIMPLES • Masas ovoides o redondeadas con líquido en su interior y que son formadas en la unión ducto-lobulillar. • Pueden presentarse como masa palpable o como un hallazgo incidental en una ecografía o en una mamografía • Son comunes en mujeres entre 35 y 50 años y no incrementan el riesgo de cáncer de mama
- 24. Fibroadenoma Parte de los tumores bifásicos, tumores que reciben su nombre debido a que poseen un componente tanto epitelial como estromal Es el tumor más frecuentemente visto en adolescentes y mujeres adultas En su gran mayoría son pequeños, no palpables y asintomáticos Los sintomáticos se caracterizan por presentarse como una masa firme, dolorosa o no dolorosa y bien definida. En 15% de los casos puede haber fibroadenomas múltiples El fibroadenoma simple no está relacionado con cáncer de mama Solo los fibroadenomas complejos (definidos como aquellos con quistes mayores de 3 mm, con adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o con cambios apocrinos papilares) RR entre 2 a 4
- 25. En general no requieren un tratamiento específico, pero en los siguientes casos deben ser llevados a resección quirúrgica: • Sintomáticos • Tamaño mayor a 5cm • Biopsia muestra atipias o fibroadenoma complejo • Se presentan en pacientes mayores de 40 años • Cuando aumentan de tamaño entre un control y otro Necrosis grasa Se presenta como una masa indolora de localización superficial en pacientes con antecedentes quirúrgicos o traumáticos sobre la glándula mamaria Debido a su dureza, clínicamente puede simular un carcinoma Patológicamente hay fenómenos de fibrosis, histiocitos multinucleados y depósitos de hemosiderina Cuando se tiene el diagnóstico exacto no requiere de tratamiento----Si hay duda cx
- 26. METAPLASIA APOCRINA Su presentación más frecuente es como parte de la patología quística simple de la mama No se asocian con cáncer de mama y su manejo depende de la entidad benigna de la mama con la cual se encuentre relacionada HIPERPLASIA DUCTAL DE TIPO USUAL Se trata de una proliferación celular epitelial dentro de la luz de un conducto sin lesiones atípicas visibles • Hiperplasia leve: se observan de dos a cuatro capas epiteliales-----no riesgo • Hiperplasia moderada: se observan cuatro o más capas epiteliales riesgo 1,5-2 • Hiperplasia florida: la proliferación epitelial llena casi completamente la luz del conducto dejando pequeñas espacios libres asimétricos
- 27. PAPILOMA Son tumores benignos que surgen del epitelio de los conductos mamarios Ocurren más frecuentemente dentro o en el interior de los conductos lactíferos terminales en la parte central de la mama detrás del complejo pezón–areola En esta localización suelen ser únicos (75% de las veces) y se conocen como papilomas intra-ductales El síntoma principal o característico es una secreción verdosa o sanguinolenta por el pezón Ocasionalmente pueden presentarse como una masa de localización retro-areolar o periférica. Generalmente son resecados como parte de una resección de conductos terminales en cuyo caso no requieren tratamiento adiciona-----sin atipia no es necesario cx El papiloma intraductal único riesgo RR de 2 Múltiples pueden incrementar el riesgo de 3 a 7 veces, especialmente si se asocia con atipia
- 28. HAMARTOMA masa bien definida desde el punto de vista clínico e imaginológico Está compuesto por ductos, lóbulos, estroma fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones asintomático y la mayoría ocurre en mujeres por encima de los 35 años LESIONES ESCLEROSANTES COMPLEJAS lesiones proliferativas que se caracterizan por una apariencia estrellada o espiculada en la mamografía, por lo cual pueden ser confundidas con un proceso maligno Dado que aparecen como hallazgos incidentales, no son detectables al examen clínico De acuerdo al área que ocupan, pueden ser nombradas como cicatrices radiales (radial scar) suelen ser menores de 10mm mientras que las lesiones esclerosantes complejas suelen ser mayores de 10mm
- 29. ADENOSIS ESCLEROSANTE Es una lesión caracterizada por un aumento en el número de acinos en el lóbulo mamario, los cuales se encuentran distorsionados y comprimidos en su porción central por un estroma denso son lesiones simuladoras de cáncer HIPERPLASIA ATÍPICA Incluye tanto la hiperplasia lobulillar atípica como la hiperplasia ductal atípica Usualmente es un hallazgo incidental en una mamografía de tamización y su diagnóstico es netamente histológico proliferación de células epiteliales con núcleos redondeados atípicos dentro del conducto involucrado Estas lesiones son asociadas con un elevado riesgo de cáncer de mama (de 3,7 hasta 5,3 veces). El riesgo aplica tanto a cáncer de mama ipsilateral como contralateral
- 30. MANEJO DE LESIONES ATÍPICAS O PAPILARES EN BIOPSIAS TRUCUT • Si el reporte patológico de una biopsia trucut muestra lesiones con atipias, lesiones papilares, una lesión esclerosante compleja o cicatriz radiada, es recomendable realizar la resección quirúrgica completa de la lesión, debido al alto riesgo (30%) que dentro de la misma lesión ya se encuentre una lesión maligna establecida
- 31. ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LOS SIGNOS CLÍNICOS EN PATOLOGÍA MAMARIA: MASA Y NODULARIDAD ASIMÉTRICA • Los nódulos mamarios son masas palpables y corresponden a los hallazgos de mayor importancia en el ECM • Las características clínicas que se deben evaluar ante la presencia de un nódulo mamario palpable son: forma, bordes, tamaño, localización y consistencia • Ante la presencia de una masa palpable se debe solicitar mamografía diagnóstica y ecografía en las pacientes mayores de 35 años, y en las menores de esta edad ecografía mamaria Las masas quísticas sólidas simples, complicados y complejos.
- 32. Quistes simples • mayoría múltiples y bilaterales y se presentan generalmente en mujeres mayores de 30 años • Se clasifican como BIRADS 2 • Los quistes asintomáticos no requieren ningún tratamiento • Los quistes a tensión (dolorosos) o los macro quistes (> 5 cm) se pueden drenar por punción para aliviar el dolor • Momento de la punción, se obtiene material o contenido hemático no traumático (no lesión de algún vaso sanguíneo), o cuando el quiste recurre en el mismo lugar más de 2 veces, se debe remitir la paciente a cirugía de mama
- 33. QUISTES COMPLICADOS características clínicas de los quistes simples, pero se diferencian de éstos porque en la ecografía se ven con un septo delgado o con ecos finos flotantes en el interior y son catalogados como BIRADS 3 La conducta que se debe tomar ante un quiste complicado es control con ecografía y ECM cada 6 meses hasta completar 18 meses de estabilidad de la lesión Luego se continúa con esquema de tamizaje de acuerdo a la edad Si el quiste cambia a complejo o aumenta de tamaño, se debe solicitar bacaf guiado por ecografía y/o remitir la paciente a cirugía de mama
- 34. QUISTES COMPLEJOS Pacientes mayores de 30 años, y tienen el mismo comportamiento clínico Ecográficamente la imagen aneocoica (liquida) se asocia con masa sólida en su interior, septos gruesos o paredes gruesas Es catalogado como BIRADS 4 por lo cual siempre debe tener diagnóstico histológico mediante biopsia con aguja trucut guiada por ecografía del componente sólido en el interior del quiste o bacaf guiado por ecografía cuando no tiene componente sólido en el interior, es decir, en el caso de septos gruesos o paredes gruesas Siempre remitir a cx mama
- 35. Masas sólidas Clínicamente se presentan como lesiones medibles con bordes bien definidos (tumores benignos) o mal definidos (cáncer). Pueden ser dolorosas o no dolorosas, y de consistencia blanda, semiblanda o dura Su clasificación puede ser desde BIRADS 2 en el caso de los tumores benignos, hasta BIRADS 4 o 5 en el caso de patología maligna Dentro de los tumores sólidos más frecuentes se encuentran: fibroadenoma, adenoma, hamartoma y los tumores papilares NODULARIDAD ASIMÉTRICA Es una nodularidad identificable localizada en algún cuadrante de una sola mama, sin estar presente en la mama contralateral Usualmente se localiza en los cuadrantes supero externos Este tipo de lesión siempre requiere estudios imaginológicos. <35 años se debe ordenar ecografía y en las mayores ----mamografía diagnóstica más ecografía mamaria
- 36. ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LOS SIGNOS CLÍNICOS EN PATOLOGÍA MAMARIA: TELORREA Y CAMBIOS CUTÁNEOS TELORREA secreción liquida a través de los pezones y se clasifica en fisiológica y patológica Se considera telorrea fisiológica si ésta ocurre únicamente por la compresión externa del pezón (no espontánea) considera patológica si se produce fuera del periodo de lactancia, es espontánea y persistente La secreción fisiológica se caracteriza por ser de color blanquecino, amarillento, verdoso o café secreción patológica suele ser serosa, hialina, sanguinolenta o serohemática
- 37. TELORREA BLANQUECINA En el caso de ser espontánea puede ser ocasionada por • Embarazo • Hiperprolactinema • hipotiroidismo • Medicamentos que producen estimulación de los lactotropos o que inhiben la dopamina incluyendo fenotiacinas, benzodiacepinas, haloperidol, metoclopramida, opiáceos, algunos anticonceptivos orales
- 38. TELORREA AMARILLENTA, VERDOSA, CAFÉ ESPONTÁNEA O NO ESPONTÁNEA (ECTASIA DUCTAL) Patología benigna consistente en la dilatación de los conductos terminales desde 0,5 hasta 5mm. Usualmente son 3 o 4 ductos ectásicos principales complicaciones • Absceso • fístula • mastitis periductal Deben tener una ecografía mamaria y en las mayores de 35 años se debe adicionar una mamografía diagnóstica Las pacientes con ectasia ductal complicada vx cx mama
- 39. TELORREA SOSPECHOSA: HIALINA, HEMÁTICA, SEROHEMÁTICA, SEROSA UNILATERAL, ESPONTÁNEA O PERSISTENTE Relacionada con tumores papilares, los cuales pueden ir desde una lesión benigna como el papiloma intraductal, hasta un cáncer Por lo anterior, las pacientes con telorrea de dichas características deben siempre ser remitidos a cirugía de mama sin importar el resultado de los exámenes paraclínicos
- 40. CAMBIOS CUTÁNEOS Eczema- • Tratamiento tópico con corticoide por 10 días. • Cambio del tipo de jabón que se utiliza. • Lavado manual del sostén con jabón de tocador sin mezclarlo con otras prendas. • Uso de sostén de algodón. • Si no mejora después de 15 días, se debe remitir la paciente a cirugía de mama para toma de biopsia con el fin de descartar enfermedad de Paget. Infección local El tratamiento antibiótico por 10 días Absceso, el drenaje del mismo (percutáneo o quirúrgico). Si no hay mejoría después de terminar el antibiótico se debe remitir a cirugía de mama
- 41. EDEMA es un signo clínico de cáncer de mama localmente avanzado Se presenta por bloqueo linfático axilar o por compromiso tumoral de los linfáticos de la dermis ULCERACIÓN y junto con la retracción de la piel o del complejo areola pezón, y la inversión de inicio reciente del mismo, deben hacer sospechar al clínico la presencia de cáncer de mama Por lo tanto, la conducta es solicitar paraclínicos y remitir la paciente a cirugía de mama de forma prioritaria
- 43. MATALGIA Mastalgia cíclica --sufre cambios cíclicos fisiológicos durante el ciclo menstrual Mastalgia no cíclica --origen variado aunque muchas veces su causa es desconocida. Algunas lesiones asociadas a mastalgia incluyen trauma, necrosis grasa, adenosis esclerosante, ectasia ductal, quistes rotos o de rápido crecimiento o mastitis Dolor en la pared del tórax – mastalgia de origen osteomuscular
- 45. CRITERIOS DE REMISIÓN Y NO REMISIÓN A CIRUGÍA DE MAMA Indicaciones de remisión a cirugía de mama 1. Pacientes con masa palpable o nodularidad asimétrica que no tenga representación en exámenes paraclínicos (BIRADS 1 o 2), que genere sospecha clínica o duda diagnóstica 2. Biopsias mamarias con cualquiera de los siguientes reportes: • Lesión papilar • Hiperplasia ductal o lobulillar con atipias • Tumor bifásico no clasificado en la patología • Neoplasia lobulillar in situ • Tumor Phillodes • Fibroadenoma complejo o con atipias • Carcinoma ductal in situ • Carcinoma infiltrante de cualquier histología • Resultado de biopsia no conclusiva o cualquier diagnóstico patológico que no conozca su significado clínico 3. Mamografía de tamización o diagnóstica o ecografía mamaria cuyo resultado sea: • Mamografía BIRADS 4 o 5. • Mamografía BIRADS 3 con masa palpable. • Ecografía con masa sólida reportada como BIRADS 3, 4 o 5 y quiste complejo (BIRADS 4) 4. Seguimiento de lesión mamográfica (microcalcificaciones, nódulo o asimetría) o ecográfica (quiste complicado) BIRADS 3 que cambie en el control de 6 meses.
- 46. INDICACIONES DE NO REMISIÓN A CIRUGÍA DE MAMA 1. Mastalgia 2. Quistes simples (BIRADS 2) 3. Quistes complicados (BIRADS 3) 4. Mamografía de tamización reportada BIRADS 2 o 3 con ECM negativo y con ecografía negativa 5. Biopsia que reporte contenido de quiste, mastopatía fibroquística, fibroadenoma sin atipia y que no sea complejo y sin indicación de cirugía
- 47. Ruta de Decisión N°2. Masa palpable 1
- 53. GRACIAS
Notas del editor
- #12: , inicialmente superficial para buscar posibles lesiones adyacentes a la piel, luego intermedia y por último profunda para hallar lesiones cercanas al músculo pectoral mayor