Dislipidemias: abordaje medico, cuadro clínico .pptx

Notas del editor

• #3: la disminución de c-LDL es uno de los mejores indicadores en la disminución de eventos cardiovasculares futuros ECV: padecimientos del corazon y vasos sanguineos: nfermedad coronaria, enferme- dad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, enfermedad reumática del corazón, enfermedades congénitas, la trombosis venosa profunda y la trom- boembolia pulmonar; ECVA: la que se asocia a niveles alterados de lipidos sericos ( aterosclerosis) , proceso fisiopatológico en el cual exis- te una acumulación de lípidos, células y componentes de matriz extracelular, etención de LDL, colesterol vin- culado a LDL (c-LDL) y apolipoproteína B (ApoB), rica en colesterol1
• #4: lípidos, colesterol y TG, son insolubles en agua (sangre), y por ello para su transporte deben unirse a diferentes proteínas, llamadas apolipoproteínas (apo) formando complejas estructuras que se denominan lipoproteínas, formadas por colesterol esterificado y TG en su interior o núcleo y por colesterol libre, fosfolípidos y apolipoproteínas en la periferia o capa externa que le hacen ser miscible en medio acuoso. Colesterol : se sintetiza en todas las células del organismo Membranas celulares Biosíntesis de hormonas esteroideas, ácidos biliares y vitamina D. señalización a nivel SNC. La Apo asociada a c-LDL y c-VLDL es la B (ApoB), es un indicador muy importante de aterogenicidad.
• #6: -Quilomicrones que vienen de la dieta , TRRANSPORTA TGL EXOGENO -VLDL se forman en el hígado, TGL ENDONEGNOS, principal estímulo para la síntesis de VLDL parece ser la captación y el catabolismo de quilomicrones residuales por parte del hígado. -IDL remanentes de VLDL, son capturadas a nivel hepático por receptores que reconocen apoE, mientras que la otra mitad son convertidas en LDL mediante un proceso complejo en el que interviene la lipasa hepática (LH). -LDL colesterol malo, COLESTEROL A LOS TEJIDOS , importante los receptores, La expresión y la funcionalidad adecuadas de los receptores de LDL son un determinante importante de la concentración de LDL sérico. Como prueba, la hipercolesterolemia familiar, que es una enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones en el gen del receptor de LDL o, menos frecuentemente, del dominio de ligando de apoB-100 o de PCSK9, presenta concentraciones séricas elevadas de LDL -HDL COLESTEROL DE LOS TEJIDOS AL HIGADO LIpoproteina A: La concentración de Lp(a) se correlaciona de forma directa con el riesgo de aterotrombosis. Lipoproteina X Clasificacion por diámetro y densidad LDL y Lipopoteina A son las que tienen mayor porcentaje de colesterol por las que son las que mas se realacionan con enfermedad cardiovascular
• #7: -transporte de los lípidos desde el tubo intestinal (fundamentalmente procedentes de la dieta y parte de los excretados por vía biliar) al hígado y a las células periféricas, especialmente al tejido adiposo4 Los TG alimentarios son hidrolizados por las lipasas pancreáticas dentro de la luz intestinal y se emulsionan con ácidos biliares para formar micelas que son captadas por las células intestinales a través de un transportador específico FAT/CD36. El colesterol es captado a través de la proteína Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1). En los enterocitos, el colesterol es esterificado (por la unión a un ácido graso) mediante la acción de la enzima acyl-CoA:cholesterol acyltransferase (ACAT), junto a los TG sintetizados en la célula intestinal, se unen a la apoB48 por acción de la proteína de transferencia microsómica (MTP) y se forman los QM Los QM formados en las células intestinales son secretados hacia la linfa intestinal y posteriormente a la circulación general, ipoproteína-lipasa (LPL), hidrolizar los TG, localizados en el interior de los QM, con liberación de ácidos grasos libres que serán captados por diversos tejidos, fundamentalmente por el tejido graso y el muscular estriado; en estos tejidos se oxidarán y producirán energía o se almacenarán tras ser esterificados de nuevo, formando TG, contribuyendo así a mantener los depósitos grasos.
• #8: Metabolismo endógeno inicia en el hígado con la síntesis y secreción de las VLDL y la trasformación en plasma en VLDLR, IDL y LDL. Las partículas VLDL, son partículas ricas en TG hepaticos y contienen apoB100 requiere la acción de la enzima proteína de transporte microsómico (MTP) En plasma: son hidrolizadas por la LPL, fundamentalmente en el endotelio vascular del tejido muscular y adiposo, haciéndose más ricas en colesterol y en apoE, y en esta fase se denominan VLDL residual (VLDLR) e IDL IDL restante es remodelada por la acción de la LPL y la lipasa hepática (HL) para formar LDL, rica en colesterol y con apoB como única apolipoproteína. El colesterol de las LDL constituye entre el 60 y el 70% del colesterol plasmático en la mayoría de los individuos con un metabolismo lipídico normal. receptor LDL (hepático y periférico) es saturable -La lipoproteína (a) es una lipoproteína similar a la LDL en cuanto a su composición lipídico-proteica, pero contiene una proteína adicional denominada apolipoproteína (a) o apo(a). La apo(a) es sintetizada en el hígado y adherida a la apoB100 mediante un enlace disulfuro. No está aclarado el mecanismo por el cual la lipoproteína(a) es retirada de la circulación, pero sí conocemos que puede atravesar la barrera endotelial y contribuir a la arteriosclerosis
• #9: El colesterol depositado en las células o en la pared arterial no puede ser destruido, porque no tenemos ninguna enzima capaz de su catabolismo o destrucción HDL: su función en el transporte del colesterol es la extracción y vehiculización del colesterol tisular hasta el hígado, apoAI y fosfolípidos, y captan en los tejidos periféricos, a través de la membrana celular, colesterol no esterificado y fosfolípidos. Estas HDL enriquecidas en colesterol y apolipoproteínas son captadas por los hepatocitos por una vía indirecta y una directa a través del receptor de membrana SR-BI, el colesterol hepático que ha llegado por la captación de las HDL será reutilizado para la síntesis de nuevas VLDL y el resto será excretado desde los hepatocitos por vía biliar como ácidos biliares o colesterol a través de los cotransportadores ABCG5/G819, como se resume en la
• #12: SECUNDARIAS más frecuentes Clasificacion de Fredrickson : Tipo II (hiperbetalipoproteinemia) : tipo IIa, con concentraciones elevadas LDL, pero con cifras normales de VLDL y una tipo IIb con concentraciones elevadas de LDL y de VLDL. El tipo III : incremento de ILDL tipo IV tiene alteración de la concentración de VLDL la tipo V alteración de la concentración de VLDL y quilomicro- nes Primarias : alteraciones genéticas Predominio de aumento de colesterol:
• #16: 1.3. Mixtas (aumento del colesterol y TG) –Hiperlipidemia mixta (aumento de LDL y de VLDL). ∘Hiperlipidemia familiar combinada (IIb). : se define como elevaciones en el colesterol o los triglicéridos en ≥2 parientes de primer grado (que a menudo ocurren de forma secuencial en lugar de simultánea), junto con un fuerte historial familiar de ASCVD prematura, y tiene una prevalencia estimada en la población de 1 a 3 % ∘Hiperlipidemia mixta esporádica. –TipoIII o disbetalipoproteinemia familiar (aumento de IDL)30,31. Autosómica recesiva en el 90% de los casos, homocigotos E2/E2 que necesitan un actor exógeno como diabetes, obesidad, hipotiroidismo, algunos fármacos, alcohol, otros, para expresarse clínicamente. Autosómica dominante (10%), otras mutaciones de la apoE y apoE nula. exceso de lipoproteínas remanentes de triglicéridos enriquecidas con colesterol. También se asocia con ASCVD prematura, pero con poca frecuencia con antecedentes familiares importantes debido a una herencia generalmente recesiva. –Déficit de lipasa ácida lisosomal (DLAL). Gen LIPA
• #18: Causada por importantes mutaciones genéticas que afectan la función del receptor de LDL Transmitida por uno de los padres (hipercolesterolemia familiar heterocigota; HeFH) y la forma más grave por ambos padres (hipercolesterolemia familiar homocigota; HoFH). HeFH se asocia con niveles de LDL-C >190 mg/dL (>160 mg/dL en niños) y HoFH con LDL-C >500 mg/dL en ausencia de causas secundarias La HeFH afecta aproximadamente a 1 de cada 250 a 500 personas, mientras que la HoFH ocurre a una tasa de 1 a 4 por 1 millón, aunque se han informado tasas de hasta 1/160 000 en algunas poblaciones genéticamente aisladas
• #19: Se supone que la pancreatitis en pacientes con HTG es una consecuencia de la liberación patológica de la lipasa pancreática normalmente exocrina en los capilares locales, lo que da como resultado una lipólisis parcial de las lipoproteínas y la generación de ácidos grasos libres (159 , 166 ) . Estos ácidos grasos libres pueden activar prematuramente el tripsinógeno y conducir a la autodigestión del páncreas ( 159 , 166 ). El riesgo de pancreatitis se reduce notablemente después de que se alcanzan niveles más bajos de TG.
• #23: En México en el 2018 contribuyeron a 143 916 muertes, presentando una alta incidencia entre la población que fallece a partir de los 35 años. (INEGI, 2019).
• #25: La GPC AHA/ACC 2018 recomienda su medición cuando hay una trigliceridemia mayor a 200 mg/dl. Un nivel mayor a 130 mg/dl corresponde a un nivel de c-LDL mayor a 160 mg/dl, antecedentes familiares de ECVA pre- matura y cuando se presenta sin riesgos identificados11. Un resultado de Lp(a) mayor a 50 mg/dl puede consi- derarse como un factor de riesgo.
• #26: Perfil de lípidos completa en todos los pacientes a partir de los 20 años de edad. Friedewald : para estimar el C-LDL restando la suma del C-HDL y el colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) (estimado por TG/5) del colesterol total, y usó datos en ayunas. Martin-Hopkins está ganando un uso más amplio para el cálculo de LDL-C y utiliza un factor de corrección ajustable basado en los niveles de TG y no HDL-C. ueva ecuación desarrollada por los NIH propone la estimación de LDL-C que se puede utilizar en pacientes con TG hasta 800 mg/dL ECG CAC: riesgo intermedio USG carotideo
• #27: Nueva ecuación desarrollada por los NIH propone la estimación de LDL-C que se puede utilizar en pacientes con TG hasta 800 mg/dL
• #28: CAC: En la actualidad, sugerimos medir CAC como la herramienta preferida para la evaluación de la aterosclerosis subclínica. Se están desarrollando otras técnicas para evaluar la carga aterosclerótica. • CAC = 0 marca un riesgo muy bajo de ASCVD. En pacientes con CAC inicial = 0, la evidencia sugiere que es razonable repetir una exploración de CAC después de 5 a 7 años en pacientes de bajo riesgo, 3 a 5 años en pacientes de riesgo intermedio a intermedio y en 3 años para pacientes de riesgo alto. pacientes de riesgo o con diabetes.
• #32: Factores de riesgo NO modficables: edad, el sexo, la etnia o la carga genética; Factores de riesgo modifcables : niveles anormales de lípidos en suero, la HAS, la exposición al humo del cigarro, el estilo de vida sedentario, la obesidad o el estrés riesgo bajo a la población con una probabilidad de ECVA menor al 5%, riesgo limítrofe entre el 5 y el 7.5%, riesgo intermedio entre el 7.5 y el 20% y alto riesgo mayor al 20%.
• #33: La reducción del colesterol se asocia con una reducción del riesgo de ASCVD, con una reducción del riesgo relativo del 20 % por cada 1 mmol/L de reducción del LDL-C  C-LDL > percentil 95 (es decir, > 5,0 mmol/L [194 mg/dL]) es generalmente el punto en el que se puede considerar un trastorno genético primario, y también el punto en el que se recomendaría el tratamiento independientemente de la edad u otros factores. factores de riesgo La HTG grave a menudo se define como TG >10 mmol/L (>885 mg/dL) El riesgo de ASCVD está inversamente correlacionado con los niveles circulantes de HDL-C; un nivel <0,9 mmol/L (<35 mg/dL) se identifica como un factor de riesgo independiente de ASCVD 
• #37: c-no-LDL < 85 mg/dl (muy alto riesgo), < 100 mg/dl (alto riesgo) y < 130 mg/dl (riesgo moderado), y para ApoB < 65 mg/dl, < 80 mg/dl y < 100 mg/dl para pa- cientes con muy alto, alto y moderado RCV10.
• #39: Un mecanismo podría ser que la carne y los productos lácteos provoquen niveles más altos de N-óxido de trimetilamina, que se ha asociado con el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis, principalmente al alterar el microbioma intestinal Dieta mediterráneos , DASH ricas en frutas y verduras, cereales integrales, legumbres y alto contenido de fibra soluble, y evitar los alimentos procesados, con reducción de las calorías totales. La fibra soluble reduce el LDL-C con reducciones del 8 al 24 %. ingesta total de grasas del 25 al 35% se sugieren 20 kcal/kg de peso ideal en personas sedentarias, 25-30 kcal/kg de peso ideal en personas que realizan actividad física moderada y más de 30 kcal/kg de peso ideal en personas que realizan ejercicio intenso.
• #41: mantener a todos los pacientes con un IMC por debajo de 25 kg/m2 disminución de 8.0 mg/dl en el c-LDL por cada 10 kg de disminución ponderal en personas obesas. incremento de 0.4 mg/dl en el c-HDL por cada kg de peso disminuido. considerar la cirugía bariátrica en pacientes con un IMC igual o mayor a 40 kg/m2 o mayor de 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas a su obesidad y que no han logrado alcanzar las metas propuestas con otras alternativas7
• #42: Tabaquismo: en mujeres, y se hace significativa hasta los 10 años después . riesgo de trombosis y causa tam- bién incremento en la concentración de los TG y disminución del c-HDL Sueño: 6 a 8 horas de sueño por noche con una reducción de los factores de riesgo cardiometabólicos. La depresión es un factor de riesgo independiente, así como más prevalente, en pacientes con ASCVD. Alcohol : aumenta TGL, ocurrir aumentos en el HDL-C Tabaquismo: triplica el riesgo de muerte por aterosclerosis. Un año de abstinencia disminuirá significativamente el riesgo de ataques cardíacos y 5 años disminuirá el riesgo de accidente cerebrovascular a un nivel comparable al de los no fumadores
• #43: La intolerancia a las estatinas o la incapacidad para alcanzar la meta de C-LDL puede limitar el uso intensivo de estatinas. En el ensayo IMPROVE-IT, que involucró a 18 144 pacientes con SCA, un LDL-C de 53 mg/dL alcanzado con la combinación de ezetimiba más una estatina en dosis moderada redujo significativamente el riesgo de MACE (un compuesto de muerte cardiovascular). IM no fatal, angina inestable que requiere rehospitalización, revascularización coronaria o accidente cerebrovascular no fatal). Los ensayos FOURIER y Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome during Treatment With Alirocumab Study (ODYSSEY Outcomes) también demostraron que reducir el LDL-C a niveles bajos con la terapia combinada mejora los resultados en comparación con la estatina de alta intensidad sola FOURIER, evolocumab añadido al tratamiento con estatinas de alta intensidad redujo el C-LDL a 30 mg/dl (59 % de diferencia con el grupo de estatinas solas), lo que después de 2,2 años se asoció con una disminución del 15 % en un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por angina inestable o revascularización coronaria (25). ODYSSEY Outcomes, los niveles de LDL-C fueron un 55 % más bajos con alirocumab más una estatina de alta intensidad que con una estatina sola (66 mg/dL versus 103 mg/dL), y esta reducción se asoció con una disminución estadísticamente significativa del 15% Estatina primera linea ( moderada-alta) inhibidores de la HMG-CoA reductasa Disminuyen el LDL-C plasmático de forma dependiente de la dosis entre un 20 y un 55 %, los triglicéridos hasta un 35 % y aumentan el HDL-C entre un 2 y un 10 % En el ensayo IMPROVE-IT, : terapia combinada ha demostrado que la reducción de LDL-C por cualquier medio conduce a reducciones de eventos de ASCVD. El manejo del estilo de vida es la base de todos los regímenes de reducción de lípidos, y la terapia con estatinas debe iniciarse en pacientes de bajo riesgo que no pueden mantener el C-LDL <130 mg/dl con la terapia del estilo de vida y administrarse a todos los pacientes con riesgo moderado a extremo, independientemente de su nivel inicial de LDL-C.
• #45: Sintomas musculares es lo más común : dolor, debilidad, calambres, rigidez (5-20%) CK ≥ 4 veces el límite superior de la normalidad. Rabdomiólisis : dolor muscular, necrosis muscular y mioglobinuria , CK >10 veces el límite superior de lo normal, es rara (~1 por 10 000 años-paciente) Factores de riesgo: sexo femenino, tamaño corporal pequeño, edad >65 años, fragilidad, ascendencia del este asiático, antecedentes personales o familiares de miopatía, hipotiroidismo mal controlado, vitamina D por debajo de lo normal y el uso de medicamentos que elevan los niveles circulantes de estatinas y/o sus metabolitos activos (p. ej., eritromicina, fluconazol). Hiperglucemia : (aumento promedio de A1C de ~0.1%), ncidencia de diabetes asociada con las estatinas es ~10 % contraindicadas en la enfermedad hepática activa : elevación de la alanina aminotransferasa que se presenta en el 0.5 a 2.0%
• #47: La ezetimiba es un inhibidor de la absorción de co- lesterol en el borde en cepillo de las vellosidades in- testinales al interactuar con la proteína Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1), al igual que en el hígado; que junto con las proteínas NPC1L1, ABCG5 y ABCG8 participan en su absorción intestinal. Al inhibir su absorción, eze- timiba disminuye la cantidad de colesterol que llega al hígado, lo que da como resultado un aumento en la expresión del receptor de LDL en el hígado, lo que disminuye la concentración de c-LDL en sangre.
• #48: Recomendamos la utilización de inhibidores de la PCSK9 en pacientes con hipercoles- terolemia en prevención secundaria que no alcanza las metas de tratamiento con el uso de estatinas a dosis máxima en combinación con ezetimiba.
• #49: Se recomienda el empleo de se- cuestrantes de ácidos biliares en combinación con es- tatinas (dosis máxima tolerada) en pacientes con hipercolesterolemia primaria grave que no han logrado metas con terapia máxima de estatinas, ezetimiba e inhibidores de la PCSK9 -Mecanismos: son compuestos poliméricos que funcionan como resinas intercambia- doras de iones, como el clorido, donde al unirse a los ácidos biliares no permiten su absorción desde el íleo terminal hacia la circulación enterohepática. Posterior- mente, el hígado produce más ácidos biliares para compensar, para lo que aumenta la demanda y el uso del colesterol, dando como resultado una disminución de la concentración sérica del mismo. La colestiramina y el colestipol fueron los primeros fármacos con este mecanismo de acción y el colesevelam es una alterna- tiva más reciente.
• #51: a lomitapida es un fármaco que inhibe la proteína de transferencia microsomal de TG. Esta proteína es requerida en la síntesis y la secreción de VLDL en el hígado.
• #52: Seguimiento 3 meses - Si los pacientes no están en la meta, aborde primero la adherencia a la terapia. Cuando es necesaria la intensificación, el orden de los agentes enumerados indica la preferencia de AACE para su consideración. Por ejemplo, el tratamiento para pacientes con riesgo extremo debe comenzar con una terapia de estilo de vida más una estatina de alta intensidad (atorvastatina de 40 a 80 mg o rosuvastatina de 20 a 40 mg, o la dosis de estatina más alta tolerada) para lograr una meta de C-LDL de <55 mg/dL. Si el C-LDL permanece por encima del objetivo después de 3 meses, se debe agregar un inhibidor de PCSK9, ezetimiba, colesevelam o BA, según la reducción requerida del C-LDL, y se debe agregar un tercer agente si la combinación no logra el objetivo.
• #53: (FDA) no aprobó ningún medicamento que reduzca los triglicéridos para reducir la ASCVD hasta 2019, cuando se indicó que el icosapento etílico (IPE), una formulación altamente purificada y no oxidada de ácido eicosapentaenoico (EPA), prevenir la morbilidad y la mortalidad por ASCVD en pacientes con triglicéridos ≥150 mg/dl y ASCVD establecida o diabetes con ≥2 factores de riesgo de ASCVD en tratamiento con estatinas máximamente toleradas (95).
• #54: Los fibratos se unen y activan el receptor alfa activado por el proliferador de peroxisoma hepático, que forma complejos con el receptor retinoide X para regular la expresión génica implicada en la activación de la beta-oxidación de ácidos grasos, reduciendo así la disponibilidad de ácidos grasos libres para triglicéridos. pueden otorgar beneficios cardiovasculares en pacientes con triglicéridos ≥200 mg/dL y HDL-C ≤40 mg/dL
• #55: a AACE recomienda agregar IPE para prevenir ASCVD si los triglicéridos están entre 135 y 499 mg/dl con la terapia con estatinas máximamente tolerada en pacientes con ASCVD o diabetes más ≥ 2 factores de riesgo cardiovascular
• #56: - Mecanismo: reduce los triglicéridos al reducir la lipólisis y, por lo tanto, disminuir el suministro de ácidos grasos libres, lo que deprime la síntesis de triglicéridos en el hígado, puede reducir la síntesis hepática de apo CIII, eliminando así un potente inhibidor de la actividad de la lipoproteína lipasa.
• #58: Un nivel de Lp(a) >50 mg/dl se asocia con un mayor riesgo de eventos recurrentes en pacientes en tratamiento con estatinas
• #59: Pavía-López, Guía de práctica clínica mexicana para el diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias y enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Archivos de Cardiologia de Mexico, 1–62. /2022