Exámen Físico

EXAMEN FISICO CURSO DE FISIOPATOLOGIA 2010 - I Prof Médico Endocrinólogo Richard López Vásquez

HISTORIA Hipócrates (500 años AC) -> Examen físico se basaba sólo por inspección y palpación. Auen Brugger (1761) -> Examen físico sólo por percusión. Corvisart (1808) -> Examen físico sólo por percusión. Laennec (1816) -> Auscultación mediante Pectiroloquio (auscultación de pecho a distancia, cuaderno enrollado).

EXAMEN FÍSICO: DEFINICIÓN Acto que realiza el médico valiéndose sólo de sus sentidos e instrumentos sencillos (estetoscopio, martillo de reflejos, termómetro, tensiómetro), con el fin de reconocer la normalidad o las alteraciones físicas (signos) producidos por la enfermedad.

EXAMEN FÍSICO El Examen físico completo, desde el punto de vista didáctico y de registro escrito, consta de tres partes: 1. Examen físico general. 2. Examen físico regional. 3. Examen físico por sistemas. A su vez, el Examen físico general se subdividen en la exploración de: – Marcha, biotipo, actitud y facies. – Talla, peso y temperatura/ PA; FC; FR. – Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas). – Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo.

MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO GENERAL 1. Biotipo. Normolíneo, brevilíneo, longilíneo. 2. Facies. Inexpresiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, adolorida, etcétera. 3. Actitud o postura: a) De pie y sentada. Erecta, correcta. b) Acostada o en el lecho: Decúbito activo, no obligado (supino, prono, laterales). 4. Deambulación o marcha (fluidez y coordinación de los movimientos). Marcha fluida y coordinada. 5. Peso. 6. Talla. 7. Temperatura; PA; FC;FR.

MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO GENERAL 8. Piel. Color y pigmentación, humedad y turgencia, temperatura, elasticidad y grosor, movilidad, higiene y lesiones.(Si lesiones describir cantidad, localización, color, tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad). 9. Mucosas. Color y humedad (normocoloreadas y normohídricas). Pigmentación y lesiones. 10. Pelo. Color y pigmentación, distribución, cantidad, textura y grosor, implantación e higiene. 11. Uñas. Forma y configuración, color, tiempo de llenado capilar. Lesiones. 12. Tejido celular subcutáneo (TCS). No infiltrado (prominencias óseas visibles, no huella o godet a la presión). 13. Panículo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido.

MARCHA, BIOTIPO, ACTITUD Y FACIES Durante la inspección, desde el primer momento del encuentro con la persona y el establecimiento de la comunicación, deben observarse estos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a conclusiones.

MARCHA (01) Inspección general: observamos si el individuo deambula libremente, o si está limitado en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en cama. Observe los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, para evaluar los movimientos groseros de la marcha y la postura. Evaluar si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico.

MARCHA (02) Precisar si existen movimientos anormales que puedan indicar disfunción (tics, temblores, espasticidad, etc.). Para un examen más específico pida a la persona que camine para detallar la función motora de movimientos groseros (marcha, postura, estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones.

MARCHA (03) Marcha normal : es suave, usualmente acompañada de balanceo simétrico de los brazos. El talón debe tocar suavemente el suelo con la rodilla extendida. El paso debe entonces transferirse armónicamente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodilla ligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo. Los movimientos al caminar deben ser coordinados.

BIOTIPO O HÁBITO EXTERNO Mediante inspección general observamos la conformación corporal del sujeto ( constitución individual). Pueden separarse en tres grupos : 1 . Brevilíneos, megalosplácnicos (del griego megas: grande; esplangkhnon: víscera), pícnicos (del griego pyknus: espeso, condensado) o hiperesténicos (del griego hyper: exceso; sthenos: fuerza) : Presentan, por lo general, poca estatura, gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax ancho, ángulo costal epigástrico muy abierto, obtuso, musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente pequeñas.

BIOTIPO O HÁBITO EXTERNO Mediante inspección general observamos la conformación corporal del sujeto ( constitución individual). Pueden separarse en tres grupos: 2. Longilíneos, microsplácnicos o asténicos (del griego a: privativo; sthenos: fuerza): más altos, delgados, de cuello y tórax alargados, ángulo costal epigástrico cerrado y agudo, musculatura pobre y extremidades largas.

BIOTIPO O HÁBITO EXTERNO Mediante inspección general observamos la conformación corporal del sujeto ( constitución individual). Pueden separarse en tres grupos: 3.Normolíneos, normosplácnicos o esténicos , constituyen el grupo intermedio con una conformación corporal armónica .

TIPO COSNTITUCIONAL KRETSCHMER Leptosómico: Ulcera gástrica, Hipertiroidismo, TBC, Esquizofrenia. Atlético: Reumatismo, Enfermedad coronaria, Epilepsia, Psicosis M-D. Pícnico: Enf cardiovascular, Diabetes, Gota, Enf respiratorias Displásico: Epilepsia, Esquizofrenia, Acromegalia, Enanismo.

LEPTOSOMICO Caracterizado por: Caja torácica plana y alargada; pelvis ancha; relieve superficial delgado y tendinoso, con poco tejido adiposo; extremidades largas y delgadas, con manos y pies largos y estrechos; cabeza pequeña y cuello largo y delgado; cara estrecha y ovalada; nariz estrecha y afilada; cabello recio.

ATLETICO Caracterizado por : Hombros fuertes y anchos; tronco trapezoidal con pelvis estrecha; relieve muscular sobre una recia armazón ósea; brazos y piernas fuertes, manos y pies grandes cara tosca con salientes pronunciados y de forma oval alargada; cabello fuerte.

PICNICO Caracterizado por: Caja torácica abombada y corta; relieve de formas redondas suaves, con mucho tejido adiposo; extremidades cortas, manos y pies anchos y cortos; huesos finos; cabeza redondeada y relativamente grande, cuello corto y macizo; cara ancha; cabello flojo y tendencia a la calvicie.

DISPLASICO Después de haber clasificado estos tres grupos , Kretschmer se encontró con que había sujetos que no era posible incluirlos dentro de ninguna de estas clasificaciones. Para poderlos clasificar formó un nuevo grupo al que denominó DISPLASICOS. Incluye los casos de anomalías constitucionales como: enanismo y gigantismo; los casos extremos de los otros tipos y los tipos mixtos imposibles de clasificar. Los llama así porque la displasia es una desviación o detención del PROCESO de "plastificación“ (adquisición y moldeamiento de la forma FISICA normal).

ACTITUD La postura, actitud o estancia se refiere a la posición que asume el individuo cuando está de pie o sentado y también, acostado. La actitud adoptada cuando la persona está acostada (llamada “actitud en el lecho”) es variable dentro de la normalidad y su importancia radica en las actitudes patológicas que puede asumir un paciente en cama.

ACTITUD DE PIE Buena postura o actitud de pie normal: se caracteriza por una alineación adecuada de las partes del cuerpo. Para ello pida a la persona que se pare frente a usted y a una distancia de unos 2 m evalúe la alineación y simetría de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que deben estar al mismo nivel, respectivamente. Después pídale que se pare de perfil. La alineación es normal si en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del tobillo.

ALINEACIÓN NORMAL EN LA ACTITUD DE PIE: FRENTE (a) Y PERFIL (b)

ACTITUD DE PIE En esta misma posición también se puede evaluar el tipo de postura, basada en la Clasificación de Tipos Posturales, de Lloyd T. Brown , obtenido por este en un estudio realizado en 700 estudiantes de la Universidad de Harvard, y que evalúa el aspecto de la cabeza, el tórax, el abdomen y las curvaturas de la espalda.

TIPOS POSTURALES: (a) excelente; (b) buena; (c)pobre y (d) mala

FASCIE (01) Aspecto y configuración de la cara, expresión facial o fisionómica de la persona. Evaluar la simetría facial , tanto estática como en movimiento, comparando el lado derecho con el izquierdo, evaluando las arrugas de la frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos nasogenianos y la comisura labial.

FASCIE (02) Una mirada amplia, abriendo totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansiedad; el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota disgusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza. Expresión facial: tensa o ansiosa, interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc., aunque es preferible su descripción objetiva, seguido del significado que a nuestro juicio denota.

FASCIE (03) Estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y tristeza se detectan no solo por la expresión facial, sino por la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el punto final de la inspiración.

FASCIE (04) El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y enérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las estira, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y habla con fuerza durante la espiración. La ansiedad se manifiesta por un paso rápido, pero inseguro; la postura es rígida al sentarse, se frota las manos o se seca el sudor; uñas comidas; mirada amplia, abriendo los ojos; y habla en el punto más alto de la inspiración.

LINEA DEL PELO EN LOS NIÑOS Y LOS ADULTOS

TALLA, PESO Y TEMPERATURA Peso (P) y la Talla (T): medidas antropométricas de exploración obligada en el examen físico de toda persona. Forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del individuo. El equipamiento necesario para realizar estas mediciones consta de: una cinta métrica y una balanza o pesa, de preferencia con escala de barra, y que puede tener incorporado o no un tallímetro .

Enfermedad del Siglo XXI ¿Qué es el sobrepeso? Exceso de peso para la talla. ¿Qué es la obesidad? Incremento marcado de la cantidad de grasa corporal .

OBESIDAD Resultado de un desequilibrio entre la ingesta calórica y gasto energético, el cual esta influenciado por factores ambientales y genéticos principalmente. Acumulación excesiva de tejido adiposo , suficiente para poner en peligro la salud, y se presenta cuando el suministro de energía rebasa el consumo de energía .

PORCENTAJES DE GRASA CORPORAL EN VARONES ADULTOS ES DEL 15 – 20% Y EN LAS MUJERES ADULTAS 25-30%. Puede ser determinado usando la Ecuación de DEURENBERG: 1.2(IMC) + 0.23(edad) – 10.9(sexo) – 5.4 Edad en años. Mujeres 1, Varones 0. Error estandar del 4%.

IMC: Indice de M asa Corporal IMC = Peso (kg) Estatura (m) 2 Clasificación de la OMS: IMC Bajo peso < 18.5 Rango Normal 18.5-24.9 Clase I: Sobrepeso ( preobeso ) 25.0-29.9 Clase II : Obesidad 30.0-34.9 Clase III: Obesidad 35.0-39.9 Clase IV: Obesidad Mórbida > 40.0

Literatura Quirúrgica GRADOS IMC GRADO 1: SOBREPESO 25-29.9 kg/m 2 GRADO 2: OBESIDAD 30-39.9 kg/m 2 GRADO 3: OBESIDAD SEVERA O MORBIDA >ó=40 kg/m 2

Depósito de Grasa Subcutánea y Visceral } PESO NORMAL SOBREPESO / OBESO GRASA DEPÓSITO DE GRASA SUBCUTANEA TEJIDO ADIPOSO VISCERAL GRASA ABDOMINAL

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(01) Se sospecha que una persona tiene o no aumento de la temp corporal palpando su piel con el dorso de la mano en distintas regiones: frente, cuello, tronco, extremidades. La temp corporal se determina leyendo la medida registrada en un termómetro , que puede ser el clásico termómetro clínico de cristal, que contiene mercurio (Hg) en su interior, un termómetro electrónico o utilizando un monitor asociado con un termostato de termodilución, tal como el que acompaña a un catéter implantado en la arteria pulmonar o a un catéter Foley.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(02) Termómetros clínicos de cristal son llamados de máxima, porque cuando el mercurio asciende hasta la máxima temperatura marcada, permanece allí hasta que sea bajado mecánicamente. Termómetros electrónicos son los más seguros y se prefieren a los de cristal, porque tienen menos posibilidad de contaminación cruzada, debido a la cubierta desechable que se utiliza en cada toma. Para una lectura confiable, estos instrumentos deben usarse y leerse correctamente

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(03) La escala de los termómetros es variable. La más aceptada y que se usa en nuestro país es la de Celsio o de grados centígrados (°C) , en que el termómetro se divide en grados y décimas de estos. Marcados de 34-42 °C (límites que las necesidades clínicas habituales requieren). En países sajones se usa la escala de grados Fahrenheit (°F) , que debe conocerse, pues en algunos casos de exploración de la temperatura en clínica (pba de Tomkins o curva térmica basal mensual en la mujer) es aconsejable dado que pequeñas variaciones son más evidentes en ella.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(04) Correspondencia entre ambas escalas: los 100 grados de la escala centígrada (100 °C) corresponden 180 grados de la de Fahrenheit (180 °F), ya que esta última se extiende de 0 °F a 212 °F, pero el 0° de la centígrada equivale a 32° de la de Fahrenheit . Conversión de grados Fahrenheit (°F) a Celsio o centígrados (°C) :

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(04) Para convertir grados centígrados (°C) a Fahrenheit (°F): La temp puede tomarse en diferentes lugares del cuerpo, tales como la boca, el recto, la axila, la región inguinal y la vagina.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(05) Las temp difieren según el sitio de la medición. Por ej, las temp rectales son habitualmente 0,4 °C (0,7 °F) más altas que las temp orales, mientras que las temp axilares son 0,6 °C (1 °F) más bajas que las temperaturas orales. La temperatura oral de una persona sana es de 37 °C. La temperatura inguinal o axilar de una persona sana es de 0,4-0,6 °C menor; es decir, alrededor de 36,5 °C.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(06) La temp rectal o vaginal de una persona sana es de 0,4-0,5 °C mayor que la oral (alrededor de 37,5 °C). La temp axilar no debe rebasar los 37 °C, siendo la oral hasta de 37,3 °C y la rectal de hasta 37,5 °C. En un cierto número de sujetos sanos la temperatura axilar excede de 37 °C. Esta “floridez térmica” ha sido señalada por Czpai (entre 22 000 sujetos examinados) en 45 % de los hombres y 54 % de las mujeres.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(07) Fisiológicamente la temp experimenta variaciones hasta de 0,8 °C durante las 24 h del día, con un máximo entre las 5 y las 8:00 p.m. y un mínimo , alrededor de las 4:00 a.m. Las personas que trabajan de noche tienen esta variación diaria invertida. La alimentación y el ejercicio muscular aumentan la temperatura, proporcionalmente a la intensidad del ejercicio realizado. La temp debe tomarse en ayunas, antes del almuerzo, por la tarde, antes de la comida, por la noche y por la madrugada.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(08) No debe tomarse la Temp en el período digestivo , pues ello producirá una elevación de la misma por la digestión, ni tampoco debe tomarse en la boca cuando se acaba de ingerir una bebida caliente o fría ; ni en la axila o superficie cutánea, cuando se han mantenido en ellas bolsas calientes o frías. La administración de O2 con máscara puede afectar la confiabilidad de la lectura bucal, porque el O2 inhalado tiene un alto contenido en agua que puede enfriar la mucosa oral. Cuando existe un proceso febril que así lo requiera, la temp debe tomarse cada 4 h.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL(09) Para una medición confiable, el termómetro debe insertarse adecuadamente y dejarlo en su sitio por el tiempo requerido. Numerosos estudios estiman que el tiempo óptimo de mantener los termómetros de cristal en su sitio es 8 min . Las lecturas del termómetro electrónico requieren mucho menos tiempo: 10 seg . Los termómetros de cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min .

PULSO ARTERIAL La palpación del pulso a nivel de la arteria radial es con frecuencia la primera investigación que el médico realiza al paciente. Trata de formar idea, con este simple procedimiento, el estado de la función cardiaca.

¿QUE REPRESENTA EL PULSO ARTERIAL ? Expulsión de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta: produce una onda de presión y expansión que se transmite a todas las arterias, siendo visible en algunas de ellas y palpable en aquellas accesibles a la exploración manual. La percepción de esta onda implica el reconocimiento del pulso arterial. Aporta información acerca del funcionamiento de la bomba izquierda y del estado de las arterias tanto en condiciones normales como patológicas.

¿COMO SE EXPLORA EL PULSO ARTERIAL ? EN RELACIÓN AL FUNCIONAMIENTO DE LA BOMBA IZQUIERDA: los atributos inherentes al pulso que aportan información acerca del estado cardiaco son: Frecuencia. Ritmo. Amplitud. Forma. Igualdad. Tensión.

¿COMO SE EXPLORA EL PULSO ARTERIAL ? COMO EXPRESIÓN DEL ESTADO ARTERIAL: exponente del estado anatomofuncional de las arterias. Búsqueda del pulso en todos los trayectos arteriales accesibles a la palpación (y comparándolas simétricamente): Cuello (pulso carotídeo y subclavio). Miembros sup (pulso axilar, humeral, radial y cubital). Miembros inf (pulso femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio). Las características intrínsecas de la pared arterial se reconocen deslizando los dedos sobre el vaso que se explora, tanto en sentido transversal como longitudinal.

“ TIPS” SOBRE EL PULSO ARTERIAL (01) La frec cardiaca normal, y por ende del pulso, oscila entre 60 y 90 latidos por minuto. Cuando las pausas que separan a los latidos no son iguales, el pulso es irregular o arrítmico. Cuando la arteria se palpa DURA, PENSAR en arterioesclerosis. Cuando lo que se palpa DURO es la onda del pulso, PENSAR en hipertensión arterial.

“ TIPS” SOBRE EL PULSO ARTERIAL (02) Mirar en el cuello el pulso venoso y PENSAR en la actividad auricular. Auscultar en la región precordial el primer ruido cardiaco y PENSAR en las causas que lo pueden modificar. Palpar el pulso radial y PENSAR en la actividad ventricular izquierda.

PRESIÓN ARTERIAL (01) Cuando se registra la PA de un paciente, está determinando una de las resultantes de la interrelación entre el estado anátomofuncional del corazón, la volemia y el sistema arterial. Por lo tanto el registro de la PA implica, en primer término, valorar el estado anátomofuncional de la Bomba Izquierda .

PRESIÓN ARTERIAL(02) En segundo término, sirve para obtener información acerca de la cuantía del volumen sanguíneo circulante por el lecho arterial (que en modo alguno representa la volemia total). Así también, se esta indagando la Resistencia Periférica Arteriolar .

PRESIÓN ARTERIAL(03) ESTE TRIPLE ENFOQUE ( BOMBA IZQ, VOL DE SANGRE ARTERIAL Y ESTADO ARTERIOLAR ) SIEMPRE DEBE SER TENIDO EN CUENTA CUANDO SE COMIENZA A RAZONAR ACERCA DE LA INFORMACIÓN OBTENIDA AL REGISTRAR LA PA DE UN PACIENTE.

PRESIÓN ARTERIAL(04) PA = VOLUMEN MINUTO x RESISTENCIA VOLUMEN MINUTO = VOL SISTÓLICO X FREC El Volumen Sistólico está en directa relación con el estado del miocardio y con la volemia. La Resistencia Periférica esta condicionada fundamentalmente por el tono y estado arteriolar. El Tono Arteriolar tiene regulación neurógena preponderantemente simpático-adrenérgica, y química.

RESPIRACIONES: TIPOS (01) Existen dos principales: Costal Superior Abdominocostal inferior ó Costoabdominal.

RESPIRACIONES: TIPOS(02) Costal Superior: acción preponderante de los músc torácicos. El mov del tórax predomina sobre el del abdomen y la expansión inspiratoria se efectúa sobre todo en la parte sup del tórax, produciéndose la expansión máxima a nivel de la 3ra y 4ta costilla. La expansión es mucho menor en la parte inferior del tórax y en el abdomen. Costoabdominal: acción preponderante del diafragma, la expansión inspiratoria máxima se produce en la parte baja del tórax y sobre todo en el abdomen superior.

RESPIRACIONES: TIPOS (03) En el niño y en el hombre adulto prevalece el tipo costoabdominal y en la mujer el tipo costal superior. En posición de pie los movimientos respiratorios tienden hacia el tipo abdominal y en posición acostada hacia el tipo costal. En la respiración forzada, la inspiración es sobre todo costal superior y la espiración predominantemente abdominal.

RESPIRACIONES: FRECUENCIA La frec de los movimientos respiratorios es de 16 x min en el hombre adulto y de 20 en la mujer. En el recién nacido alrededor de 44 y a los 5 años de edad aproximadamente 36. La frec respiratoria es menor durante el sueño que en el estado de vigilia. Aumenta al pasar de la posición horizontal a la vertical, durante la digestión, los ejercicios físicos y las emociones.

RESPIRACIONES: DURACIÓN RELATIVA DE SUS FASES Los dos tiempos respiratorios tienen diferente duración, siendo la inspiración más corta que la espiración ; la relación es de 10/16.

ANTROPOMETRIA Y VALORACION DE LOS DATOS DE CRECIMIENTO. Longitud en niños < 2 años. Talla en niños > 2 años. Perímetros: Cefálico,Toráx. y Abdom. Segmentos: Superior e Inferior . Medición de la Brazada. Determinar Velocidad de Crecimiento.

RELACION LOS SEGMENTOS CORPORALES EN EL ADULTO A. SI/SS <1 B. B/T < 1 promedio : 0.96 SI: Segmento inferior (Pubis – Suelo) SS: Segmento superior (Vértex – Pubis) B: Brazada. T: Talla.

HABITO CORPORAL EUNOCOIDE A. Vello corporal en cantidad y distribución pre - púber B. Pobre desarrollo muscular. C. Ausencia del cierre del cartílago de crecimiento: La B excede >5cm a la T (B/T>1) ; y el SI excede >5cm al SS (SI/SS>1).

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO A. 0 – 6 meses : 16-17 cm B. 6 – 12 meses : 8 cm C. 2do año - inicio pubertad: 5 a 6 cm/año. D. PUBERTAD: 8 a 10 cm/año

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