Dengue ok

EL Dengue

 El Virus del dengue es una enfermedad viral con un espectro clínico
amplio, causada por un virus que es transmitido a los humanos por
la picadura de un mosquito infectado.

 El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica dinámica. Posee
un espectro clínico
amplio que incluye las expresiones
graves y no graves.

Aedes aegypti

Transmisiónde DENV: Agente etiológico y
vector.
 •Transmitido a los humanos a través de la picada de un mosquito Aedes infectado
 •Aedes aegypties el vector predominante
Vive en regiones tropicales y subtropicales.
Vive alrededor de los humanos, casa habitadas.
Prefiere poner sus huevos en envases artificiales con agua
Comportamiento diurno

 •Ae. Albopictus, Ae. Polynesiensis.

Aedes aegypti

Antes de picar Luego de picar

Ciclo de vida del Aedes aegypti

Situación del Dengue en San Miguel
Semana epidemiológica 33

Corredor endémico casos sospechosos de
dengue clásico, semana 33, año 2010

Resumen de la situación del dengue atendido en
El Salvador semana 1 - 33 del 2006 al 2010

Semana 1-33 2006 2007 2008 2009 2010

Casos 13,011 7,686 4,114 4,740 18,082
sospechosos

Hospitalizaciones 2,070 1,701 694 866 2,661

Casos 4,616 3,498 904 1,539 7,558
confirmados

Dengue clásico 4,469 3,439 880 1,504 7,423

Dengue 147 59 24 35 135
hemorrágico

Ingresos hospitalarios de casos sospechosos de
dengue, semana 33, año 2010
Hospitales Grupos de edad Total
< 1a 1-4 5-9 10-19 29-59 60 y +
Usulután 1 3 2 6
Jiquilisco 0
Santiago de 1 1 1 3
María
San Miguel 2 3 4 2 1 14
Nueva 1 1 1 3
Guadalupe
Ciudad 1 1
Barrios
Gotera 0
La Unión 1 2
Santa Rosa 1 5
de Lima
Total 3 4 9 10 5 3 34

Manejo de los casos sospechosos de
dengue, semana 1 a 33, año 2010

Casos
Casos No

Hospitalarios 1236

Ambulatorios 1191
Ambulatorio Hopitalario
49% 51% Total 2427

Muestras positivas de casos de dengue,
semana 1 a 33, año 2010.

MICROFACTORES DETERMINANTES

SOCIALES
• Abundancias y focos de
proliferación de mosquitos

• Alta densidad de hembras
•- Sexo adultas
• Densidad de la población
• Edad • Edad de las hembras
• Viviendas • Frecuencia de la alimentación
• Condiciones de salud inadecuadas, desechos.
especificas • Disponibilidad de huéspedes
• Abasto de
• Ocupación agua, discontinuo, agua
almacenada .

FACTORES DEL • Estado socioeconómico
HUESPED • Periodos inactivos en la casa
durante el dia . FACTORES DEL
VECTOR

Patogenia y Fisiopatología
 Virus del Dengue (DENV)

•Cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3, 4

 −Todos capaces de causar enfermedad
 −Infección con un serotipo confiere:
 −inmunidad de por vida al serotipo adquirido, e
 −inmunidad cruzada a corto plazo

 •Variaciones genéticas dentro de cada serotipo
 –Algunas variaciones genéticas son más virulentas

Fisiopatología

•El virus del dengue tiene un claro
tropismo por células del sistema
linforreticular.

•La glicoproteína E del virus (la cual hace
parte de la envoltura externa) tiene en su
estructura una secuencia de aminoácidos
arginina-glicina-aspartato en una
localización específica, que le permite
reconocer ciertas moléculas de heparan
sulfato ubicadas en la membrana celular
del monocito.

FACTORES DE RIESGO VIRAL
PARA LA PATOGENESIS
 Cepa del virus (genotipo)
 Potencial epidémico: nivel de viremia,

capacidad de infección

 Serotipo del virus
 Riesgo de DH es máximo para DEN -2 ,
seguido del DEN -3 , DEN -4 y DEN- 1

Fase febril

 Dura generalmente 7 días.
 Las complicaciones clínicas
 fiebre.
 deshidratación.

Fase crítica

 La defervescencia ocurre entre el 3° y 7° día de la
enfermedad.
 temperatura baja de 38° C a 37.5° C
 pacientes pueden mejorar o empeorar.
 dengue sin signos de alarma
 dengue con signos de alarma
 Choque por dengue

Fase de recuperación
 La reabsorción gradual de líquido del compartimiento
extravascular ocurre dentro de las 48-72 horas
siguientes.
 El estado general de los pacientes mejora.
 el estado hemodinámica se estabiliza.
 diuresis normal o aumentada.
 erupción clásica
 “islas blancas en mar rojo”
 El hematocrito se estabiliza, o puede ser más bajo
debido al efecto dilucional por el líquido reabsorbido.

Fase febril, Fase crítica y Fase de recuperación
de la enfermedad del dengue

Diagnóstico
 Historia clínica
 Fecha del inicio de la enfermedad o de la fiebre.
 • Cantidad de ingesta por vía oral.
 • Búsqueda de signos de alarma
 • Evacuaciones líquidas.
 • Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia,
 letárgia, lipotimias.
 • Mareos, convulsiones y vértigo.
 • Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción).

 Otros datos relevantes de la historia clínica:

 Exámen físico
 Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow
 Evaluar el estado de hidratación.
 Evaluar el estado hemodinámico
 Evaluar la presencia de efusiones pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul.
 Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia > de 2 cm.
 Buscar la presencia de exantema (rash), petequias o signo de Herman “mar rojo con islas
blancas”
 Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas.
 - Prueba del torniquete (repita si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en
los obesos, negros y durante el choque.

Evaluación del estado hemodinámico

Evaluación de efusión pleural

 Definido como la acumulación de fluido en la cavidad pleural

 •Efusión se debe a la fuga de plasma

 •Preguntar y anotar los síntomas:

 –Ritmo respiratorio

 –Auscultación (Rales)

 –Dificultad respiratoria (gruñidos)

 –Necesidad de oxígeno

Evaluar presencia de taquipnea, Respiración de Kussmaul

Evaluación de Ascitis

 Acumulación de líquido peritoneal

 •Ascitis como resultado de fuga de plasma en dengue

 •Síntomas:

 –Malestar abdominal

 –Anorexia/ Saciedad temprana

 –Nausea

 –Dolor en costado

 –Fallorespiratorio

Erupciones en Dengue

 Enrojecimiento del rostro (días 1-2)

 •Eritema generalizado (días 1-2)

 •Erupción maculopapular(días 3-6)

 •Petequia

Prueba de torniquete

 Se realiza inflando el mango de un
tensiometro de presión sanguínea
hasta un punto medio entre la
presión sistólica y diastólica
durante 5 minutos.
 La prueba se considera positiva
cuando se observan mas de 3
petequias por cm2 (más de 20 por
pulgada cuadrada)

Evaluación de fuga del plasma

 Fuga de plasma como resultado de aumento en permeabilidad vascular se
manifiesta:

 –Hemoconcentración (↑ Hct)

 –Efusión pleural o ascitesdetectados en una radiografía u otra imagen

 –Hipoproteinemiao hipoalbuminemia

Hemoconcentración

 El hematocrito (HCT) aumenta mientras el
plasma se fuga fuera del espacio vascular.

 •Valores de corte basados en la media de la
población:

Laboratorio

 • Hemograma completo en la primera visita:
hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucocitos.

 • Pruebas diagnósticas de dengue: virales NS1 O
PCR en los primeros 5º día, de anticuerpos IgM o
IgG a partir del 6º día.

 Las decisiones asociadas al manejo dependen de las
manifestaciones clínicas y de otras circunstancias particulares del
paciente. El paciente puede:

 –Ser enviado al hogar –Grupo A

 –Ser admitido al hospital –Grupo B

 –Requerir tratamiento de emergencia y referido urgente –Grupo C

Grupo A
TRATAMIENTO
 Reposo en cama.
 Uso de mosquitero.
 Adecuada ingesta de líquidos.
 Puede manejarse en casa.  Adultos: 6 vasos o mas al día.
 Niños: según holliday & segar + 5%
 Criterios de grupo.  Paracetamol.
 Paciente sin signos de alarma.  Adultos: 500mg /dosis c/6 h.
 Tolera adecuados volúmenes de liquido vía  Niños: 10 mg/Kg/dosis c/6h.
oral.  No aspirina, ni AINES, ni corticoides.
 Ha orinado normal en los ultimas 6 horas.  No antibióticos
 Contraindicada vía IM.
 Siempre debe ser acompañado de un adulto
entrenado del manejo del dengue.
 Paciente con htc. Estable debe continuar manejo
en hogar.

Pruebas de laboratorio.
Hemograma completo
(hematocrito, plaquetas, leucitos.)
igM a partir de 5º día. MONITOREO
 Control diario para evaluar progresion de
enfermedad.
 Disminución de leucocitos.
 Defervescencia.
 Signos de alarma.
 Dar por escrito los cuidados que el paciente debe
tener en el hogar.

Grupo B
 Referir para cuidados hospitalarios.
 Criterios de grupo. Pruebas de laboratorio.
Pacientes con uno o más de los siguientes Hemograma completo
hallazgos: (hematocrito, plaquetas, leucositos.)
igM a partir de 5º día.
Condiciones co-existentes:
Embarazo, Lactantes, diabetes mellitas , personas
mayores, etc.
Riesgo social: vive sola, dificil acceso al hospital, pobreza
extrema.

TRATAMIENTO
 Mantener vía oral con suero oral. MONITOREO
 Si no es tolerada, iniciar terapia IV con  Signos vitales: TA, FC, FR, calidad de pulso.
cristaloides.  Balance hídrico estricto.
 SSN 0.9% o LR. A dosis de  Diuresis
mantenimiento.  Signos de alarma.
 Uso de mosquitero.  Htc, leucocitos, plaquetas cada 24 h.
 Tratamiento sintomático como en grupo A
 Información como en grupo A

Grupo B
 Presencia de uno o más signos de alarma:
Pruebas de laboratorio.
 dolor abdominal intenso o sostenido
•Hemograma completo
 Vómitos persistentes. (hematocrito, plaquetas, leucocitos.)
 Acumulación de líquidos por clínica •IgM desde el 5to día
 Sangrado de mucosas
 Letargia o inquietud
 Astenia
 Aumento de hígado mayor de 2 cm
 Laboratorio: aumento de Htc y disminución concomitante de
plaquetas.

TRATAMIENTO
 El no disponer de htc. No debe retrasar el inicio de hidratación
 ABC y monitoreo de signos vitales
 Administrar SSN 0.9% o LR o hartman
 Iniciar a 10 ml/kg/en 1 h.
 Reevaluar, persiste signos de alarma y diuresis < de 1 ml/kg/h repetir carga 1 o 2 veces mas.
 Reevaluar, hay mejoría de signos de alarma y diuresis es > de 1 ml/kg/h
 Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h por 2 o 4 h.
 Reevaluar, Continua mejoría clínica y diuresis > 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 h.
 Reevaluar, Continua mejoría clínica y diuresis > 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 2-3 ml/kg/h por 2 a 4 h.
 Reevaluar estado clínico de paciente y repita el htc.
 Si el htc. Es igual o hay aumento mínimo continuar con 2-3 ml/kg/h otras 2-4 h.
 Si hay deterioro de los signos vitales o htc. Aumenta rápidamente. Manéjese como choque.
 Reevalué el estado clínico , repita htc, revise la velocidad de infusión de líquidos
 Reduzca la velocidad de líquidos gradualmente cuando el volumen de plasma disminuya o haya finalizado la fase
critica.
 Esto esta indicado por:
 Diuresis adecuada (2-4 ml/kg/h)
 Disminución de htc un valor por bajo de base de un paciente normal estable.

Grupo B

MONITOREO
 Signos vitales y perfusión periférica cada h. Por 1-4 h.
después de la fase critica.
 Diuresis cada h, por 4-6 h.
 Htc. Antes y después de reanimación, luego cada 24 h.
 Glicemia
 Rx. de tórax o ecografía abdominal
 Otras en función del daño de órgano.

Grupo C
Requiere tratamiento de urgencia
Pruebas de laboratorio
 Hemograma completo antes de hidratar al
Criterios de grupo paciente
Paciente con uno o más de los siguientes hallazgos:  Otras pruebas de acuerdo al órgano
 Importante fuga de plasma con choque afectado
 Acumulación de líquidos con distress  Ig M al 5° día
respiratorio
 Sangrado severo
 Daño importante de órgano

TRATAMIENTO
 El no disponer de un hematócrito no debe retrasar el inicio de la hidratación
 ABC y monitoreo de signos vitales
 Schok compesado: presencia de signos de hipoperfusión presión arterial sistólica normal.}
TRATAMIENTO DEL SCHOCK COMPENSADO
 Iniciar resucitación con solución cristaloide isotónico: SF(SSn) o hartmann IV 10 ml/kg en 30 minutos a 1 hora.
 Reevaluar condición de paciente.
 Si el paciente mejora: disminuir gradualmente a 5 a 7 ml/kg/h por 1-2 horas. Luego a 3- 5 ml/kg/h por 2-4 horas, luego
a 2-3 ml/kg/h y continuar reduciendo de acuerdo al estado hemodinámico del paciente.
 Los líquidos IV pueden ser requeridos por 24-48 horas. Inicie la vía oral.
 Si el paciente continúa hemodinamicamente inestable: tome un nuevo Hto después del primer bolo.
 Si el hto aumenta o permanece alto ( > 42 en los niños, > de 44 en las mujeres y > 50 en hombres)
 Repita un segundo bolo de cristaloide a 10-20 ml/kg/h, por 1 hora.
 Si mejora depués del segundo bolo, reduzca el goteo a 7-10 ml/kg9h por 1-2 horas y continúe reduciendo como se ha
señalado anteriormente.

Grupo C
TRATAMIENTO DE SHOCK HIPOTENSIVO
 Inicar resucitación cirstaloide a 20 ml9kg en 15 min.
 Si el paciente mejora: administre cristaloide a 10 ml/kg/h por 1-2 horas y reduzca gradualmente
como se indico antes-
 Si el paciente continúa ineestable revise el Htc tomado antes del primer bolo. Si el htc es bajo
(<30% en niños y mujeres adultas , < 40% en hombres adultos) esto sugiere sangrado y la
necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir lo antes posible.

 Si el paciente continua inestable y el Htc continúa alto comparado con el de base alto ( > 42 en
los niños, > de 44 en las mujeres y > 50% en hombres) administre un segundo bolo de cristaloide
a 10-20 ml/kg en 15 minutos. Si el Htc continúa alto como se ha señalado, repita un tercer bolo
de cristaloide 10-20 ml/kg en 15 minutos. Revisar el Htc tomado después del tercer bolo.
 Si el Htc continúa alto comparado con el de base cambie la solución intravenosa a coloide: Ej.
Dextrán 70 ó gelafundín: infundir en 30-60 min, Reevalúe después del bolo.
 Si mejoró, cambiar la solución a cristaloide 10 ml/kg en una hora t reduzca la velocidad del
goteo como se señaló anteriormente.

 Continíua inestable considere el uso de aminas.

 TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS
 Iniciar 5-10 ml/kg de globulos rojos empacados a 10-20 ml/kg de sangre fresca-

¿Quiénes están a riesgo de los
sangrados mayores?
 1. Pacientes con choque prolongado/refractario.
 2. Pacientes con hipotensión y choque y falla renal o del hígado
 y/o acidosis metabólica severa y persistente.
 3. Pacientes que reciben tratamiento con AINES.
 4. Pacientes con úlcera péptica preexistente.
 5. Pacientes en terapia anticoagulante.
 6. Pacientes con cualquier forma de trauma, incluyendo la
 inyección intramuscular.

 Diagnóstico de alta debe ser el
epidemíológico:

 Dengue sin signo de alarma o condición asociada
o riesgo social: Dengue clásico
 Dengue con signo de alarma o dengue grave:
Dengue hemorrágico.

Criterios de alta:
Todas las condiciones siguientes deben estar presentes.
• Ausencia de fiebre por 48 horas
• Mejoría del cuadro clínico (buen estado general , buen
apetito, estado hemodinámico estable, diuresis
adecuanda, ausencia de distress respiratorio).
• Aumento del recuento de plaquetas.
• Hematócrito estable sin líquidos intravenosos.

Prevención

 Barreras contra mosquitos
 Necesarias cuando el paciente tiene dengue,
hasta que baje la fiebre, para evitar que los
mosquitos le piquen y adquieran el virus.
 •Mantener al paciente en una sala para enfermos
con tela metálica, bajo un mosquitero o aplicar
repelente contra insectos.

 Educación para Prevención de Dengue
 Use repelente contra insectos
 –Puede usar repelentes que contengan DEET,
Picaridino aceite de eucalipto
 •Vista ropa adecuada
 –pantalones largos, camisas de manga larga, medias y
zapatos cerrados sobre todo a las horas cuando hay
mas mosquitos

 Instale o repare la tela metálica (screens) de
ventanas y puertas
 •Elimine los mosquitos que están dentro de la
casa con insecticida, cobra o raqueta
eléctrica
 •Elimine toda el agua destapada donde los
mosquitos puedan poner sus huevos

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