Embarazo ectópico
- 2. INTRODUCCIÓN Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina Representa del 0.5% al 1.5% de todos los embarazos en el 1erT Representa una de las causas de abdomen agudo en ginecología Causa de muerte materna en primer trimestre
- 3. LOCALIZACIÓN E.Tubárico Ampular Itsmico Fimbrico Intersticial E. Extratubárico Ovárico Cervical Abdominal
- 5. CLASIFICACIÓN 95 % de embarazos ectópicos Ampolla 70% Embarazo istimico 12% Embarazo fimbriales 11% Tubáricos intersticiales 2% Embarazo multiple 1 normal + 1 ectópico 1/30000, con la ayuda deTRA 9/1000. Mujeres D-negativas con embarazo ectópico que no están sensibilizadas IgG anti D 50 -300ug embarazos de 1erT
- 6. RIESGOS Anatomía anormal de laTF subyace a muchos casos Cirugías por embarazo tubarico previo (x5), restauración de fertilidad o esterilización confieren mayor riesgo ETS anterior u otra infección tubarica varía la anatomía de las trompas Salpingitis y posteriores adherencias peritubales (apendicitis, endometriosis) Salpingitis ístmica nodosa Anomalías congénitas de laTF , sobre todo las expuestas a dietilbestrol Infertilidad, uso deTRA Fumar Fallas en método anticonceeptivo
- 7. EVOLUCIÓNY RESULTADOS POTENCIALES TF carece de capa submucosa El ovulo fertilizado se abre paso a través del epitelio el cigoto llega a estar cerca o dentro de la musculatura invadida por el trofoblasto El embrión o feto en un EE a menudo está ausente o atrofiado Resultados ruptura tubarica, aborto tubárico o falla del embarazo con resolución. Rotura + embrión invasor expandido + hemorragia desgarran las vías de trompa de Falopio Los embarazos tubáricos generalmente estallan de manera espontanea, a veces después del coito o el examen bimanual El sangrado puede persistir mientras los restos permanezcan en el tubo. La sangre fluye lento desde la fimbria tubarica a la cavidad peritoneal y se acumula en el fondo de Saco de Douglas . EE agudo nivel serico elevado de B-hCG y crecimiento rápido dx oportuno mayor riesgo de ruptura tubárica EE crónico el trofoblasto anormal muere temprano BhCG bajos se rompen tarde o no se rompen masa pélvica compleja que provoca la cirugía de diagnostico
- 8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Algunas veces suelen ser sutiles o ausentes Triada clásica menstruación retrasada, dolor y sangrado o manchado vaginal Al romperse la trompa dolor amdominal bajo y pélvico (intenso, agudo, punzante), al examen pélvico bimanual causa un dolor delicado. El fornix vaginal posterior puede abultarse por la sangre en el fondo del saco de Douglas o se puede sentir una masa blanda al lado del útero. Hemorragia intraabdominal leve a moderado ningún cambio en SV, ligero aumento de PA y respuesta vasovagal con bradicardia e hipotensión. Si el sangrado continua disminuye PA, aumenta pulso Se puede excretar un quiste decidual (todo el endometrio desprendido)
- 9. DIAGNOSTICO MULTIMODAL Algoritmo, solo mujeres hemodinamicamente estables Aquellas con supuesta rutura terapia quirúrgica inmediata TVS: sonograafia transvaginal IUP: embarazo intrauterino D y C: dilatación y curetaje
- 11. BETA – GONADOTROPIN ACORIONICA HUMANA y PROGESTERONA SERICA la pruebas usan ensayos inmunoabsorbentes enzimáticos (ELISA), para la sub unidad beta Limites de detección más bajos son 20-25 mIU/mL orina <5mIU/Ml en suero Crecimiento lento PROGETERONA > 25ng/mL excluye el embarazo ectópico con una sensibilidad de 92% < 5ng/mL aborto diferido o embarazo ectópico Embarazos porTRA puede asociarse con niveles elevados
- 12. SONOGRAFÍA TRANSVAGINAL HALLAZGO ENDOMETRIAL Patrón trilaminar endometrial, líquido anecoico HALLAZGOS ANEXOS masa anexial separada del ovario, si se visualizan lasTF y los ovarios y se identifica saco vitelino, un embrión o un feto El anillo de fuego, flujo sanguíneo de la placenta en la periferia de la masa anexial. HEMOPERITONEO mediante ecografía o culdocentesis
- 13. MUESTREO ENDOMETRIAL Y LAPAROSCOPIA Varios cambios endometriales y todos carecen de trofoblasto coexistente. Ausencia de tejido trofoblastico sea confirmado con DyC antes de administrar tto con metrotexato LAPAROSCOPIA La visualización directa deTF y pelvis diagnostico confiable Permite una transición rápida a la terapia operativa
- 14. TTOMÉDICO: RÉGIMEN DEOPCIONES Metrotexato antagonista del ácido fólico, detiene la síntesis de novo de purina y pirimidina detección de DNA, RNA y proteínas efectivo contra tejido aceleradamente proliferante como el trofoblasto Daños a la meula osea, mucosa GI, y epitelio respiratorio Tóxico para los hepatocitos y se excreta por via renal
- 15. TTO MÉDICO: SELECCIÓN DE PACIENTES Mejor candidato asintomática, motivada y en conformidad. Bajo nivel inicial de BhCG en suero tto exitoso , con tasas de falla mínimas hasta de 1.5% si la concentración inicial de BhCG sérica es <1000mIU/mL Mayor tasa de éxito cuando la masa ectópica fue menor de 3.5cm
- 16. TTO MÉDICO: EFECTOS SECUNDARIOS Afectación hepática (12%) Estomatitis (6%) Gastroenteritis (1%) Destacar que 65-75% que reciben MTX inicialmente tendrán dolor creciente varios días después de la terapia. Los síntomas seden al suspender el tto
- 17. TTO MÉDICO: MONITOREO DE LA EFICACIA En dosis única monitorizaciones de BhCG en los días 4 y 7 después de la inyección si los niveles no disminuyen entonces se requiere una segunda dosis Con una multidosis, los niveles se miden a intervalos de 48hr hasta que caen más del 15% hasta 4 dosis Una vez alcanzados los niveles apropiados de caída , se mide semanalmente hasta que no se pueda detectar.
- 18. TTO QUIRÚRGICO Laparoscopia es el tt Qx preferido a menos que la mujer sea hemodinamicamente estable. Antes de la cirugía se discuten futuros deseos de fertilidad. SALPINGOSTOMÍA para eliminar un pequeño embarazo sin rotura, se realiza una insición lineal de 10 a 15 cm en el borde antimesenterico, los productos se eliminan cuidadosamente BhCG disminuye ´rápidamente luego mas gradual hata el dia 20. SALPINGECTOMÍA resección tubárica, para minimizar la recurrencia. LaTF se levanta y sujeta con pinzas de agarre no traumáticas TROFOBLASTO PERSISTENTE eliminación incompleta del trofoblasto, se puede identificar con niveles estables o aumento de la BhCG. necesaria una terapia quirúrgica o médica adicional. Sin evidencia ed rotura es con MTX
- 20. DIAGNOSTICO Dentro del segmento tubárico próximo, dentro de la pared muscular uterina. Los FR son similares a los discutidos salpingectomía ipsilateral previa Los embarazos intesrticiales no diagnosticados generalmente se rompen después de las 8 y 16 semanas de amenorrea >distensibilidad del miometrio. Debido proximidad de Art uterinas y ováricas hemorragias graves Ecografía transvaginal y análisis séricos de BhCG Se puede confundir con un embarazo uterino implantado de manera excéntrica , especialmente en un útero con anomalía de Muller. Diferencias saco gestacional separado del endometrio y >1cm alejado del borde más lateral de la cavidad uterina y un manto miometrial delgado <5mm alrededor del saco gestacional. Ecografía tridimensional 3D RM Laparoscopía
- 22. TRATAMIENTO TTO quirúrgico con resección cornual o cornuostomía laparotomía o laparoscopia con cualquiera de los abordajes se puede usar vasopresina intramiometrial intraoperatoria Se deben controlar niveles de BhCG posoperatorio trofoblasto remanente La resección cornual elimina el saco gestacional y el miometrio cornual circundante por medio de una escisión en cuña. Con el Dx precoz tto médico, pero debido a baja incidencia, falta de consenso sobre regímenes de MTX.
- 23. EMABARAZO CONCICATRIZ DECESAREA Implantación dentro del miometrio de una cicatriz por cesarea 1/2000 a aumentado con la cesarea Ecografía de rutina RM
- 24. TRATAMIENTO Histerectomía elección inicial aceptable en pacientes que desean la esterilización Preservación de fertilidad MTX sistémico o inyectado + cirugía conservadora Los procedimientos Qx incluyen legrado por succión guiado visualmente, extirpación ístmica por vía abdominal o vaginal se complementan con MTX La embolización de la arteria uterina para minimizar el riesgo de hemorragia, también se puede optar la colocación de un catéter de balón Foley.
- 25. EMBARAZO CERVICAL: DIAGNOSTICO Se observan glándulas cervicales histológicamente opuestas al sitio de unión placentaria y por toda o parte de la placenta que se encuentra debajo de la entrada de los vasos uterinos o por debajo del reflejo peritoneal en el útero anterior. El endocervix es erosionado por el trofoblasto y el embarazo se desarrolla en la pared fibrosa del cuello uterino previo. 90% menciona sangrado vaginal indoloro, 1/3 de estas menciona hemorragia masiva A medida que avanza el embarazo cuello uterino distendido y de paredes delgadas con OCE parcialmente dilatdo Especulo Palpación SonografiaTV RM y ecografía 3D
- 26. EMBARAZO CERVICAL: TRATAMIENTO Tto conservador minimizar la hemorragia, resolver el embarazo y preservar la fertilidad. El MTX como primera línea en mujeres estables. Otros estudios describen infusión de MTX combinada con la embolización de la arteria uterina, “quimioembolización” como respuesta al sangrado. Resolución y conservación uterina se logran para las gestaciones <12semansa en 91% de los casos En aquellos con edad gestacional >9semanas, BhCG >1000 mIU/mL, longitud de coronilla >10mm y actividad cardiaca fetal riesgo de falla sistémica, por ende muchos inducen muerte fetal Inyección intracardiaca o intratorácica de cloruro de potasio. Se puede optar por un legrado por succión o una histerectomía. Si se planifica legrado, la hemorragia intraoperatoria puede reducirse por inyección de vasopresina o con un cerclaje en OCI
- 27. EMBARAZO ABDOMINAL: DIAGNOSTICO Implantación en cavidad peritoneal La mayoría siguen a la rotura tubárica temprana o al aborto con reimplantación. Sintomas ausentes o imprecisos. Pruebas de laboratorio alfa-fetoproteina sérica elevada a la palpación, posiciones fetales anormales o se desplaza el cuello uterino. Oligohidramnios común pero inespecífico Ecografía RM
- 28. EMBARAZO ABDOMINAL: TRATAMIENTO El tto conservador conlleva un riesgo materno de hemorragia repentina y peligrosa. Si los estudios diagnostican malformaciones y deformaciones terminación del embarazo Los objetivos quirúrgicos entrega del feto y evaluación cuidadosa de la implantación placentaria. Procurar no extraer la placenta por riesgo se hemorragia torrencial solo retirarla si es obvio que se puede extraer con seguridad o hay hemorragia en su sitio de implantación. Cuando sea posible losVS que irrigan la placenta deben ligarse. Algunos optan por dejar la placenta pero a expensas de las secuelas infecta, forma abceso, adherencias, obstrucción intestinal o uretral. Si se deja la placenta se puede controlar la involución usando sonografia y niveles de BhCG en algunos casos la placenta se reabsorbe .
- 29. EMBARAZO OVARICO Ovulo fecundado en el ovario 4 criterios clínicos El tubo ipsilateral está intacto y es distinto del ovario El embarazo ocupa el ovario El embarazo está conectado por el ligamento utero-ovárico al útero El tejido ovárico se puede detectar histológicamente en el tejido placentario. FR similares a los mencionados, fracaso deTRA y DIU Sintomas ausentes o débiles debido que se puede acomodar más fácilmente que el tubarico Ecografía área anecoica interna, rodeada por amplio anillo ecogénico que a su vez está rodeado por corteza ovárica También se puede diagnosticar en cirugía Tto quirúrgico lesiones pequeñas (resección de cuña o cistectomía), lesiones más grandes requieren ooforectomía.