Evaluación preoperatoria 2016
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La evaluación preoperatoria es importante para identificar pacientes con riesgo de complicaciones quirúrgicas y optimizar su manejo. La evaluación debe incluir la historia clínica, examen físico y pruebas según el riesgo calculado. Los índices de riesgo cardiaco como Lee ayudan a predecir eventos como infarto del miocardio. Medicamentos como antihipertensivos y anticoagulantes deben ajustarse. La evaluación reduce las complicaciones en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía.
Evaluación preoperatoria 2016
- 1. EVALUACIÓN PREOPERATORIA CIRUGÍA NO CARDIACA Dr. Lillanis Montilla Medicina Interna - Nutrición Docencia Superior
- 2. DUDAS A RESOLVER 1. ¿Es necesario realizar evaluación preoperatoria? 2. ¿ Cuales pacientes se benefician? 3. ¿ Cuales pruebas diagnósticas son útiles? 4. ¿ Cuales medicamentos deben ser ajustados o retirarse antes de la cirugía? 5. ¿ Que medidas adicionales debemos considerar deben ser aplicadas?
- 3. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA El riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias depende: Características del paciente preop.( Morbildad) Urgencia del procedimiento Tipo de Cirugía Más de 200 millones de adulto van a cirugías no cardiacas cada año 10 millones presentan una complicación no cardiaca 30 días posterior a la cirugía El riesgo de complicaciones en un paciente sano es < 0.1% N Engl J Med 373;23 nejm.org December 3, 2015
- 4. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA A nivel mundial la cirugía no cardiaca se asocia a una tasa total de complicaciones de 7 a 11% 0.8 a 1.5% de mortalidad 42% se deben a complicaciones cardiacas Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43
- 5. 8 351 pacientes evaluados 190 centros en 23 ciudades 5% de los pacientes (415) presentaron IM a los 30 días posterior al evento quirúrgico 74.8% ocurrió 48 h post-sop 65.3% no experimentaron síntomas La mortalidad a 30 días fue de 11.6% vs 2.2%
- 6. Date of download: 4/26/2016 From: Characteristics and Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial Infarction in Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Cohort Study Ann Intern Med. 2011;154(8):523-528. doi:10.7326/0003-4819-154-8-201104190-00003 Timing of perioperative MI and elevated levels of an isolated cardiac biomarker or enzyme. An isolated elevation refers to a patient who had elevated levels of a cardiac biomarker or an enzyme but did not fulfill our definition of MI. MI = myocardial infarction. Figure Legend: Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.
- 8. ¿ CUALES PACIENTES SE BENEFICIAN DE EVALUARSE PREOPERATORIAMENTE? Todos los pacientes que serán sometidos a un evento quirúrgico se benefician: Pacientes de sin comorbilidades y cirugías de bajo riesgo pudieran solo necesitar evaluación pre anestésica Pacientes con comorbilidades y cirugías de moderado a alto riesgo requieren evaluación integral Es recomendable la utilización de índices de riesgo para predecir complicaciones cardiacas In The Clinics. Preoperative Evaluation.ACP 2009
- 9. • Cirugía plástica • Cataratas • Procedimientos menos invasivos (abordajes endovasculares) Bajo Riesgo <1% • Cirugía vascular periférica • Reparación abierta de aneurisma de aorta Alto Riesgo > 1%
- 13. CAPACIDAD FUNCIONAL Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
- 14. PREDICCIÓN DE RIESGO Goldman 1977 Detsky 1986 Lee 199 Gupta 2011 Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
- 15. MODELOS PREDICTORES DE RIESGO N Engl J Med 373;23 nejm.org December 3, 2015
- 16. Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (Lee) Diseñado para predecir el riesgo postoperatorio de: IAM, EAP, Fibrilación Ventricular, PC y BAV Clasifica los pacientes en bajo riesgo < 1punto y alto riesgo > 2 puntos En pacientes con > 2 puntos : Sensibilidad: 65% Especificidad: 76% LR+: 2.78 Ann Intern Med 2010 Jan 5;152(1):26
- 17. Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (Lee)
- 18. Evalúa el riesgo intraoperatorio y postoperatorio de IAM y Paro Cardiaco Base de Datos de National Surgical Quality Improvement Program de 2007 del American College of Surgeons Evaluó > de 200 mil pacientes en 250 hospitales A traves de análisis de regresión multilogística se determinaron los factores predictivos de complicaciones
- 19. CALCULADOR DE RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO ( NSQIP-MICA) RIESGO INTRAOPERATORIO Y POSTOPERATORIO DE IAM Y PARO CARDIACO DENTRO DE LOS 30 DÍAS LUEGO DE LA CIRUGÍA
- 21. LOS MODELOS DE RIESGO NO DEBEN DICTAR LAS DECISIONES SOBRE EL MANEJO DE UN PACIENTE, SINO QUE SE DEBE CONSIDERARLOS UN ELEMENTO MAS QUE TENER EN CUENTA EN EL COMPLEJO PROCESO DE EVALUACIÓN, CONJUNTAMENTE CON LA INFORMACIÓN MAS TRADICIONAL QUE SE ENCUENTRA A DISPOSICIÓN DEL MEDICO
- 22. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIOS EKG Rx de tórax BHC – QS-TP/TPT Troponinas-BNP PNOI Cardiacas PINV Cardiacas
- 23. EKG Indicado en Pacientes con Isquemia Cardiaca, Arritmias, Enfermedad Estructural , ECV. EAP (B) Pacientes con 1 o más factores de riesgo que serán sometidas a cirugía de riesgo intermedio a alto (IC) y bajo (IIbC) Pacientes > 65 años sin factores de riesgo y cirugía de riesgo intermedio (IIbC) No se recomienda en pacientes asintomáticos , sin factores de riesgo que van a cirugías de bajo riesgo (B) (IIIB)
- 24. RX DE TORAX Según el National Institute of Clinical Excellence (NICE-UK): Una Rx de tórax anormal fue reportada entre 0.3% a 65.7% de los pacientes Un cambio en el manejo clínico fue reportado entre 0% a 13.3% de los pacientes Complicación postoperatoria fue reportada de 0 a 8.8% de los pacientes
- 25. Rx de torax preoperatoria: Indicarla solo si el paciente tiene signos o sintomas que sugieran una nueva o inestable enfermedad cardiopulmonar.
- 26. Hemograma: de acuerdo a condición médica del paciente antecedentes y a las pérdidas sanguíneas en relación al tipo de cirugía Niveles de K: pacientes en uso de digoxina, diuréticos, IECA/ARA 2
- 27. Química Sanguínea: TP/TPT Creatinina/BUN Electrolitos Glucosa/HbA1C Perfil hepático Urinálisis (solo en procedimientos urológicos) SOLICITUD BASADA HISTORIA CLÍNICA, APP Y HALLAZGOS CLÍNICOS
- 28. No obtener estudios de laboratorios en pacientes sin enfermedades sistémicas (ASA I-II) que serán sometidos a cirugías cardiacas de bajo riesgo (BHC- PFR-TP/TPT) si las perdidas sanguíneas o el reemplazo de fluidos sea mínimo No realizar estudios cardiacos basales (ECO TT/TE, pruebas de estrés cardiaco) en pacientes asintomáticos estables conocidos por enfermedad cardiaca que serán sometidos a cirugías de bajo riesgo. Choosing Wisley 2013
- 29. BIOMARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO Troponinas • Se debe considerar la determinación de troponinas cardiacas en pacientes de alto riesgo antes de la cirugía y 48 a 72 horas después (IIB) • Solo en pacientes con datos clinicos de IAM (IA) BNP • Se puede considerar la determinación de NT – proBNP y BNP para obtener información pronostica independiente para la estimación de riesgo de eventos cardiacos perioperatorios y tardíos en pacientes de alto riesgo Biomarcadores • No se recomienda la determinación sistemática universal de biomarcadores cardiacos en pacientes de bajo riesgo.
- 31. MEDICAMENTOS
- 34. 1 Punto Edad 41-60 años Cirugía menor programada Antecedente de cirugía mayor (<1 mes) Várices Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal Obesidad (IMC >25) Infarto agudo al miocardio Insuficiencia cardiaca (<1 mes) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Edema actual de miembros pélvicos Pacientes encamados Mujeres 1 Punto Anticonceptivos orales o terapia de sustitución hormonal Embarazo o postparto Historia de abortos espontáneos recurrentes, parto prematuro con eclampsia, retraso de crecimiento intrauterino Escala de Caprini CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
- 35. 2 Puntos Edad 60-74 años Artroscopia Cáncer (actual o previo) Cirugía mayor (>45 minutos) Laparoscopia (>45 minutos) Paciente confinado a cama (>72 horas) Inmovilización con yeso (<1 mes) Catéter venoso central 3 Puntos Edad >75 años Antecedente de trombosis venosa Historia familiar de trombosis Factor V Leiden positivo Mutación 20210A de Protrombina Hiperhomocisteinemia Anticoagulante lúpico positivo Anticuerpos anticardiolipinas positivos Trombocitopenia inducida por Heparina Otras trombofilias Escala de Caprini CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
- 36. 5 Puntos Cirugía protésica programada de cadera/rodilla Fractura de cadera, pelvis o piernas (<1 mes) Enfermedad vascular cerebral (<1 mes) Politrauma (<1 mes) Riesgo bajo 0-1 puntos Riesgo moderado 2 puntos Riesgo alto 3-4 puntos Riesgo muy alto >5 puntos Escala de Caprini CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
- 37. CIRUGIA/PROCEDIMIENTO ANTIBIOTICO ALERGIA A PENICILINA GASTRODUODENAL 1. GASTROSTOMIA PERCUTANEA 2. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA 3. CPRE 4. COLORECTAL CEFAZOLINA 1.5G IV CEFAZOLINA 1.5G IV SOLO SI HAY OBSTRUCCIÒN: CIPROFLOXACINA 500 A 750MG V.O 2 HORAS ANTES 0-TAZOCIN 4.5G IV 1 HORA ANTES CEFAZOLINA 1-2 G IV + METRODINAZOL 500 MG O ERTAPENEM 1G IV CARDIACA/TORACICA CEFAZOLINA 1-2 G IV VAMCOMICINA 1G IV HISTERECTOMIA ABDOMINAL CEFAZOLINA 1-2 G IV GENTAMICINA 80MG +CLINDAMICINA 600MG HISTERECTOMIA VAGINAL CEFAZOLINA 1-2 G IV CLINDAMICINA 600MG UROLOGICA 1. CITOSCOPIA CON MANIPULACIÒN 2. BIOPSIA TRANSRECTAL DE PROSTATA 3. CITOSCOPIA EN PACIENTES CON ORINA ESTERIL CIPROFLOXACINA 500 VO CIPROFLOXACINA 500 VO 12 H Y REPETIR 12 H DESPUES NO ESTA INDICADA CABEZA Y CUELLO CEFAZOLINA 1-2 G IV CLINDAMICINA 600MG+ GENTAMICINA 1.5MG/KG NEUROCIRUGÍA 1. LIMPIA(CRANEOTOMIA) 2. LIMPIA CONTAMINADA(ACCESO NASOFARINGEO ) CEFAZOLINA 1-2 G IV CLINDAMICINA 900 MG IV VAMCOMICINA 1G IV ORTOPEDICA CEFAZOLINA 1-2 G IV CEFTRIAZONE 2G IV VAMCOMICINA 1G IV VASCULAR CEFAZOLINA 1-2 G IV VAMCOMICINA 1G IV COLOCACIÓN DE CATETER DE DIALISIS PEROTONEAL CEFAZOLINA 1-2 G IV VAMCOMICINA 1G IV CIRUGIA MAMARIA O HERNIA INGUINAL CEFAZOLINA 1-2 G IV CEFAZOLINA 1-2 G IV VANCOMICINA 1G IV The Sanford Guide 2015.Pag 192
- 39. Cortesía: Dr. Samuel González.
- 40. Cortesía: Dr. Samuel González.
- 41. Cortesía: Dr. Samuel Gonzalez.
- 42. Cortesía: Dr. Samuel González.
- 43. PUNTOS A RECORDAR 1. La evaluación preoperatoria es un elemento clave dentro del proceso de pre quirúrgico 2. Es necesaria la utilización de indicadores o índices de evaluación de riesgo cardiaco 3. En pacientes de alto riesgo optimizar las medidas terapéuticas pre y post op para disminuir la morbi-mortalidad 4. El trabajo en Equipo y Multidisciplinario permite concluir el proceso quirúrgico electivo con éxito.