Evidence-based cesarean technique
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Este documento resume las mejores técnicas quirúrgicas para una cesárea basadas en evidencia. La incisión debería realizarse según la técnica de Joel-Cohen, no practicando la disección de la plica vésico-uterina. La extensión de la incisión uterina debería ser digital y en sentido craniocaudal. La profilaxis antibiótica óptima consiste en cefalosporina más azitromicina antes de la incisión cutánea. La histerorrafia puede ser intra- o extra-ab
Evidence-based cesarean technique
- 1. EVIDENCE-BASED CESAREAN TECHNIQUE Colin A. Walsh St.George Hospital, Sydney, Australia Irene Zolfaroli
- 2. Revisión de evidencia de buena calidad publicada desde el 2005 al 2009 Revisiones Cochrane Metanálisis Ensayos clínicos randomizados
- 3. Índice: 1. Incisión 2. Disección de la plica vésico-uterina 3. Extensión de la incisión uterína 4. Profilaxis antibiótica 5. Empleo de oxígeno 6. Tipo de agujas 7. Histerrorrafia 8. Sutura de peritoneo 9. Sutura de piel
- 4. Incisión Segmentaria transversa suprapúbica Pfannenstiel: 2 cm por encima de la sínfisis pública. Joel-Cohen: 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas superiores Cochrane - la incisión según la técnica de Joel-Cohen: Reduce el tiempo operatorio Reduce la pérdida hemática Reduce la necesidad de analgesia Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD004662
- 5. Disección plica vésico-uterína 600 mujeres Técnica de Pfannenstiel-Kerr - Incisión de Pfannenstiel - Disección plica vésico-uterína - Histerorrafia intrabdominal en dos planos Técnica modificada de Misgav-Ladach - Incisión de Joel-Cohen - No disección plica vésico-uterína - Histerorrafia extrabdominal un plano Nabhan AF. Long-term outcomes of two different surgical techniques for cesarean. Int J Gynaecol Obstet 2008; 100:69–75
- 6. Disección plica vésico-uterína Resultados: No diferencias en lesiones vesicales* Con la disección de la plica vésico-uterína: • Aumento del tiempo operatorio • Aumento de la tasa de hematuria postoperatoria • Aumento de la necesidad de analgesia • Aumento de adherencias vésico-uterínas *Ningún estudio tiene suficiente potencia para detectar diferencias en daño vesical por la rareza de esta complicación
- 7. Extensión de la incisión uterína ¿Extensión digital o con tijeras? Extensión de la incisión uterína de forma digital: Menor pérdida hemática Menor disminución de Hb y HTO Sekhavat L, Dehghani Firouzabadi R, Mojiri P. Effect of expansion technique of uterine incision on maternal blood loss in cesarean section. Arch Gynecol Obstet 2009 Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008
- 8. Extensión de la incisión uterína ¿Extensión mediolateral o craniocaudal? Extensión de la incisión uterína mediolateral: Mayor pérdida hemática Mayor tasa de ampliación no deseada de incisión Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, et al. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol 2008
- 9. Profilaxis antibiótica *Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:301 Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol 2008 Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol 2009; 114:573 – 579 ¿ATB antes de la incisión de la piel o tras el clampaje del cordón? Ensayo clínico randomizado en 749 pacientes* Cefazolina antes de la incisión de la piel: • Menor riesgo de endometritis (RR 0,47%, IC 0.26-0.85) • Menor morbilidad por infección (RR 0,5%, IC 0.33-0.78) • No diferencias en sepsis neonatal o ingreso del RN en la UCIn
- 10. Profilaxis antibiótica Tita AT, Hauth JC, Grimes A, et al. Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol 2008; 111:51–56 Tita AT, Owen J, Stamm AM, et al. Impact of extended-spectrum antibiotic prophylaxis on incidence of postcesarean surgical wound infection. Am J Obstet ¿Monoterapia o regimen ATB ampliado? Estudios con cefalosporina + azitromicina ev: - Menor frecuencia de endometritis (RR 0,41%, IC 0,31-0,54) - Menor incidencia de infección (desde 3,1% al 1,3%) Por protección frente a Ureaplasma Urealyticum y frente a anaerobios aunque se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos.
- 11. o2 Ensayo clínico randomizado: La aplicación de altas concentraciones de oxígenos intra y postoperatorio no reduce la incidencia de infección postoperatoria. Gardella C, Goltra LB, Laschansky E, et al. High-concentration supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of postcesarean surgical site infection: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008
- 12. ¿Agujas de punta Roma o punzocortantes? Aguja de punta Roma: Disminución de la perforación de guantes Disminución de lesiones accidentales por pinchazo
- 13. Histerorrafia ¿Histerorrafia intra o extra-abdominal? Metanálisis de ECR de 3183 mujeres: o diferencias en pérdida hemática, tiempo operatorio ni en estancia hospitala entre los dos grupos Walsh CA, Walsh SR. Extraabdominal vs intraabdominal uterine repair at cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:625
- 14. Histerorrafia ¿Histerorrafia en una capa o en dos capas? Revisión Cochrane (n=2531)* La histerorrafia en una capa: • Diminuye la pérdida hemática • Diminuye el dolor postoperatorio Ensayo clínico randomizado (n=30)** o diferencias en el espesor del segmento uteríno inferior medido por ecograf a las 2 y 6 semanas entre histerorrafia en uno o doble plano *Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008 **Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one- and two- layer closure. Obstet Gynecol 2007; 110:808 – 813
- 15. Histerorrafia ¿Histerorrafia en una o dos capas? Estudios retrospectivos: Mayor tasa de ruptura uterína si la histerorrafia anterior fue en capa única Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, et al. The impact of a single-layer or double- layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002 Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, et al. Single- versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med 2006 Elección en base al deseo reproductivo de la mujer
- 16. Sutura de peritoneo ¿Sí o No? Royal College of Obst and Gyn y Cochrane la sutura del peritoneo conlleva: • Mayor tiempo operatorio • Mayor morbilidad postoperatoria • Mayor dolor postoperatorio y crónico Ensayos clínicos randomizados: • Mayor tasa de adherencias sin suturar el peritoneo • Mayor tasa de IUU e IUE tras suturar el peritoneo, a las 8 semanas post C sin diferencias a largo plazo (6 meses tras la CST) Peritoneal closure, Guideline 15. United Kingdom: Royal College of Obste- tricians and Gynaecologists; 2002 Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus nonclosure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003 Shahin AY, Hameed DA. Does visceral peritoneal closure affect postcesarean urinary symptoms? Rand clin trial. Urogynecol J Pelvic Fl Dysf 2010
- 17. Sutura de piel ¿Grapas o sutura intradérmica? No diferencias en resultados estéticos, satisfacción de la paciente ni en tasas de complicación de la herida quirúrgica Menor dolor postoperatorio en la sutura con grapas Aproximación del tejido subcutáneo: Peor resultado estético cuando asociado a grapas cutáneas Reducción del dolor postoperatorio Gaertner I. Scar appearance of different skin and subcutaneous tissue closure techniques in caesarean section: a rand study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008 Altman AD, Allen VM, McNeil SA, Dempster J. Pfannenstiel incision closure: a review of current skin closure techniques. J Obstet Gynaecol Can 2009 Rousseau JA, Girard K, Turcot-Lemay L. A rand study comparing skin closure in cesarean sections: staples vs subcuticular sutures. Am J Obstet Gynecol 2009 Tan PC, Mubarak S, Omar SZ. Absorbable versus nonabsorbable sutures for subcuticular skin closure of a transverse suprapubic incision. Int J Gynaecol Obstet 2008
- 18. Conclusión Incisión según la técnica de Joel-Cohen No practicar la disección de la plica vésico-uterína Extensión de la incisión uterína de forma digital en sentido craniocaud Cefalosporina + azitromicina antes de la incisión de la piel Histerorrafia intra o extra-abdominal en una o doble capa según el des genésico de la paciente No suturar el peritoneo Cierre de piel con grapas sin aproximar el subcutáneo
- 19. CORONIS ENSAYO CLÍNICO RANDOMIZADO MULTICÉNTRICO N=15.000
- 26. Grazie per l’attenzione! na, casa de Giulietta Capuleti