![Quilmes, 2012
Prevalencia EVP
NHANES1 4.3% En una población de
Edad >40 años prevención primaria
San Diego2
Edad media 66 años 11.7% definida por la edad y la
presencia de factores
NHANES1 14.5% de riesgo, casi uno de
Edad 70 años
cada 3 tiene EVP.
Rotterdam3 19.1%
Edad >55 años
Diehm4 19.8%
Edad +65 años.
PARTNERS5 29%
Edad >70 años , o 50–69 años con historia de DBT o TBQ.
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
NHANES=National Health and Nutrition Examination Study;
PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program].
1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743.
2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105.
4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192.
5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar](https://image.slidesharecdn.com/evp-120712173138-phpapp02/85/Evp-85-320.jpg)
Evp
- 1. Quilmes, 2012 Enfermedad Vascular Periférica: Aspectos Clínicos Dr. Ignacio Bluro Dr. Ignacio Bluro Jefe Sección Angiología Clínica y Eco Doppler Vascular Servicio de Cardiología Hospital Italiano de Buenos Aires Secretario Consenso de Prevención Cardiovascular SAC 2011 Director Consenso de Enfermedad Vascular Periférica SAC 2013 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 2. Quilmes, 2012 Conflictos de interés Asesor Médico Boston Scientific Investigador Principal Estudio Signify - Serviar Todas las diapositivas cuentan con sus respectivas citas ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 3. Quilmes, 2012 Sindromes Clínicos EVP Claudicació n Intermitente Isquemia Crítica Isquemia Aguda ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 4. Quilmes, 2012 Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf Angina Claudicación Revascularización Revascularización IAM Ulcera / grangrena Muerte Amputación ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 5. Quilmes, 2012 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 6. Quilmes, 2012 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 7. Quilmes, 2012 Tasa de Eventos en pacientes con ateromatosis estable en función de la cantidad de lechos vasculares afectados 18 Un lecho vascular Poli-Vascular 16 14 12 10 (%) 8 6 4 2 0 IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte C.V. Muerte Total JAMA 2010;304: 1350-57 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 8. Quilmes, 2012 Tasa de Eventos según lecho afectado Enf. Cronaria EVP. Tasa de eventos por 100 pacientes /año 6 5 4 3 2 1 0 IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte CV Evento Total Eur Heart J 2009; 30:2318-26 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 9. Quilmes, 2012 Presentación Clínica de la EVP 35 % Sintomas Atípicos 50% asintomático 15 % Sintomas típicos 1-2% isquemia crítica ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 10. Quilmes, 2012 Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros Inferiores Ptes >70 a. o 50-69 + TBQ o DBT Enf. Coronaria o CV Control 24% 48% EVP 13% EVP + CV 16% 29% de los paciente tenían EVP JAMA 2001; 286: 1317 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 11. Quilmes, 2012 Prevalencia de Enfermedad Aterosclerótica de Miembros Inferiores Ptes >70 a. o 50-69 + TBQ o DBT Enf. Coronaria o CV Control 24% 48% EVP 7% EVP + CV 10% 17% de los pacientes tienen EVP no diagnosticada JAMA 2001; 286: 1317 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 12. Quilmes, 2012 El conocimiento de la EVP por los médicos es relativamente bajo PARTNERS, PAD Awareness 90 83 80 70 Pacientes (%) 60 49 50 40 30 20 10 0 Conocimiento de Conocimiento de los pacientes los médicos JAMA 2001;286:1317–1324. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 13. Quilmes, 2012 Asociación entre EVP enfermedad coronaria y cerebrovascular Estudio CAPRIE Cerebrovascular 24.6 % 7.3 % 29.9 % Coronaria 3.3 % 3.8 % 11.9 % 1 de cada 5 pacientes tiene 19.2 % compromiso de mas de un lecho vascular EVP ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 14. Quilmes, 2012 Cuál es la prevalencia de enfermedad coronaria en pecientes con EVP? ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 15. Quilmes, 2012 1000 ccg en ptes con EVP Angor o IAM Sin angor o previo IAM previo 90 80 70 60 50 (%) 40 30 20 10 0 Normal Significativa Severa Sev. Revasc Ann Surg. 1984 Feb;199(2):223-33 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 16. Quilmes, 2012 Prevalencia de Enf Coronaria en ptes con EVP 100 90 80 70 60 (%) 50 40 30 20 10 0 ECG Stress CCG Circu 2006, ,114; 688 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 17. Quilmes, 2012 Asintomático 1.- Determinar factores de Riesgo Odds ratio 1 2 3 4 Sexo masculino (vs. femenino) Edad (por cada 10 años) Diabetes Tabaquismo Hipertensión Dislipemia Hiperhomocisteinemia Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca) Proteína C-reactiva (PCR) Insuficiencia renal ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 18. Quilmes, 2012 2.- Deteriminar Síntomas Asintomático Interrogatorio / Cuestionarios. Sensibilidad 91% - Especificidad 99% I IIa IIb III La evaluación de dificultad en la marcha, claudicación o dolor isquémico está recomendada en todos los adultos >50 años con FRC y en todos los > de 70 años J Clin Epidemiol. 1992;10:1101-9. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 19. Quilmes, 2012 Asintomático 3.- Examen físico I IIa IIb III ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 20. Quilmes, 2012 Asintomático Odds ratio 1 2 3 4 Diabetes Tabaquismo Eco Doppler color Indice Tobillo Brazo ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 21. Quilmes, 2012 Por qué es importante identificarlos? ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 22. Quilmes, 2012 Pronóstico de ptes con EVP 100 90 Mortalidad a 5 años 10 80 0 Control 70 Mortalidad 80 60 60 50 40 40 30 Ptes con EVP 20 20 10 0 0 3 6 9 12 1 1 ACE Ca mama EVP Ca colon Ca pulmon años 5 8 Arch Intern Med 2003: 163; 884 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 23. Quilmes, 2012 Debemos evocar isquemia en todos los pacientes con EVP? ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 24. Quilmes, 2012 100 ~ 5% ATC % Tto médico 0.6 0 1 2 3 4 5 Años ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 25. Quilmes, 2012 100 ~ 5% ATC % Tto médico 0 1 2 3 4 5 Años ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 26. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica Sintomático Atípico Típicos Cómo los identificamos? s I IIa IIb III En todos los pacientes con síntomas de claudicación intermitente debe realizarse un ITB. •Diagnosticar •Estratificar severidad de enfermedad •Determinar conducta •Información estandarizada para seguimiento ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 27. Quilmes, 2012 Usando el ITB ITB derecho ITB izquierdo ITB 80/160=0.50 120/160=0.75 (Normal >0.90) TAS braquial TAS braquial Mayor TAs 150 mm Hg 160 mm Hg braquial TAs TP 40 mm Hg TAs TP 120 mm Hg Mayor TAs en TAs TA 80 mm Hg TAs TA 80 mm Hg TP o TA ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 28. Quilmes, 2012 Valores de Referencia 1.0-1.3 = Normal 0.9-1.0 = Límite 0.4-0.9 = Enf. Moderada <0.4 = Enf. Severa >1.3 = No compresible 2 Limitaciones Calcifiación arterial: falsamente normal En ptes con enf. aorto iliaca aislada el ITB puede alterarse solo ante ejercicio. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 29. Quilmes, 2012 ITB y mortalidad total N=5748; seguimiento medio 11.1 años 80 Mortalidad total (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 <0.61 0.61-0.70 0.71-0.80 0.81-0.90 0.91-1.00 1.01-1.10 1.11-1.20 1.21-1.30 1.31-1.40 >1.40 (n=156) (n=141) (n=186) (n=310) (n=709) (n=1750) (n=1578) (n=696) (n=156) (n=66) ITB basal Circulation. 2006;113:388-393. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 30. Quilmes, 2012 ITB como predictor de muerte y eventos CV a 3 años Relación inversa entre ITB y eventos CV 2.5 RR aumenta 10.2% por cada 0.1 caida de ITB Riesgo Relativo 2 1.5 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 ITB Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9 (Suppl 1):1–128, CAPRIE Trial ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 31. Quilmes, 2012 Efectividad del ITB en relación a otras pruebas de screening Examen Sensibilidad % Especificidad, % Papanicolau 30-87 86-100 SOMF 37-78 87-98 Mamografia 75-90 90-95 ITB 95 100 Arch Intern Med 2003: 163; 884 daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 32. Quilmes, 2012 Sensibilidad y Especificidad del ITB para predecir eventos EC Mortalidad 10 Cardiovascular 0 80 AC Especificidad Mortalidad V total 60 40 20 10 20 30 40 Sensibilidad Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:1463- daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 33. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica Sintomático Atípico Típicos Cómo lo evaluamos? s Aorto Iliaco S 86% ; E 97% Femoro popliteo S 80% ; E 98% Br J Surg 1996;83:404 I IIa IIb III Identificar sitio y severidad de la estenosis, decidir conductas terapéuticas. I IIa IIb III Seguimiento de by pass periféricos, especialmente los venosos. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 34. Quilmes, 2012 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 35. Quilmes, 2012 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 36. Quilmes, 2012 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 37. Quilmes, 2012 Angio RM de MMII Gentileza Dr Marcelo Pietrani ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 38. Quilmes, 2012 Angio RM de MMII Gentileza Dr Marcelo Pietrani ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 39. Quilmes, 2012 Cuándo realizar una arteriografía…? I IIa IIb III Se recomiendo su ralización cuando se planea un procedimiento de revascularización. I IIa IIb III Se recomiendo controlar la función renal previo y posteriormente a la realización de un estudio invasivo I IIa IIb III Realizar hemograma con recuento de eosinófilos pre y post arteriografía. En caso de aumento pesquisar lipiduria. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 40. Quilmes, 2012 Sindromes Clínicos Cuándo Revascularizar ? EVP Nunca Claudicació Cuando Revascularizar? n Intermitente Isquemia Crítica Siempre Isquemia Aguda Siempre ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 41. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica Isquemia Crítica Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 42. Quilmes, 2012 Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf Claudicación Isquemia Isquemia crítica crítica Isquemia Subclínica crónica Palpación / ITB / Doppler Ulcera / grangrena Amputación ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 43. Quilmes, 2012 Isquemia crítica 2005 Revascularizar siempre que sea posible AHA / ESC El tratamiento endovascular debe ser considerado en primer lugar ESC 2011 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 44. Quilmes, 2012 Endovascular Cirugía TASC TASC TASC TASC A B C D TASC TASC TASC TASC A B C D TASC II 2007 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 45. Quilmes, 2012 Sindromes Clínicos EVP Claudicació n Intermitente Isquemia Crítica Isquemia Disminución súbita de perfusión menor a 2 semanas Aguda ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 46. Quilmes, 2012 Isquemia Aguda de Miembros Inferiores Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 47. Quilmes, 2012 Isquemia Aguda de Miembros Inferiores Determinación de Vitalidad del Miembro Bluro y Col en Caminos Críticos en Emergencias Cardiovasculares, SAC 2010 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 48. Quilmes, 2012 Objetivos Terapéuticos Prevención de Eventos Mejorar Sintomatología Cardiovasculares Prevenir la pérdida del miembro ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 49. Quilmes, 2012 Mejora Función endotelial Anti inflamatorio Angiogenesis Mejora metabolismo Muscular Mejora factores reológicos 3-5´ 3-5´ 3-5´ 3-5´ 3-5´ 3-5´ Ejercicio –claudica – reposo – ejercicio- claudica- reposo NEJM 2002; 347: 1941-1951 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 50. Quilmes, 2012 Intensidad de ejercicio y capacidad Intensidad de ejercicio y funcional a los 6 meses eventos cardiovasculares Ensayo Clínico Randomizado 5 Cuartilo 4 Tiempo caminado (minutos) 4 Cuartilo 3 3 2 Cuartilo 2 1 Cuartilo 1 0 Control Ejercios Caminatas 1 2 3 4 5 de Fuerza JAMA. 2009;301(2):165-174 Circulation 2006;114:242-248 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 51. Quilmes, 2012 Ejercicio I IIa IIb III Ejercicio supervisadopor no menos de 30-45 min al menos 3 veces por semana ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 52. Quilmes, 2012 Factores de Riesgo de EVP TBQ DBT HTA DLP Hiperhomocisteinemia Prot C react. -1 1 2 4 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 53. Quilmes, 2012 Riesgo de progresión a isquemia crítica Diabetes x 4 Riesgo de Tabaquismo x3 Isquemia Crítica ITB < 0.5 x 2.5 ITB <0.7 x3 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 54. Quilmes, 2012 Distancia Caminada 36 % Mortalidad Isquemia Crítica 30 % Oclusión By Pass JAMA. 2003;290:86-97 Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 38:449-55 J Vasc Surg 2005;42:67-74 Acta Med Scand 1987;221:253-60. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 55. Quilmes, 2012 Tratamiento Anti Tabaquico Droga Vs Placebo Nicotina Vs Placebo OR 1.7 (1.55-1.88) Bupropion Vs Placebo OR 1.56 (1.1-2.22) Varenicline Vs Placebo OR 2.96 (2.12-4.12) Droga Vs Droga Nicotina Vs Bupropion OR 1.13 (0.20-6.42) Varenicline Vs Bupropion OR 1.58 (1.22-2.05) Varenicline Vs Nicotina OR 1.66 ( 1.17-2.36) 0 1.0 1 2 3 4 5 6 BMC Public Health 2006, 6:300 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 56. Quilmes, 2012 Tabaquismo I IIa IIb III Todo paciente debe recibir tratamiento antitabaquico, terapia conductual adyuvada con nicotina o bupropion ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 57. Quilmes, 2012 Diabetes I IIa IIb III El tratamiento hipoglucemianete a fin de alcanzar un HbA1c < 7% reduce las complicaciones microvasculares y potencialmente mejorar reducir los eventos cardiovasculares ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 58. Quilmes, 2012 Cilostazol Arch Int Med 1999; 159:2041-50 Vascular Health and Risk Management 2008:4(6) 1197– ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 59. Quilmes, 2012 Tto de la claudicación - Cilostazol I IIa IIb III Cilostazol (100 mg c/ 12 hs mejora los síntomas e incrementa la máxima distancia caminada (en ptes sin ICC) ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 60. Quilmes, 2012 Aspirina 33 Trials, n= 4939 BMJ 1994; 308 : 81 Claudicación intermitente By pass periférico Angioplastía Periférica Mejor AAS 1.0 Peor AAS 42 Trials, n= 9214 BMJ 2002;324;71-86 Claudicación intermitente By pass periférico Angioplastía Periférica RRR 23% Muerte, IAM, ACV 1.0 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 61. Quilmes, 2012 Aspirina n = 5269 Eventos Cardiovasculares Muerte total IAM No Fatal ACV no Fatal RRR 12% ; 0.88 (0.76-1.04) 0 1.0 2 JAMA. 2009;301(18):1909-1919 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 62. Quilmes, 2012 Clopidogrel CAPRIE Trial AAS Vs Clopidogrel ACV IAM EVP CHARISMA Trial AAS Vs AAS + Clopi Mejor AAS 1.0 Mejor Clopi ACV IAM EVP 1.0 Lancet 1996; 348: 1329–39 J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 63. Quilmes, 2012 Antiplaquetarios: Qué dicen las Guias? I IIa IIb III AAS en dosis de 75 a 325 mg dia esta indicada a fin de reducir riesgo de IAM , ACV y muerte en ptes con EVP I IIa IIb III Clopidogrel 75 mg dia es una alternativa efectiva en ptes con EVP ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 64. Quilmes, 2012 Antiplaquetarios: Qué dicen las Guias? I IIa IIb III AAS en dosis de 75 a 325 mg dia esta indicada a fin de reducir riesgo de IAM , ACV y muerte en ptes con EVP I IIa IIb III Clopidogrel 75 mg dia es una alternativa efectiva en ptes con EVP I IIa IIb III ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 65. Quilmes, 2012 Beta bloqueantes 2 Meta análisis: Punto Final distancia caminada libre de dolor y máxima distancia caminada Radack 1991 Miyajima 2004 ß1 Selectivos -1 0 1 Empeora CI No Empeora CI Arch Intern Med. 1991; 151: 1769-76 Yakugaku Zasshi 2004; 124: 825-831 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 66. Quilmes, 2012 Beta bloqueantes Ensayo Clínico no randomizado Punto Final Muerte e IAM n = 490, IAM Previo, Edad 80 años RR 0.46 IC 95 ( 0.38-0.57) -1 0 1 Am J Cardiol 2001; 87: 1284-86 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 67. Quilmes, 2012 Nebivolol vs Atenolol en Enfermedad Vascular Periférica n=14 Estudio abierto, no randomizado p=0.005 400 170 350 160 300 150 250 140 200 130 150 120 100 110 50 0 100 Atenolol Nebivolol Atenolol Nebivolol FC ATN = 72 lpm; FC Nebivolol 76 lpm (p=0.44) Bluro y col. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 68. Quilmes, 2012 Beta bloqueantes I IIa IIb III Los BB son antihipertensivos eficaces y no están contraindicados en pacientes con enfermedad vascular periférica ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 69. Quilmes, 2012 Los BB son antihipertensivos eficaces y no están contraindicados en pacientes con enfermedad vascular periférica Mortalidad total Mortalidad Cardiovascular ACV Eventos Coronarios 0.4 0.6 0.8 1 1.2 ATN mejor Placebo Mejor Lancet 2004; 364: 1684–89 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 70. Quilmes, 2012 Beta bloqueantes I IIa IIb III Los BB son antihipertensivos eficaces y no están contraindicados en pacientes con enfermedad vascular periférica Todos los pacientes con indicación de betabloqueantes deben recibirlos independientemente de la presencia de EVP ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 71. Quilmes, 2012 IECA Punto Final: Muerte, IAM y ACV Ramipril n = 9297 Placebo n EVP = 4051 EVP Claudicación intermitente No EVP 0.6 0.8 1 Sin Claudicación; ITB < 0.9 N Engl J Med 2000;342:145-53 European Heart Journal 2004; 25: 17–24 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 72. Quilmes, 2012 Estatinas HPS trial n = 20536 nEVP = 1996 Enf coronaria + EVP EVP 0.6 0.8 1 Reducción de Eventos cardiovasculares con simvastatina Lancet 2002; 360: 7–22 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 73. Quilmes, 2012 Dislipemia ACC / AHA 2005 I IIa IIb III Estatinas estan indicadas a fin de alcanzar LDL <100 TASC II (2007) I IIa IIb III Estatinas estan indicadas a fin de alcanzar LDL <100 I IIa IIb III Estatinas estan indicadas a fin de alcanzar LDL <70 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 74. Quilmes, 2012 LDL LDL 100 LDL 70 Riesgo de Eventos Lancet 2005; 366: 1267–78 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 75. Quilmes, 2012 Normal = Habitual Doval, RAC 2005; 73;3:244 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 76. Quilmes, 2012 Tratamiento de pacientes estables con EVP Registro de Rotterdam n=2420 % de pacientes tratados entre Reducción de eventos CV 2000 y 2004 atribuible a tratamiento 45 40 35 Estatinas (IC 0.36-0.58) 30 25 β-bloq (IC 0.58- (%) 0.80) 20 AAS (IC 0.61-0.84) 15 10 IECA (IC 0.69-0.94) 5 0 Estatinas β-bloq. Aspirina IECA 0 1 JACC 2006: 47(6) 1182 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 77. Quilmes, 2012 Estimación de reducción de mortalidad en ptes con EVP tratados Prevalencia Mortalidad Muertes Vidas EVP 7 a. salvadas 2 27% 1 8 4 2 29% 2 8 4 100 29% a 3 39% 3 11 3 aPARTNERS Study 1Cardiovascular health Study 2 Limburg PAOD study 4 57% 4 17 3 Saskatchewan Health Study 4 Rotterdam Study 9 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 78. Quilmes, 2012 Conclusiones •La EVP se encuentra subdiagnosticada. •Los individuos con EVP sintomatíca o asintomática tienen un riesgo igual o incluso mayor a los pacientes con enfermedad coronaria. •Todo paciente con indicación de ser tratado con beta bloqueantes debe recibirlo independientemente de presentar EVP. •Todos los individuos con EVP deben ser tratados en forma intensiva como una población de alto riesgo vascular. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 79. Quilmes, 2012 Conclusiones EVP Rol fundamental de las medidas de prevención alcanzando metas para pacientes de muy alto riesgo. Claudicació Las caminatas supervisadas deben ser el primer escalón de n tratamiento, quedando los procedimientos de resvascularización Intermitente (preferentemente endovsasculares) para individuos que no mejoran con tto médico. Isquemia La revascularización es primordial, eligiendo el método que menos Crítica riesgo implique para el paciente y considerando la expectativa de vida y la disponibilidad de conductos venosos para revascularización. Isquemia Es fundamental determinar la viabilidad del miembro y revascularizar Aguda en forma perentoria. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 80. Quilmes, 2012 www.hospitalitaliano.org.ar/campus Enfermedad Vascular Periférica Eco Doppler Vascular ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 81. Quilmes, 2012 Muchas Gracias ! ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 82. Quilmes, 2012 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 83. Quilmes, 2012 www.hospitalitaliano.org.ar/campus Enfermedad Vascular Periférica ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 84. Quilmes, 2012 Asintomático Sintomático Isquemia Crítica Dejar de Fumar Caminata programada Estatinas Aspirina IECA Beta Bloqueantes Cilostazol Revascularización ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 85. Quilmes, 2012 Prevalencia EVP NHANES1 4.3% En una población de Edad >40 años prevención primaria San Diego2 Edad media 66 años 11.7% definida por la edad y la presencia de factores NHANES1 14.5% de riesgo, casi uno de Edad 70 años cada 3 tiene EVP. Rotterdam3 19.1% Edad >55 años Diehm4 19.8% Edad +65 años. PARTNERS5 29% Edad >70 años , o 50–69 años con historia de DBT o TBQ. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% NHANES=National Health and Nutrition Examination Study; PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program]. 1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515. 3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105. 4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 86. Quilmes, 2012 Tasa de Eventos en pacientes con eventos previos en función de la cantidad de lechos vasculares afectados 18 Un lecho vascular Poli-Vascular 18 16 16 14 14 12 12 10 10 (%) (%) 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 IAM no Fatal ACV no Fatal Muerte C.V. Muerte Total JAMA 2010;304: 1350-57 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 87. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica Sintomático Por qué es importante identificarlos? Atípico Típicos s 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP 10 p=0,014 RR EVP vs. controles 7,8 8 6 p=0,006 4,0 p=0,005 4 3,1 2 0 Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular J Cardiovasc Med 2006;7:608–613. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 88. Quilmes, 2012 Sobrevida de pacientes con EVP en relación a la enfermedad coronaria 10 0 80 60 Enfermedad Coronaria 40 Enfermedad Carotidea Enf. Miembros Inferiores 20 AAA AAA complicado 0 0 5 10 13 años J Am Coll Cardiol 2008;51:1588–96 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 89. Quilmes, 2012 Debemos evocar isquemia en todos los pacientes con EVP? ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 90. Quilmes, 2012 100 ~ 5% ATC % Tto médico 0.6 0 1 2 3 4 5 Años ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 91. Quilmes, 2012 100 ~ 5% ATC % Tto médico 0 1 2 3 4 5 Años ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 92. Quilmes, 2012 Tratamiento en función de la localización de la enfermedad aterosclerótica EVP Enf. coronaria 80 70 60 50 (%) 40 30 20 10 0 AAS β-bloq. IECA AAS+IEC Estatina A+Estat s J Vasc Surg 2006; 44 : 314 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 93. Quilmes, 2012 Historia natural de EVP a 5 años Morbilidad M.I. Morbi-Mortalidad CV CI estable Empeora CI Isq. Crítica Eventos CV no Mortalidad 70-80% 10-20% 1-3% fatal 20% 5-30% Causa CV Causa no CV 75% 25% ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 94. Quilmes, 2012 Predictores independientes de Muerte, IAM y ACV Enfermedad Vascular Periférica Evento Coronario Previo Diabetes Aspirina Estatinas 0 1.0 1 2 JAMA 2010;304(12):1350-1357 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 95. Quilmes, 2012 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 96. Quilmes, 2012 Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf Angina Claudicación Revascularización Revascularización IAM Ulcera / grangrena Muerte Amputación ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 97. Quilmes, 2012 Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf Claudicación Isquemia Isquemia crónica crónica Isquemia Subclínica crónica Palpación / ITB / Doppler Ulcera / grangrena Amputación ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 98. Quilmes, 2012 TASC II ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 99. Quilmes, 2012 TASC II ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 100. Quilmes, 2012 Cuál es el rol de la cirugía? ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 101. Quilmes, 2012 • Introduction • Key point summary Recommendations for revascularization: • Endovascular techniques should be primarily used to treat conditions where the same level of symptomatic improvement will be obtained as using open repair/bypass procedures • Recommended treatment options for aortoiliac and femoral popliteal lesions vary depending on the severity of the patient's disease. In general, endovascular procedures are recommended for comparatively mild lesions, whereas surgical intervention is recommended for patients with severe occlusions or stenoses • Inflow and outflow arteries: – Inflow: provided that the origin of the graft and the flow of the artery are not compromised, any artery can be used as an inflow artery for a femoro-distal bypass – Outflow: the least diseased distal artery should be used as the outflow vessel in a femoro-tibial bypass – The ideal conduit for a femoral below-knee popliteal and distal bypass is the long saphenous vein – Patients undergoing revascularization should receive antiplatelet treatment both before and after their procedure. This therapy should continue indefinitely unless the patient develops any contraindications – A clinical surveillance program should be initiated for all patients undergoing a lower extremity bypass graft procedure ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 102. Quilmes, 2012 TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 103. Quilmes, 2012 C. I. ESC ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 104. Quilmes, 2012 Angioplastia Vs Stent en territorio femoro-popliteo ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 105. Quilmes, 2012 Permeabilidad de procedimientos endovasculares Permeabilidad primaria (%, 95% CI) 0 20 40 60 80 100 ATP Iliaca Stent iliaco ATP Femoro Poplitea 1 año seguim 2 años seguim 3 años seguim Stent Femoro popliteo 4 años seguim 5 años seguim ATP infrapoplitea Guias AHA 2005; J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 106. Quilmes, 2012 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 107. Quilmes, 2012 Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf Angina Claudicación Revascularización Revascularización IAM Ulcera / grangrena Muerte Amputación ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 108. Quilmes, 2012 Enfermedad vascular periférica y eventos de M. inf Claudicación Isquemia Isquemia crónica crónica Isquemia Subclínica crónica Palpación / ITB / Doppler Ulcera / grangrena Amputación ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 109. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica EVP Asintomática Claudicación Intermitente Isquemia Crítica Isquemia Aguda daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 110. Quilmes, 2012 Test de Caminata Sintomático • Protocolo estandarizado a 12° y 3.2 km/h. • Determinar capacidad funcional y seguimiento en el tiempo. • Indicado cuando el ITB es normal a pesar de presentar síntomas típicos de claudicación . daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 111. Quilmes, 2012 La EAP es asintomática habitualmente Una de cada 5 personas con edad ≥65 años, que visita al médico de AP padece EAP (definida como ITB <0,9) Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán síntomas clásicos de claudicación intermitente Si se confía únicamente en los síntomas clásicos de la claudicación intermitente, muchas EAP pueden pasar desapercibidas Atherosclerosis 2004;172:95–105. ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 112. Quilmes, 2012 ITB y capacidad funcional % de detención antes de los 6 Distancia caminada en 6 minutos minutos 70 60 50 Pacientes (%) 500 40 400 Metros 30 200 20 200 10 100 0 0 ITB ITB ITB= Indice Tobillo Brazo McDermott MM, et al. Ann Intern Med. 2002;136:873-883. daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 113. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica Isquemia Crítica Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante Eco Doppler + ITB Normal o Mínima aterosclerosis Considerar embolia o flegmasia cerulea dolens daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 114. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica Isquemia Crítica Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante Eco Doppler + ITB Normal o Mínima aterosclerosis Aterosclerosis Revascularización Considerar embolia o Posible flegmasia cerulea dolens daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 115. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica Isquemia Crítica Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante Eco Doppler + ITB Normal o Mínima aterosclerosis Aterosclerosis Tto médico o Revascularización Considerar N amputación Posible embolia, Vasculitis u o otras causas daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 116. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica Isquemia Crítica Dolor isquémico en reposo – Gangrena - Ulcera no cicatrizante Eco Doppler + ITB Normal o Mínima aterosclerosis Aterosclerosis Tto médico o Revascularización Considerar embolia o N amputación Posible flegmasia cerulea o dolens Si RNM o Angiografía Revascularizar daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 117. Quilmes, 2012 TA TA FG ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 118. Quilmes, 2012 ↓TA ↓FG ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 119. Quilmes, 2012 ↓TA ATII ↓FG ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 120. Quilmes, 2012 IECA en Estenosis Renal n=1887 n=1693 Mejor IECA Peor IECA Punto Final Combinado Muerte ACV IAM ICC IRA Hiperkalemia Dialisis 0.40 0.60 0.80 1 1.2 1.4 1.6 1.80 2.0 Am Heart J 2008;156:549-55 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 121. Quilmes, 2012 Tendencia temporal de ingreso a dialisis de los pacientes con estenosis renal 4 % de Progresión a diálisis 3 Uso de IECA 2 Proteinuria 1 No Ingreso a Ingreso a dialisis dialisis 0 90-95 95- 2000- 2005- 2000 05 09 Progress Cardiovasc Dis 2009;52:184-195 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 122. Quilmes, 2012 Formas de Presentación Clínica Isquemia Aguda daniel.pereyra@hospitalitaliano.org.ar ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 123. Quilmes, 2012 Asintomático Odds ratio 1 2 3 4 Diabetes Tabaquismo Eco Doppler color Indice Tobillo Brazo ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 124. Quilmes, 2012 Isquemia crítica 2005 Revascularizar siempre que sea posible AHA / ESC 2005 Cuando hay compromiso del flujo de entrada y salida, la obstrucción al flujo de entrada debe tratarse primero AHA 2005 El tratamiento endovascular debe ser considerado en primer lugar ESC 2011 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 125. Quilmes, 2012 Isquemia crítica En pacientes con isquemia crítica distal y expectativa de vida menor a 2 años o ausencia de Safena Mayor la angioplastía con balón debe ser el procedimiento AHA 2011 inicial. En pacientes con isquemia crítica distal y expectativa de vida mayor a 2 años y Safena Mayor disponible es razonable realizar un by pass como tratamiento inicial. AHA 2011 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 126. Quilmes, 2012 Angio RM de MMII Gentileza Dr Marcelo Pietrani ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 127. Quilmes, 2012 Progresión de EVP Grandes Vasos Pequeños Vasos TBQ Pack years x 10 Diabetes HTA sistólica Col total / HDL Estatinas AAS 0 1.0 1 2 3 4 5 6 0 1.0 1 2 3 4 5 6 Circulation. 2006;113:2623-2629 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 128. Quilmes, 2012 Progresión de EVP Grandes Vasos Pequeños Vasos TBQ Pack years x 10 Diabetes HTA sistólica Col total / HDL Estatinas AAS 0 1.0 1 2 3 4 5 6 0 1.0 1 2 3 4 5 6 Circulation. 2006;113:2623-2629 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
- 129. Quilmes, 2012 Isquemia Aguda Cirugía / Embolectomía Endovascular TASC II 2007 ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar