R ecuperacion caridiaca
- 1. RECUPERACIÓN CARDIOVASCULAR Dr. Gustavo Ruiz Deza Jefe Unidad Coronaria / Recuperación Cardiovascular HIGA Pte. Perón. Avellaneda. Pcia. Buenos Aires Jefe servicio Cardiología Sanatorio Bernal. Pcia. Buenos Aires
- 2. Concepto de línea de montaje
- 3. Pasos importantes a lo largo de la línea de montaje 1° Paso: Adecuada selección del paciente, con el momento oportuno del acto quirúrgico. 2° Paso: Selección del tipo de cirugía a realizar en el paciente en cuestión. 3° Paso: Evaluación del riesgo (scores). 4° Paso: Cirugía. 5° Paso: Recuperación Cardiovascular. 6° Paso: Rehabilitación Cardíaca
- 4. Objetivos del cuidado post operatorio El cuidado intensivo postoperatorio (POP) de la cirugía cardíaca, tiene como objetivo primario la recuperación de la homeostasis que se ve afectada por los cambios fisiopatológicos generados por el uso de la circulación extracorpórea, los fenómenos de isquemia-reperfusión en el corazón, la hipotermia, trastornos en el sistema de coagulación y los efectos adversos de las transfusiones y el sangrado.
- 5. Cirugía Cardiovascular Riesgo mortalidad operatoria General 2% Pac. añosos 3–4%
- 6. Evaluación del riesgo preoperatorio Scores de riesgo Sirven para tener una idea del riesgo preoperatorio, y estratificar a los pacientes subdividiéndolos en pacientes de alto, mediano, y bajo riesgo. De acuerdo a dicha estratificación se puede planificar un post operatorio y evaluar el momento oportuno de descomplejizar.
- 7. Variables de evaluación del riesgo mas importantes Edad: se incrementa en forma exponencial por encima de 70 años. Con mas de 80 años el incremento de mortalidad de 4 a 8 veces comparado con pacientes menores de 60 años. Rich. Y col. Sexo: el sexo femenino tiene mayor riesgo. Proud wl y col. Fracción de eyección: muy grave < 25%, grave 25 a 34%, moderada 35 a 44%, ligera 45 a 54%, y normal > 50% Sociedad Norteamericana de Cirujanos de Torax (STS) Enfermedad de tronco CI , y/o enfermedad de tres vasos
- 8. Score de riesgo de Parsonet Sexo Femenino 1 Diabetes 3 HTA (TA sistólica > 140 mmhg 3 FEY buena (> 50%) 0 FEY moderada (20 a 49%) 2 FEY severa (< 30%) 4 Edad (años) 70 a 74 7 Edad (años) 75 a 79 12 Edad (años) > 80 20 Balón de contrapulsación 2 Aneurisma ventricular 5 Cirugía de emergencia 10 IRC en diálisis 10 Shock cardiogénico 10 Cirugia valvular Mitral / Aortica 5+5 Presión en arteria pulmonar 8 Gradiente transvalvular > 120 mmhg Cirugía combinada 2
- 9. Evaluación del riesgo de acuerdo a escala de Parsonet Riesgo Puntaje Morbilidad Morbilidad Predicha Observada Bajo 0-5 14.6 % 14.7% Intermedi 6-9 34.4% 40.6% o alto Mayor de 10 61% 52.9%
- 10. Euroscore Factores relacionados con el paciente Edad 1 Sexo 1 EPOC 1 Arteriopatía periférica 2 Enfermedad neurológica 2 Cirugía cardíaca previa 3 Creatinina sérica (mayor a 1,6 mg/% 2 Endocarditis activa 3 Estado crítico (Balón, Inotrópicos, 3 ARM)
- 11. Euroscore Factores relacionados al corazón Angina inestable 2 Disfunción del VI Moderada (30 . 50%) 1 Disfunción del VI Severa (< 30%) 3 IAM reciente (menos de 90 días) 2 Hipertensión pulmonar (PSAP mayor a 60 mmhg) 2
- 12. Euroscore Factores relacionados a la Cirugía Energencia 2 Utilización de balón de Contrapulsación 2 Cirugía de aorta toráxica 3 Ruptura de séptum IV post IAM 4
- 13. Mortalidad de acuerdo a score
- 14. Marcapasos epicárdicos Estimulación Auricular Ventricular Secuencial Diagnóstico
- 22. TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA Para mantener perfundido el organismo 1º.-Sustituir las funciones del corazón Bomba 2º.-Sustituir las funciones del Pulmón Oxigenador
- 23. TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA Como se mantiene parado y protegido el corazón Pinzar la aorta Dejar sin sangre las coronarias Cardioplejia Pararlo en diástole Frío Disminuir metabolismo
- 24. TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA Va hacia el paciente Viene del paciente
- 25. TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA
- 26. Efectos de la CEC 1953- Primera cirugía cardíaca con CEC, utilizando la heparina como anticoagulante Hemodilución: se produce por el empleo de cristaloides durante la cirugía y en el inicio de la CEC. Esto produce una disminución de los factores de coagulación (TP y KPTT prolongados), y consumo de plaquetas (plaquetopenia) En un adulto promedio con HTO inicial de 40%, disminuye el mismo a valores cercanos al 30%, al final de la CEC , disminuyendo en forma simultanea los factores de coagulación entre un 20 a 40%.
- 27. Tipos de Cirugía Cardíaca 1) Cirugía de Revascularización Miocárdica a) Con CEC. b) Sin CEC. - Puentes arteriales o venosos. 2) Cirugía de reemplazo valvular. a) Mitral. b) Aórtico. c) Combinado (+ de una válvula) 3) Cirugía Combinada (revascularización + reemplazo valvular) 4) Cirugía de la endocarditis infecciosa. 5) Cirugía de las complicaciones en el IAM
- 29. RCV 1. Introducción 2. Traslado 3. Post operatorio inmediato 4. Cuidado respiratorio 5. Débito urinario 6. Drogas y soluciones parentales
- 30. RCV 7. Profilaxis antibiótica 8. Profilaxis antiarrítmica 9. Cuidados neurológicos y digestivos 10. Alteraciones metabólicas y medio interno 11. Coagulación y trombosis 12. Descomplejización y traslado a cuidados generales
- 31. Rx torax Mediastino ensanchado leve Ubicación - Tubo endotraqueal - Catéteres - Drenajes Descartar neumotórax Ligero patrón reticular
- 32. RCV Traslado Quirófano RCV camilla de trasporte ARM vías – medicación B de perf monitoreo monitores multip tubo de O2 bolsa de anestesia
- 33. RCV Post operatorio inmediato - Conocer las variables operatorias y lo ocurrido en el acto quirúrgico - Como fue la salida de bomba - Señal de ECG - ARM Fi O2 100 % FR 14 X´ vol cte 600 ml - Cabecera a 40º - Drenajes permeables - Enviar laboratorio
- 34. RCV Cuidados Respiratorios - Modos ventilatorios controlado asistido tubo T extubación FiO2 100% - 80% - 60%
- 35. RCV Débito urinario buscar mantener 1 ml/ Kg min - Causas de disminución del débito - hipovolemia - bajo gasto cardiaco - disfunción renal - problemas mecánico - Causas de aumento del débito - hiperglucemia
- 36. RCV Drogas y soluciones parenterales - PHP a 14 gotas ( ClK, SO4Mg,GLCa++) - NTG 250 mg en 250 ml de Dx 5% reg. - Expansores plasmáticos 500 ml a 7 gotas - Protección gástrica - SNG permeable
- 37. RCV Profilaxis antiarrítmica ( arritmias supraventriculares 35%) - Beta-bloqueantes (atenolol) - Bloqueantes calcicos (diltiazem) Profilaxis antibiótica - Cefalotina 1 gr EV C/6 Hrs - Vancomicina 500 mg EV C/12 Hrs
- 38. RCV Cuidados neurológicos y digestivos Neuro - posición 30º - 40º como prevención de aumento de la presión intracraneana - saturación de O2 > de 95% - tratar la hiperglucemia Digestivo - SNG - Protección gástrica. - dieta liquida a las 24 Hs ó RHA(+)
- 39. RCV Alteraciones metabólicas y del medio interno - Hiperglucemia - valor máximo 300 mg primer control - correcciones s/c y EV I. cristalina - Hipopotasemia - mantener por encima de 4 Meq/L - Acidosis metabólica - Correcciones de acuerdo a necesidad
- 40. RCV Coagulación y trombosis - Sangrado medico - Sangrado quirúrgico - Sangrado esperable 100 ml/Hr en las 3 primeras horas y luego en disminución - Mas de 500 ml en 2 horas (exploración Q)
- 41. Sangrado post operatorio Efectos de la CEC sobre la hemostasia a) hemodilución: disminución importante del valor del HTO (40% a 25-28%) b) activación de los factores de coagulación c) Fibrinolisis d) coagulopatía por consumo. e) plaquetopenia
- 42. Algoritmo del tratamiento del sangrado < 100.000 Plaquetas 1 unidad / 10 Kg. Plaquetas < 1 g/lt Crioprecipitados 1 unidad / 10 Kg Fibrinógeno TP o KPTT prolongados >1,5 del control Plasma fresco congelado o Protomplex Productos de > 10 mg/ml Acido degradación de la fibrina aminocaproico Tiempo de sangrado prolongado Desmopresina prolongado
- 43. RCV Descomplejización - Retiro de - drogas - vía central - presión invasiva - sondas - Inicio de dieta liquida - Traslado a sala de cuidados generales - camilla - vía periférica
- 44. Final de la línea de montaje
- 45. RCV GRACIAS GRACIAS