Fluidoterapia y monitoreo 2015
Descargar como PPTX, PDF2 recomendaciones2,267 vistas
Este documento describe el metabolismo del agua en el cuerpo humano, incluyendo los compartimentos de líquidos intracelulares y extracelulares. También explica conceptos como osmolaridad, equilibrio hídrico, factores que estimulan la liberación de hormona antidiurética, y regulación del volumen extravascular. Por último, detalla el plan de hidratación, incluyendo valoración del estado de hidratación, cálculo de requerimientos, y uso de diferentes soluciones.
Fluidoterapia y monitoreo 2015
- 2. Metabolismo del Agua •Agua corporal total • Adulto masculino 60% (42L) del peso corporal • Adulto femenino 50% • Anciano 50% • Obeso 50%
- 3. Metabolismo del Agua •Agua corporal total= 60% (42 L) para 70 Kg Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC) Plasmática = 4,5% (3L) Celular = 40% (28L) Intersticial = 11,5% (8L) Tejido conectivo = 4,5% (3L) Hueso = 3% (2L) Transcelular = 1%(1L)
- 4. Compartimientos ACT 60%(42L) LEC 1/3 (14L) L. Extravas. 3/4 (10,5L) LIC 2/3 (28L) L. Intravas. 1/4 (3,5L)
- 5. Osmolaridad •Concentración de las partículas osmóticamente activas contenidas en una disolución, expresada en osmoles o en miliosmoles por litro de disolvente. Ósmosis Presión osmótica Tonicidad • El paso de las moléculas de disolvente a través de una membrana semipermeable, sin permitir el paso de las moléculas de soluto, que separa dos disoluciones • Es la presión que se debe aplicar a una solución para detener el flujo neto de disolvente a través de una membrana semipermeable • Describe la presión osmótica efectiva de una solución comparada con la del plasma
- 6. Osmolaridad • Osmolaridad: expresión de solutos disueltos en una solución • Osmp = Na+ (mEq/L) x 2 + Urea (mg/dl) / 6 + Glu (mg/dl) / 18 • Osmolaridad plasmática efectiva = 2 X Na + plasmático + Glucosa plasmática / 18 Osmolaridad plasmática normal 280-295 mOsm/Kg
- 7. Compartimientos e importancia terapéutica ACT 60%(42L) LEC 1/3(14L) L.Extravas. ¾ (10,5L) LIC 2/3(28L) L.Intravas. ¼ (3,5L) 1000ml Dex5% LEC 333ml L.Extravas. 250ml L.Intravas. 83ml LIC 666ml 1000ml S.Fisiol LEC 1000ml L.Extravas. 750ml L.Intravas. 250ml LIC 0ml
- 8. Soluciones •Isotónicas • Solución fisiológica 0,9%, • Ringer Lactato •Hipotónicas • solución de Dextrosa al 5% •Hipertónicas • soluciones de ClNa hipertónicas al 3%, 7,5%, El uso de cada tipo de solución depende del cuadro clínico del paciente
- 9. Soluciones Electrolitos (mEq/l) Na K Ca Cl mOsm/l pH Sol. Fisiológ. 0,9% 154 - - 154 308 5 Ringer Lactato 130 4 2,7 109 273 6,5
- 10. Equilibrio normal del agua • Ingresos: sed primaria o secundaria o social • Excreción: acción renal de la HAD Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD Orina concentrada Osmol.plas. > 295 mOsm osmorreceptores SED
- 11. Equilibrio normal del agua •El balance del agua, al regular la osmolaridad de los líquidos, regula el volumen del intracelular.
- 12. Factores que estimulan la liberación de HAD •Osmolaridad plasmática •Pérdida del intravascular •Náuseas, hipokalemia, drogas
- 13. Regulación del volumen extravascular •La cantidad de sodio(Na) determina el volumen del espacio extracelular
- 14. Regulación del volumen extravascular Mecanismos aferentes: sensores •Barorreceptores arteriales (alta presión) • Seno carotideo • Arco aórtico •Barorreceptor intrarrenal • Aparato yuxtaglomerular (arteriola aferente, mácula densa) •Barorreceptores venosos (baja presión) • Auriculares • Venas pulmonares • Ventricular izquierdo
- 15. Regulación del volumen extravascular Mecanismos eferentes •Filtración glomerular •Factores peritubulares •Aldosterona •Peptido natriurético atrial •Angiotensina II •Nervios renales •Catecolaminas •Prostaglandinas
- 16. Plan de hidratación •Antecedentes, enfermedad de base y motivo de ingreso actual •Valoración del estado de hidratación •Valoración de la volemia •Valoración del laboratorio - Rx de torax - ECG •Elaboración diagnóstica y fisiopatológica del estado hidrosalino •Enfoque terapéutico de la enfermedad de base y de la alteración hidroelectrolítica
- 17. Plan de hidratación •Antecedentes de enfermedad de base • Insuficiencia cardíaca • Insuficiencia renal crónica • Insuficiencia hepática- cirrosis – síndrome ascítico edematoso • Síndrome nefrótico • Diabetes • Desnutrición • Obesidad • Neoplasias •Edad •Intercurrencia actual • Modifica el plan según cuadro
- 18. Plan de hidratación •Valoración del estado de hidratación •Normohidratado •Deshidratado • Sed, piel y mucosas secas, disminución de presión ocular, signo del pliegue. (baja sensibilidad) • Aumento de la urea y del Hto, alcalosis metabólica
- 19. Causas de depleción de volumen •Pérdidas renales de líquidos • Déficit de HAD: • Diabetes insípida central y nefrogénica • Déficit de aldosterona(hipoaldosteronismo): • Enfermedad de Addison • Inhibidores de la aldosterona • Hipoaldosteronismo hiporreninémico • Diuresis osmótica(glucosuria) • Diuréticos • Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda • Reversión de la insuficiencia renal obstructiva • Enfermedades tubulares renales
- 20. Causas de depleción de volumen • Pérdidas gastrointestinales • Vómitos • Diarreas • Fístulas • Íleo • Cutáneas • Sudoración • Quemaduras
- 21. Volumen circulante efectivo •Porción del volumen intravascular que contribuye a la perfusión tisular. •Disminuye en la hipovolemia pero no se correlaciona necesariamente con el estado de volumen. •La perfusión orgánica depende también del volumen minuto cardíaco, del tono arterial y de la distribución circulatoria. •Ejemplo: en la I. Cardíaca puede ser óptimo el estado de volumen pero el efectivo disminuido.
- 22. Plan de hidratación •Sobrehidratado • Edemas, ascitis, derrame pleural, edema pulmonar •Confusa • Combinación de signos de deshidratación y sobrehidratación •Indefinida • En ancianos y obesos es dificultoso
- 23. Causas de sobrecarga de volumen •Insuficiencia cardíaca •Cirrosis hepática •Síndrome nefrótico •Insuficiencia renal crónica •Glomerulonefritis aguda •Síndrome de Cushing •SIHAD
- 24. Plan de hidratacion Valoración de la volemia •Difícil por clínica, pobre sensibilidad y especificidad. •Síntomas y signos dependientes de velocidad de instauración, causa, edad del paciente, reserva funcional y mecanismos compensadores.
- 25. Plan de hidratación Valoración de la volemia • Hipovolemia • Hipotensión y taquicardia ortostática (inespecífico) • Hipotensión y shock • Colapso yugular • PVC < 6 cm H2O o aspirativa • VCI < 2 cm con colapso inspiratorio > 50% • Relleno capilar lento, mucosas y axilas secas, disminución de turgencia de la piel, ojos hundidos.
- 26. Plan de hidratación Valoración de la volemia • Hipervolemia • Hipertensión arterial • Ingurgitación yugular • PVC > 12cm H2O(orienta)
- 27. Plan de hidratación Valoración de la volemia • Hipovolemia absoluta: • Disminución del contenido intravascular • Hipervolemia relativa: • Alteración en la relación continente contenido. Ejemplo: sepsis
- 28. Plan de hidratación Valoración del laboratorio • Urea • Creatinina • Hto • Na plasmático • Na urinario • Estado acido- base • Osmolaridad
- 29. Plan de hidratación Valoración de Rx de Torax • Cardiomegalia • Hipertensión venocapilar (intersticio- alvéolo) • Derrame pleural Valoración del ECG • Arritmias • Cardiopatía
- 30. Indicación de vías o plan de hidratación parenteral Absolutas • Hidratación que no puede utilizar la vía digestiva: vómitos, hemorragia digestiva, preoperatorio, abdomen agudo, pancreatitis, íleo, alteración del estado de conciencia, etc. • Paciente crítico de cualquier causa: politraumatizado, shock, sepsis severa, estado del mal epiléptico, etc. Relativa • Administración de medicación EV(ATB, diuréticos,etc.).
- 31. Plan de hidratación Requerimientos basales • Agua: 35ml/Kg/ día • Potasio: 60-100 mEq./d • Na: 75-200 mEq./d
- 32. Cálculo de ingresos Agua Exógena Alimentos e ingesta oral Parenteral (PHP-tranfusiones) Endógena Oxidación: 200-300 ml/día Inanición: hasta 2000ml/día Na Alimentos PHP: 500cc Solución fisiol. 0,9%= 75 mEq Potasio Alimentos Ampolla de ClK= 15 mEq
- 33. Cálculo de egresos Agua Pérdidas insensibles Perspiración: 600ml/día (1000ml) Respiración: 400 ml/día Diuresis: pérdida obligada: 400-600 ml/d Catarsis: por cada deposición: 200ml Balances • Balance entre ingresos y egresos: +/- 500ml (neutro) • Si es > los ingresos que egresos: positivo • Si es < los ingresos que los egresos: negativo
- 34. Cálculo de egresos •Sudoración continua: 500 ml/día •Diarrea: número de deposiciones •Drenajes •Fístulas •Débito por SNG •Taquipnea: 100 ml/ cada 5 respiraciones en exceso •Fiebre :150 ml/día por cada grado en exceso •Temperatura ambiental > 30 º: 250-1000ml por cada 5º •Eventración 1000-2000 ml/día •Peritoneo 1000-2000 ml/día
- 35. Interconversión entre macrogotas, microgotas y ml/h •Macrogotero: macrogotas = 1mL = 20 gotas •Microgotero: microgotas = 1ml = 60 gotas •Para pasar de macrogotas a microgotas mutiplicar X 3 •Para pasar de macrogotero a ml/h multiplicar X 3 •Para pasar de microgotas/min a ml/hora usar el mismo valor absoluto
- 36. Ejemplo •Para pasar 500ml en 24hs.: • Macrogotas: • 1ml = 20 gotas entonces 500ml = 10000 gotas • 24hs = 1440 min. 10000/1440 = 7 macrogotas/min. •Microgotas: • 1ml= 60 microgotas entonces 500ml = 30000 gotas • 24hs = 1440 min. 30000/1440 = 21 microgotas / min. •Bomba de infusión: • 500ml /24hs = 21 ml/h = 21 microgotas / min.
- 37. Manejo de fluidos Soporte hemodinámico Disminución del volumen intravascular Disminución de la descarga sistólica Disminución del volumen minuto Hipoperfusión
- 38. Manejo de fluidos Soporte hemodinámico Reposición del volumen intravascular Aumento de la descarga sistólica Aumento del volumen minuto Mejorar la perfusión tisular
- 39. Indicaciones de bolos de fluidos •Shock •Hipotensión •Bajo volumen urinario •Volumen minuto bajo, inadecuado para las necesidades de los tejidos •Lactacidemia elevada •Saturación venosa central baja •Exceso de base aumentado
- 40. Indicadores macrocirculatorios Volumen cardíaco Volumen sistólico X frecuencia cardíaca Precarga Contractilidad Postcarga del VD PVC
- 41. Presión venosa central •Medición utilizada para “inferir “ a través de un registro de presión (PVC) un “estado de volumen” sanguíneo central. Valor afectado por múltiples variables!! •Sujeto a debate como valor guía para el manejo de la resucitación del paciente crítico.
- 42. Medición de la presión venosa central •Es el método invasivo más simple y más frecuentemente usado para evaluar la precarga ventricular derecha. •Medición en posición supina a nivel de línea media-axilar – 4to espacio intercostal •Medir al final de la espiración
- 43. Presión venosa central Valor óptimo de PVC •Bajo < 6 cm H2O •Alto > 12 cmH2O •Un valor puede ser útil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto clínico •Una PVC baja en pacientes críticos orienta a una resucitación con fluidos con un adecuado monitoreo
- 44. Valoración de PVC por ecografía Evaluación de la vena cava inferior VCI(en cm) Colapso inspiratorio(%) PVC(mmHg) < 1,5 > 50% 0 - 5 1,5 - 2,5 > 50% 5 - 10 1,5 - 2,5 < 50% 10 - 15 > 2,5 poca variación 15 - 20 respiratoria
- 45. Vena cava inferior Indice de vena cava en paciente no ventilado • Diámetro inspiratorio/diámetro espiratorio X 100 • Cambio > 50% entre inspiración y espiración indica una PVC < 8 mmHg con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94 %
- 49. Vena cava inferior Índice de vena cava en paciente en ARM •Indice de distensibilidad de la VCI: • (diámetro máximo- diámetro mínimo)/diámetro mínimo X 100 •Un IDVCI > 18% corresponde a un aumento del 15% del índice cardíaco con volumen • Dar fluidos
- 50. Algoritmo de VCI Ecografía de VCI Respiración espontánea Paciente en ARM < 20 mm E. y > 20 mm E. IDVCI > 18% IDVCI < 18% colapso I. > 50% colapso < 50% Hipovolemia No hipovolemia Hipovolemia No hipovolemia Resucitación con Resucitación con Volumen Volumen
- 51. Presión arterial media •Presión arterial sistólica • La más alta presión con la contracción ventricular •Presión arterial diastólica • La presión mientras el corazón esta en fase de reposo y llenado y se mantiene el flujo. •Presión arterial media • Deriva de una proporción de tiempo de la sístole y la diástole y refleja mejor la presión en las arteriolas y pequeños vasos.
- 52. Indicadores macrocirculatorios Volumen cardíaco Volumen sistólico X frecuencia cardíaca Precarga Contractilidad Postcarga del VD Presión arterial
- 53. Presión arterial media Determinantes de la presión arterial • Volumen minuto • Resistencia periférica •En distintos tipos de shock puede haber alto/bajo volumen minuto y alta/baja resistencia periférica La medición estática de la presión arterial no permite determinar que mecanismos son los responsables del tipo de shock
- 54. Presión arterial media Autorregulación regional del flujo renal •Se mantiene adecuadamente en un amplio rango de presión arterial media. •Por debajo del valor límite inferior, el flujo es presión dependiente.
- 55. Presión arterial media Autorregulación regional del flujo • Una PAM < 65 mm Hg implica una hemodinamia inadecuada. Por el contrario una PAM > 65 mm Hg no aumenta el flujo sanguíneo.
- 56. Presión arterial media Presión arterial media (MAP) real área bajo la curva de presión tiempo del ciclo cardíaco
- 57. Presión arterial media Presión arterial media (MAP) aproximada PAD + ( 1/3 PAS- PAD) Fórmula válida cuando la frecuencia cardíaca o es baja y la diástole ocupa 2/3 del ciclo cardíaco (2 . PAD + PAS) Con frecuencias altas 3 sobreestima la PAM
- 58. Presión arterial media Implicancia terapéutica Estimada no invasiva con manguito: • manual • automática Problemas en el paciente en shock: Sobrestima la PAD en 4-10 mm Hg Subestima la PAS hasta 20 mm Hg
- 59. Presión arterial media Medida invasiva continua •Indicada para: • Inestabilidad hemodinámica • Infusión continua de vasopresores • Monitoreo dinámico de la precarga y otras variables