Monitoreo hemodinamico avanzado

Company
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Monitoreo Hemodinamico
Dinamico
dr. vazquez

Company nameAnestesia UIS
Monitoreo Volemia
Cual es el objetivo?
 Inestabilidad hemodinamica
Fluidoterapia
Optimizar
GC
Objetivo
Como?
G. Aguilar. HCUV

Ley de FranK- Starling
Monitoreo Volemia
Optimizacion GC
Precarga Contractilidad Postcarga Cronotropismo
G. Aguilar. HCUV

Optimizacion GC
Si queremos optimizar el GC debemos
medir y conocer la precarga
G. Aguilar. HCUV

Optimizacion GC
El objetivo del manejo de fluidos es la
optimizacion de la precarga
El incremento de la precarga lleva a un
incremento en el gasto cardíaco, dentro de
unos límites (Ley de Frank-Starling)
La medida del gasto cardíaco no ofrece
información sobre el punto en el que se
encuentra el paciente dentro de la curva de
Frank-Starling
Para la optimización del gasto cardíaco es
INDISPENSABLE una medida válida de la
precarga
G. Aguilar. HCUV

G. Aguilar. HCUV
Precarga
Parametros
Presiones de
llenado
PVC - PCWP
Parametros
Volumetricos
GEDV - ITBV
Parametros
dinamicos al
Volumen
SVV - PPV
Monitorizacion Volemia

Monitorizacion Volemia
Receiver operating curve (ROC) for right
atrial pressure (RAP), Pulmonary artery
occlusion pressure (PAOP), delta systolic
pressure (DSP) and delta pulse pressure
(DPP) to predict a response to volume
challenge. Only the dynamic parameters
allow prediction beforehand if the patient
will improve cardiac performance in
response to a volume challenge. Using a
cut-off value of 13% for DPP allows
almost perfect prediction of which
patients respond to a volume
challenge (area under the ROC curve of
90%). Static parameters (CVP, PAOP) are
no better than a coin toss with area under
the ROC curve of approximately 50%.
Springer 2011

 Design: Prospective,
nonrandomized, nonblinded
interventional study.
 Setting: Cardiac
catheterization and
echocardiography
laboratories.
 Subjects: Normal healthy
volunteers (n 12 group 1, n
32 group 2).
 Interventions: Pulmonary
catheterization and
radionuclide cineangiography
(group 1) and volumetric
echocardiography (group 2)
during 3 L of normal saline
infusion over 3 hrs.
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

This study
demonstrates that
patients with a
low CVP may have
volume overload
and likewise
patients with a
high CVP may be
volume depleted.
Reproduced with
permission from
Shippy et al.
Chest 2008;134;172-178

Parametros Volumetricos
GEDV Global End Diastolic Volume
Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908

Parametros Volumetricos
ITBV Intra Thoracic Blood Volume
Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187
GEDV vs. ITBV in 57 Intensive
Care Patients
ITBV es normalmente 1.25 veces
el GEDV

Presion no es volumen!
 Distensibilidad de la camara cardiaca
 Posicio de cateter
 Ventilacion mecanica
 Hipertension Intraabdominal
Los parametros volumetricos son superiores
a las presiones de llenado en la valoracion
de la precarga
 No se artefactan por otras presiones
 AUC 0.56
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
Parametros Estaticos

Parametros basados en la interaccion
cardiopulmonar durante ventilacion con
presion positiva
 Presion transpulmonar
 Variacion retorno venoso
 Presion sanguinea
 Volumen latido
• La amplitud de esta variacion es inversamente
proporcional al status volumen
Parametros Dinamicos

Heart-lung interactions. Hemodynamic effects of mechanical ventilation. The cyclic changes in
left ventricular (LV) stroke volume are mainly related to the expiratory decrease in LV preload
due to the inspiratory decrease in right ventricular (RV) filling.
Marik et al. Annals of Intensive Care 2011
Interaccion Cardiopulmonar

Aortic flow represents arterial blood pressure tracing. Pulmonary Artery flow represents
pulmonary arterial blood pressure tracings. Vena cava flow represents filling pressure. 1,
2, and 3 represent the beginning of positive pressure inspiration

Ventilacion espontanea
 Mas dificil de estandarizar
 Vt y presion transpulmonar varia respiracion a
respiracion
 Varia retorno venoso y volumen latido

Hipovolemia
Zone I-III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv, alveolar
pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle.

Hipervolemia
Zones 1, II, and III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv,
alveolar pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle.

Parametros Dinamicos
 Respondedores
↑GC ˃15%

Limitaciones
 Ventilacion presion positiva
 Paralisis – sedacion profunda
 Ritmo cardiaco
 Ateroesclerosis – compliance arterial
 Variacion en la presion pleural
• Vt 8-15 mlKg
 Tecnicas

Variacion Presion Sistolica
Diferencia entre los valores maximos y
minimos de PAS grabados durante el ciclo
respiratorio
 Valor normal <10mm Hg.
 SPV = SBPmax-SBPmin/SBPmax+SBPmin/2
 SPV = ∆Up+∆Down
• ∆Up= SBPmax–Linea de base apneica
• ∆Down= Linea de base apneica–SBPmin

Variacion Presion Sistolica

Variacion Presion Pulso
Diferencia entre los valores presion
sanguinea sistolica y diastolica
 La presion arterial de pulso es directamente
proporcial al volumen latido e inversamente
relacionado a la compliance arterial
 Maxima diferencia en la presion de pulso
vista en un ciclo respiratorio
• Se expresa como un porcentaje VN ˂13%

Variacion Presion Pulso

Variacion Volumen latido
Porcentaje de cambio entre el volumen
latido maximo y minimo dividido por el
promedio del maximo y minimo en un
periodo de 10 segundos
 SVV= SVmax-Svmin / (SVmax+Svmin/2)
 Valor normal ˂10%

Variacion Volumen latido

Doppler Aortico Esofagico
Mide la velocidad de flujo sanguineo en la
aorta toracica descendente. Esto se
combina con el area aortica transversa
para dar el volumen latido y el gasto
cardiaco
 Convierte variables lineales a volumetricas

CO (cardiac output)
SV (stroke volume)
FTc (corrected f low time)
PV (peak velocity)
MD (minute distance)
HR (heart rate)
Fluids
Vasopressors
Inotropes

Limitaciones.
 Asume que las dimensiones aorticas son
precisas segun el nomograma preestablecido
 Asume que el angulo de la sonda CardioQ
esofagica es de 45 grados. Angulos mayores
resultaran en una reduccion de la velocidad
medida
 Asume que el flujo aortico descendente
representa 70% del gasto VI y que esto es
constante

Contorno de Pulso Arterial
Basado en el modelo de Windkessel
descrito por Otto Frank in 1899
 Distension de la aorta cuando la sangre es
eyectada del VI
 Compliance e impedancia del sistema arterial
 Relacion presion/volumen de las arterias no
es lineal
• Calibracion inicial es hecha con termo o litio
dilucion usando la formula de Stewart-Hamilton
PICCO/LIDCO
• FloTrac principio de Langewouters

LiDCo
Lithium Dilution Cardiac Output
 Dilucion de litio es usado para calibrar un
algoritmo basado en la presion de pulso
 Gasto cardiaco
 Variacion de volumen latido
 Variacion de la presion de pulso
PulseCO LiDCo

LiDCo

Nominal Stroke Volume / Duration of the Heart Beat

LiDCo
Limitaciones
 Pacientes con regurgitacion aortica
 Despues de reconstruccion aortica
 Pacientes con un balon intraaortico
 Pacientes con vasoconstricion arterial
periferica pronunciada
 Relajantes musculares pueden interferir
medicion

LiDCo
Ventajas
 Simple y rapido de usar. Setup 5 minutos
 Costo menor que CAP
 Puede usarse por periodos prolongados
 Canula arterial en multiples sitios

PiCCO
CVC (yugular interno o subclavio)
Cateter arterial de 4 F de 16 cm (femoral
o axilar)
PiCCO
 GC basado en el analisis de onda de pulso
• AUCPS x FC
 Valor de referencia algoritmo de Stewart-
Hamilton
• Bolo de 10-15 ml de SSN o DAD a -4 C
recogiendo el cambio de T en un termometro
arterial

PiCCO
Indices hemodinamicos
 Respuesta a fluidos PPV y SVV
 Medicion GC
• Termodilucion transpulmonar
• Analisis contorno de pulso
 Indice de agua extrapulmonar
 GEDI: evalua precarga
 Indice de funcion cardiaca

PiCCO
Mide el GC de dos formas
 Termodilucion transpulmonar
 Analisis del contorno de pulso

Termodilucion

PiCCO
Linea arterial
 Distorsion onda sitio dependiente
• Arteria radial: puede atenuar la onda y exagerar la
presion de pulso en hipovolemia y
vasoconstriccion
– Oclusion temporal 1.5% a 35%
• Arteria axilar - femoral refleja la presion central y
provee una curva mas confiable. Duracion
extendida
– Complicaciones isquemicas 0.18%, pseudoaneurisma
0.3%

Vigileo FloTrac
Vigileo Monitor
Flo Trac Sensor conectado a cateter
arterial
 Calcula presion de pulso
• Principio de Langerwouters edad sexo altura y
peso determina la compliance del lecho vascular
• Lapresion de pulso es proporcional al flujo
• Algoritmo cada 20 segundos

Elevacion Pasiva Piernas
Ventilacion espontanea
 Mas dificil de estandarizar
 Vt y presion transpulmonar varia respiracion a
respiracion
 Varia retorno venoso y volumen latido
Passive leg raising. The passive leg raising test consists in measuring the hemodynamic
effects of a leg elevation up to 45°. A simple way to perform the postural maneuver is to
transfer the patient from the semirecumbent posture to the passive leg raising position
by using the automatic motion of the bed.

Parametros Ecocardiograficos
Estaticos
 RAP, area RVEDV / RVED, LVEDV / LVEDA,
LV, FE, SV, CO.
 No predice respuesta a fluido

Parametros Ecocardiograficos
Dinamicos. Predicen respuesta a volumen
 Variacion del flujo aortico
• PulsoDoppler a nivel del anulus aortico
• Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio
• ∆Vpico ˂12% no ↑GC con liquidos
 Colapso de la VCI
• VCI dilatada ˃20 mm sugiere RAP˃10 mmHg
– VCI dilatada sin disminucion inspiratoria ˃ 50% implica
adecuado estado volumen
– VPP 77%-84% VPN 81-93%
 Colapso de la VCS ˃36%
• S 90% E 100%

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