Hta en ap 2011(prezi+part2)
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1) El documento describe las guías para el manejo de pacientes hipertensos, incluyendo tratamientos para situaciones especiales como ancianos, diabéticos, y enfermedades cardiovasculares o renales. 2) Recomienda fármacos de elección como IECA, ARA, calcioantagonistas y betabloqueantes, monitoreo regular, y cambios en el estilo de vida. 3) También cubre crisis hipertensivas, resistencia al tratamiento, y pruebas de seguimiento como análisis de sangre y electrocardiogramas.
Hta en ap 2011(prezi+part2)
- 1. Manejo del paciente hipertenso en AP (II). Nefrología Htal Dr. Molina Orosa Lanzarote - 2011
- 2. Manejo del paciente hipertenso en AP (II). . Tratamiento en situaciones especiales: jóvenes, anciano, DM, Sd metabólico, C. isquémica, IC, ACV, ERC . Seguimiento: Enfermería/Médico . . HTA resistente. . Crisis hipertensivas.
- 3. JOVENES Vasos elásticos Sist Renina-Angiotensina/Simpático IECA, ARA o BB ( nuevos * ) Asociar con Calcioantagonistas 1º PA < 140/90 y luego llegar a lo más bajo que se pueda 130/80 Carvedilol* Nebivolol*
- 4. ANCIANOS (> 65 a ) Vasos rígidos y sal dependientes Mec fisiop ( HTSist): CA, D Cualquiera F : FRCV/LOD/ECV Si ppu ≥1 gramo/d : IECA o ARA * Dosis más bajas, ajuste más lento. Toma de PA sentado y de pie ( ortostatismo ). Si se opta por IECA o ARA, dosis bajas y control de FR y K en 15 días. Estudio ONTARGET: * PA< 140/90, si ECV más estrictos 140-130 (NO PAD<60 ni PAS<120 sobre todo en C.isquémica) NO DOBLE BLOQUEO:NO ARA +/- IECA,RASILEZ
- 5. MUY ANCIANOS ( > 80 años ) Estudio HYUET NEJM 2008 Beneficio si PAS≥160 con el fín de llegar a PAS≤150. Nunca D<60 ( llenado coronario ) Dejar a los ya tratados y tratar a los nuevos con aceptable calidad de vida. Drogas: > 65 años ( calcificados y sal dependiente ) Iniciar con monoterapia y dosis bajas. Monitorización estricta tolerancia y efectos 2ª.
- 6. Alteración hemodinámica glomerulo CUIDADO : IECA/ARA + D + AINES + EDAD .-Vasodilatación arteriola aferente: Prostaglandinas (AINES) .-Vasoconstricción arteriola eferente: S.ReninaAngiotensina (IECAS,ARA.)
- 7. MUJERES Embarazo : contraindicado IECA,ARA . Si: labetalol,metildopa,CA . ACO sólo con progestágenos Terapia hormonal sustitutiva : Previene fracturas y Ca.colón. Riesgo IAM,ACV,Tromboembolis,Ca.mama,Demencia.
- 8. DIABETES MELLITUS F. bloquean eje R-Angiotensina: DM tipo1 :IECA DM tipo2: IECA,ARA . Objetivo: 130/80, plantear tto.F en PA N-Alta tras 3 meses de dieta. Si microalbuminuria,tto de entrada . Control metabólico: Hg<7% (<6.5)
- 9. SINDROME METABOLICO Definición (ATPIII 2005): 3 Obesidad abdominal ( V≥102,M≥88 ) Glucemia alterada en ayunas (>100 ) o en tto HDL Bajo ( V<40,M<46 ) Trigliceridos ≥ 150 o en tto. PA ≥ 130/85 0 en tto. Lesión de órgano diana subclínicos: Microalbuminuria ( indice alb/cr orina aisl x3,2+) Hvizquierda (EKG) Rigidez arterial (indice tobillo/brazo) RCV Alto.
- 10. Estimación del riesgo CV: ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008 Normal PAS 120-129 PAD 80-84 Normal alta PAS 130-139 PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 PAD 110 Sin otros factores de riesgo Riesgo normal Riesgo normal Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido alto 1–2 factores de riesgo adicionales Riesgo añadido bajo Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido moderado Riesgo añadido muy alto ≥ 3 FRCV, SM, DM o LOD Riesgo añadido moderado Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido muy alto ECV o renal establecida Riesgo añadido alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto
- 11. SINDROME METABOLICO Todos indicado Medidas dietéticas. Si PA≥140/90 , tto F. de entrada. Si PA N-Alta y afectación de órgano diana, plantear tto. F de entrada (margen 3 m). Indicado: IECA,ARA +/- CA o TZ a dosis bajas . NO usar BB y menos unido a TZ, al menos que tenga indicación especifica (C. isq ). Carvedilol Nebivolol ( ↓ R. Insulina ) Prueba sobrecarga glucosa: si ITO ( 140-199), indicado tto con Metformina.
- 12. Normal PAS 120-129 PAD 80-84 Normal alta PAS 130-139 PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 PAD 110 Sin otros factores de riesgo Sin intervención Sin intervención Cambio estilo de vida meses (6 meses); después tto farmacológic Cambio estilo de vida varias semanes; después tto farmacológic TTO farmacológico inmediato y cambio estilo de vida 1–2 factores de riesgo adicionales Cambios estilo de vida Cambios estilo de vida Cambio estilo de vida meses (3 meses); después tto farmacológic Cambio estilo de vida varios semanas; después tto farmacológic TTO farmacológico inmediato y cambio estilo de vida ≥ 3 FRCV, SM,DM o LOD Cambios estilo de vida. Si microal + en aumento, tto farmac. *Cambios estilo vida .Si microalb +, tto de entrada .Sino, esperar 3 meses Tto farmacologic y cambios estilo vida Tto farmacologic y cambios estilo vida TTO farmacológico inmediato y cambio estilo de vida Trastornclínicos asociado *Cambio estilo de vida Tto farmacológ inmediato y cambio estilo de vida Tto farmacológ inmediato y cambio estilo de vida Ttto farmacológ inmediato y cambio estilo de vida Tto farmacológ inmediato y cambio estilo de vida
- 13. CARDIOPATIA Tras IAM: BB + IECA/ARA Angor: BB, CA No bajar PAD < 60 ( llenado en diástole ) IC (sist ): BB+IECA/ARA+D En grado IV:+antialdosteronicos FA: Paroxistica: IECA,ARA. Permanente: BB, CA no dipiridinicos .
- 14. ERC Objetivo: PA ≤ 130/80 Si proteinuria > 1g/d: PA ≤125/75 ERC con proteinuria: IECA/ARA Resto: cualquier F ( ↓ PA ) En NAE sin DM ni proteinuria, no benefico IECA,ARA. Si en asociación. RCV alto: tto integral. Antiagregación 1ª: si > 50 años y FG ≤45 ml/min
- 15. ACV-DEMENCIA: Objetivo: PA ≤ 130/80. PA N-Alta y ACV indicado tto F. Cualquier F ( ↓ PA ). Algunos estudios beneficio IECA/ARA + Tz. Hace falta más estudios para indicación especifica. ACV agudo: tras estabilización (varios dias ) Demencia: beneficio.
- 17. FARMACO DE ELECCIÓN FACTORES DE RCV: Sd metabólico : IECA,ARA +/- CA o TZ dosis bajas. No betabloqueantes + Tz ( sólo si indicación esp ) Edad ( sino existe indicación especifica ): Joven : IECA/ARA, BB nuevos? +/- CA. Anciano : CA,D. DM : DM 1 : IECA. DM 2 : IECA,ARA
- 18. FARMACOS DE ELECCIÓN: LESIÓN DE ÓRGANOS DIANA: HVI : IECA,ARA,CA Microalbuminuria : IECA,ARA
- 19. EVENTOS CLÍNICOS: ACV previo : cualquier fármaco. IAM : BB,IECA/ARA. Angor : BB,CA. IC: BB,IECA/ARA,D,antiald FA : Recurrente: IECA/ARA Permanente: BB, CA no dihidropiridin ERC con proteinuria : IECA,ARA Enf arterial periferica : CA
- 20. OTRAS INDICACIONES Hipertrofia prostata : alfabloqueantes. Osteoporosis : Tz. Migraña: CA, BB. Sd. Raynaud : CA dipiridinicos. Temblor esencial :BB no cardioselectivos. Raza negra : CA, D, D+IECA/ARA.
- 21. CONTRAINDICACIONES TTo C.Formales C.Posibles D.Tz Gota úrica Sd.Metabólico * Intolerancia Glucosa BB Asma Bloqueo AV 2,3º Sd Metabólico * Intolerancia Glucosa * Arteriopatía periferica * EPOC* Atletas ,alta actividad f. CA no D Bloqueo AV 2,3º CA Dip Taquiarritmias IC D.antiald ERC FG<30 ml/m HiperK
- 22. CONTRAINDICACIONES TTo C. Formales C.Posibles IECA Edema angioneurótico Embarazo HiperK Estenosis bilateral art. renales ARA Embarazo HiperK Estenosis bilateral art. renales
- 24. SEGUIMIENTO F.inicial-control: Visitas/ 2-4 seman. Individualizar. F. mantenimiento: RCV bajo, moderado : Enfermería/3-6m Médico 6m-1 año RCV alto, muy alto: Enfermería/2-3m Médico 4-6m Siempre que se realize un cambio, citar en 2 -3 semanas
- 25. ACTIVIDADES / VISITA ENFERMERIA - Anamnesis: . Supervición del tto . Complicaciones tto. . Cumplimiento tto. . Hábitos nocivos . Complicaciones de HTA - Exploración: . PA, fc,ritmo, Peso, IMC -Medidas dietéticas. -Educación sanitaria. . AMPA .Explicación HTA.. MEDICA - Igual Enfermería . - Exploración física .Constantes .ACP,IC,soplos.. - Valoración cambio tto. - Valorar si precisa prueba . Según clínica. .Periódicas protocolizadas
- 26. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: RCV BAJO/MODERADO: anual RCV ALTO/MUY ALTO: semestral Glucemia,Perfil lipidico, Urico, Na,K,Cr, FGMDRD, Sedimento, Cociente alb/cr aislada Hb,Hto EKG : Si anomalía previa/año. Si normal /2 años
- 27. . HTA Resistente
- 28. HTA resistente : definición PA≥140/90 a pese de 3 F a dosis plena, y 1 de ellos diurético. Anamnesis de causa de resistencia . Añadir un 4º fármaco e IC a especializada. Combinaciones efectivas (distintos mecanismos ): - NO: IECA+ARA; IECA/ARA+ Betabl; Beta+ CA no D. Distribuir tto mañana/noche Triple más efectiva: IECA/ARA+CA+D
- 29. HTA resistente: causas (1) Escasa adherencia al tratamiento . Ausencia de modificación estilo vida: Ganacia de peso Alta ingesta de sal Consumo alcohol Consumo drogas aumentan PA : regaliz, corticoides, AINES, cocaina, Vc nasales.. Sobrecarga de volumen : Tto diurético inadecuado Alto consumo de sal Deterioro progresivo de función renal Hiperaldosteronismo 1ª
- 30. HTA resistente: causas (2) HTA de causa secundaria no reconocida : Apnea obstructiva del sueño. Enfermedad parenquima renal HTA renovascular Hiperaldosteronismo 1ª Coartación aortica Feocromocitoma, Cushing, Hipo/hipertir..
- 31. HTA resistente: causas (3) Causas de HTA resistente falsa : HTA aislada en consulta (bata blanca) Utilización manguito pequeño obesos Pseudohipertensión ( maniobra Osler )
- 32. FUTURO PRÓXIMO Polipíldora: ECV establecida /Alto RCV 2 o 3 hipotensores (ARA/IECA Vm larga+Tz+CA o Betabloqueantes para C.isq ) Estatina (Simvastatina ) AAS bajas dosis
- 34. Definición crisis hipertensiva: Crisis Hipertensiva: Elevación PAD ≥ 120 mmHg Urgencia Hipertensiva: Asintomática o síntomas inespecíficos, sin riesgo vital inmediato. Control de la PA en 24-48 horas. Manejo en A.P Emergencia Hipertensiva: Síntomas de lesión aguda de órganos diana, con riesgo vital inmediato. Control de la PA en 1-2 horas. Manejo en Hospital (Cerebro, Ojos, Corazón, Riñón, Sistema Vascular )
- 35. Urgencias Hipertensivas: PA 210/120 en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos ( mareos ) sin signos de afectación orgánica. Elevaciones agudas de PA por supresión del tratamiento. ( β bloqueantes, Vd acción central ) HTA en el preoperatorio o postoperatorio inmediato. HTA en quemados graves. Epistaxis severa.
- 36. Emergencias Hipertensivas HTA maligna ( F. Ojo G IV ± I. Renal o encefalopatía). Encefalopatía hipertensiva. ACV hemorrágico o isquémico. Insuficiencia cardiaca. Cardiopatía isquémica clínica. Aneurisma disecante de aorta. IRA (GNA, crisis colagenosis) Eclampsia. Traumatismo craneoencefálico. Crisis catecolaminérgica (feocromacitoma, Cocaina)
- 37. Evaluación Inicial: ¿Qué órganos diana? ¿Repercusión en órganos diana? Enfoque del tratamiento . Urgencia/Emergencia Velocidad del tratamiento Historia. Exploración. P. Complementarias.
- 38. Historia Clínica: HTA desconocida. Mayor riesgo de complicaciones ¿Abandono del Tto? Clonidina, Betabloqueantes. Toma de fármacos: AINES, Vasoconstrictores nasales, Anovulatorios, Corticoides, Antidepresivos tricíclicos, IMAO con tiramina, Cocaína. Transgresiones dietéticas: sal, alcohol, tabaco, café. Enfermedades: Enf. Renal, Enf endocrina, Vasculitis. Stress por problema agudo (Globo vesical, cólico nefrítico…)
- 39. Anamnesis (5 órganos diana) Cerebro: cefaleas, nivel de conciencia, convulsiones, rigidez de nuca, déficit neurológico, disminución de la visión. Corazón: dolor torácico, disnea, HTY, crepitantes, edemas. Riñón : Oliguria, hematuria, ITU, semiología urémica. Ojo: Disminución agudeza visual. Grandes vasos: Dolor toracico,lumbar. Adrenérgico y/o tiroideo: palpitaciones, bocio, sudoración, temblor. Embarazo.
- 40. Exploración Física: PA y frecuencia cardiaca. Soplos carotídeos. Auscultación CP: taquicardia, soplos, 3º ruido, crepitantes. Exploración Abdominal: masas en flancos, soplos. Extremidades: pulsos, soplos, edemas. Fondo de ojo: Hemorragias, exudados o edema de papila. Exploración neurológica.
- 41. Fondo de Ojo:
- 43. Tratamiento: Urgencia Hipertensiva Reposo en lugar tranquilo; ¿benzodiacepinas? Reevaluar a los 10 - 30 mit.: PA < 210/120 Control por su médico en 24-48 horas PA 210/120 Tto Oral PA 210/120 Tto Oral PA 210/120 HOSPITAL 30 Minutos 1 Hora Si HTA no conocida, Enviar al Htal
- 44. Tratamiento Oral: IECA: Captopril sl/oral. (evitar en vasculópatas severos) Calcioantagonista de liberación retardada: Anlodipino (elección en raza negra). Diurético de Asa: Furosemida, (Si edemas). Contraindicado Nifedipino de acción rápida Ni Sublingual ni Oral JNI VI 1997
- 45. Tto: Emergencia Hipertensiva Tto inmediato parenteral REDUCCIÓN NORMALIZACIÓN AP: Tto oral y remitir al Hospital (Si ACV no dar Tto) HOSPITAL Tto parenteral (Observación Urgencias) (Si ACV primero Tto oral)
- 46. ¿Cuanto Reducir en Emergencias? Reducción de no más del 25% de la PA media en las 2 primeras horas. Alcanzar PAS 160-170 mmHg y/ó PAD 100-110 mmHg en 2-6 horas. Objetivo más estricto en disección aortica ( PAS 100 en < 1 h ). REDUCCIÓN NORMALIZACIÓN
- 47. P. Complementarias (Hospital) Bioquímica : Glucemia, urea, Cr, Na, K + , Ca, CPK, Troponina, Gasometría venosa. Hemograma y coagulación : Frotis si procede. Orina Sistemático . Na, K + , Cr, si procede. Rx Torax : Índice cardiotorácico, mediastino, vasos pulmonares. Fondo ojo ECO abd, TAC toracoabdominal: Ante sospecha de disección aórtica. TAC craneal: Ante focalidad neurológica (hemorragia o isquemia).
- 48. Resumen La gravedad la determina la afectación de órganos diana, Nunca las cifras de PA . La PA elevada de forma aislada, en ausencia de síntomas o lesión progresiva de los órganos diana, raramente precisa tratamiento de urgencia Los pacientes con HTA crónica toleran PA más elevadas. Rapidez de instauración.
- 49. Muchas Gracias