Injerto de tendon flexor en dos tiempos
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La técnica de injerto en dos tiempos de los flexores consiste en la inserción de un tubo de silicón para formar una pseudo-vaina, seguida de un segundo procedimiento para insertar el injerto tendinoso dentro de la pseudo-vaina. Esta técnica se reserva para casos complejos con mucho tejido cicatricial donde el injerto en un solo tiempo fallaría. Los resultados son variables con altas tasas de complicaciones, por lo que se debe considerar otras opciones como el injerto vascularizado, la artrodesis o la amputación. En el futuro, la ingeniería
Injerto de tendon flexor en dos tiempos
- 1. G. Foucher J. Medina
- 2. DEFINICION Injerto en un tiempo en tejidos cicatriciales lleva a un fracaso, Para evitar la adherencia del injerto la técnica en dos tiempos consiste en: una formación de una pseudo-vaina con introducción de un tubo de silastic un injerto secundario de tendón dentro de la pseudo-vaina
- 3. Historia Henze (14), Mayer (36) inducen una pseudo vaina Nylón, cellofan, teflón, polietileno, millipore, ivalón, métal, vitalio… Bassett y Carroll (63) utilizan la silicona Hunter (65) populariza la técnica y modifica el implante (renforzado dacrón y tornillo)
- 4. BASES FISIOPATOLOGICAS Los estudios histólogicos son numerosos pero de interpretación clinica dificil La silicona induce una pseuso-vaina sin reacción a cuerpo extraño El aspecto en microscopía optica y électronica es cercano al de la vaina normal para algunos (Farkas (73), Eskeland (77)) mientras que otros señalan diferencias sobre todo en referencia a la presencia de fibroblastos susceptibles de evolucionar hacia la retracción (Rayner (76))
- 5. La maduración y la madurez de la vaina es tambien discutible. Esto es importante para la decisión de la fecha del segundo tiempo La vaina es visible desde la cuarta-quinta semana tras la inserción del tallo de silastic pero está muy vascularizada. La madurez se efectua entre 3 y 5 meses BASES FISIOPATOLOGICAS
- 6. BASES FISIOPATOLOGICAS Existe una secreción de liquido proximo al liquido sinovial que podría nutrir el injerto (Potenza (63)) y las bridas vasculares son quizá mas complicación que necesidad El calibre del injerto podría jugar un papel y los injertos « gruesos » pueden presentar una necrosis central (riesgo de rotura)
- 7. BASES FISIOPATOLOGICAS Si la adherencia no es mas que una complicación , una movilización precoz tras el segundo tiempo es aconsejable (Hunter 4-5 dias, otros con ferula y elastico de Kleinert) La zona de adherencia mas frecuente es la unión proximal tendón-injerto (pero es tambien una fuente de revascularización, como la unión distal)
- 8. INDICACIONES Clasificación de Boyes un poco artificial: Grade 1 no tejido cicatricial y articulaciones moviles. Clasicamente no indicación pero problema de reconstrucción de las poleas combinado con un injerto en un tiempo Grade 2 tejido cicatricial pero articulaciones moviles. La excisión y el injerto en 1 tiempo son a menudo posibles si las poleas estan intactas y el tejido cicatricial escaso
- 9. Clasificación de Boyes un poco artificial: Grado 3 Limitación de las amplitudes pasivas articulares (pero a veces tenodesis en relación con adherencias tendinosas) Grado 4 con tejido cicatricial, limitacion articular y lesión de los dos nervios (es sobre todo un problema arterial!!!) discusión con la artrodesis y la amputación Grado 5 problemas multiples o dedos multiples INDICACIONES
- 10. TECNICA CLASICA- PRIMER TIEMPO Es posible solo si la flexión pasiva es satisfactoria (si no primer tiempo de tenoartrolisis dorsal) Incisión de Bruner con excisión de las cicatrices superficiales y profundas, extracción de tendones (salvo FDS intacto), excisión del lumbrical (?), inserción del tallo de silastic
- 11. TECNICA CLASICA- PRIMER TIEMPO inserción del tallo de silastic redondo u oval de Hunter no tocar, de diametro importante (en funcción del injerto previsto y de su edema), hasta la palma o hasta el antebrazo, con fijación distal solida ++ (riesgo de rotura o migración), fijación del muñón proximal
- 12. TECNICA CLASICA- PRIMER TIEMPO Gestos asociados Estabilización ósea, réparación nerviosa, liberación articular (++), colgajo cutáneo (++) Pero tambien reconstrucción de las poleas al menos 3 (Hunter) ya que toda insuficiencia = riesgo de sinovitis (tiempo 1) y cuerda de arco mas flexo o rotura de la polea (tiempo 2)
- 13. TECNICA CLASICA- PRIMER TIEMPO Van der Meulen (69) combinación con la técnica de Paneva Holevich (65) (sutura FDS-FDP en la palma) pero dificultad de disección de la sutura en el tiempo 2 y injerto malo ya que hay una necrosis central.
- 14. TECNICA ALTERNATIVA Foucher (78) anastomosis FDP con PL: injerto largo y fino , zona de sutura (Littler) fina (penetrando en la pseudo-vaina por lo que no hay adherencias) y si fijación a la uña (Littler) durante el tiempo 2 solidez suficiente para una movilización precoz. pero PL a veces ausente (11%) y problema cuando multidigital Transferencia FDS D4 al pulgar en 2 tiempos
- 15. TECNICA CLASICA Post-operatorio: inmovilización 3-5 dias (dependiendo de la rigidez pré-op) en flexión de la muñeca para evitar el riesgo de bloqueo del tallo durante la movilización ya que es un factor de sinovitis movilización atandolo al dedo vecino y ferula de extensión y de flexión en caso de rigidez persistente
- 16. TIEMPO ENTRE 1 & 2 Experimentalmente Farkas (73) 1m > para duración superior ; Neuman (66) 5 s.; Rayner (76) > 4m; Urbaniak (74) 4-6 m De 6 semanas a 12 meses (riesgo de atrofia muscular moderada si FCP) para nosotros 2 m. 2m Bäuerle (76), Leonard (76) > 2m Whebe (86) 3 m Gaisford (66), Kessler (72), Schmitz (78) 3-4m Flatt (76) 3-12m Schneider (82) no diferencias
- 17. COMPLICACIONES Infección ablación inmediata y lavado (a menudo stop de la técnica , si no 6 meses) Sinovitis –sobretodo si “se dobla” (crepitación, enrojecimiento, tumefacción pero muestra bacteriológica negativo) inmovilización y si persiste tiempo 2 précoz Rotura distal con migración proximal del tallo y a menudo sinovitis Exposición cutánea a nivel de la cicatriz (a veces sin infección, colgajo) Pero también canal carpiano, cuello de cisne ...
- 18. TECNICA CLASICA- SEGUNDO TIEMPO Incisiones cortas en las dos extremidades del tallo (lateral en distal), solidarización del injerto (FDS, PL, plantaris, extensor dedos del pie) y del tallo Sutura proximal (Pulvertaft o Brand clasicamente pero demasiado grueso y riesgo de dificultad de paso en la pseudo-vaina por eso Littler) Fijación distal de costumbre trans ósea respetando (ligera acentuación) la « cascada » digital
- 19. TECNICA ALTERNATIVA- SEGUNDO TIEMPO Incisiones cortas en las 2 extremitadades del tallo (lateral en distal), disección proximal de la sutura con el PL (dificil), paso del injerto (y de la sutura) en la pseudo-vaina y extériorización en el pulpejo pasando a ras del periosteo de F3 Fijación a la uña (Stenström, Littler) Vérificación en tenodesis de la muñeca de la flexión – extensión
- 20. TECNICA CLASICA Movilización precoz evitando toda tensión exagerada (control rehabilitador y fisioterapeuta por Hunter o férula tipo Kleinert) Si férula de extensión, relajar el injerto con la flexión de muñeca y de la MF No movimiento de fuerza antes de 2 meses
- 21. COMPLICACIONES Raramente infección o dhiscencia Ruptura precoz (o tardía) del injerto (todos los niveles), retoma del injerto o de la sutura Adherencias extendidas o limitadas en proximal a nivel de la unión del injerto tendinoso, tenolisis ? Sindrome de Parkes (lumbrical plus) cuando injerto demasiado largo excisión del lumbrical Flexo progresivo (a veces 10 años) por retracción de la pseudo-vaina o cuerda de arco de los flexores
- 22. RESULTADOS Porcentaje de complicaciones importantes en todas las series, por esos multiples operaciones y a veces abandono (Flatt (76) complicación estado 1: 22,4%, estado 2: 52%) De media 50-60% de « buenos » resultados (pero Hunter no tiene en cuenta de los deficits de extensión (mal aceptados si > 30º (Amadio (88)) Fallos Schneider 29% (82) Hunter reop 34% (86), y los otros de 12% (Paneva-Holevich (69)) al 35% (Strickland (83))
- 23. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RESULTADO el grado de Boyes, los vasos, la rigidez, las complicaciones, la edad (niño y sujeto de edad), FDP>FDS, accidente laboral, dedos multiples, número de poleas, operaciones iterativas…
- 24. Infección sinovitis exposición ruptura fijación adherencia flexo interrupción ruptura tendón amputación… RESULTADOS Mayo 15% … … 3% 13% Schneider 5% 17% … 10% 13% 23% … Wehbe 5% 21,5% 4,5% 14% >12%
- 25. CONCLUSION 1 El injerto en dos tiempos de los flexores debe permanecer como una técnica de excepción y de salvamento La técnica debe ser colocada en balance con el injerto vascularizado, la artrodesis o la amputación
- 26. CONCLUSION 2 Es preciso « forzar » las indicaciones de injerto en un tiempo cuando las arterias (al menos una ) estan intactas y la esclerosis limitada. El futuro puede cambiar el esquema de indicaciones gracias a al ingeniería celular con inducción de una verdadera vaina sinovial