Modulo 4

OSETEO MIELITIS Es una infección del hueso causada por bacterias y hongos precedentes de otros tejidos infectados.

Fisiopatología: Antes de la pubertad se inicia la infección en las venas sinusoidales de las metafisis. Como el tejido oseo no es elástico, se acumula el edema local bajo presión y causa necrosis del tejido, rotura de las traveculas óseas y perdida de la matriz y del calcio. La infección se extiende a través de los conductos Haversianos, a la cavidad de la medula ostea, y por debajo del periostio dañando los canales vasculares y casuando la muerte de los osteositos. Esto conduce a la formación de un secuestro la neoformacion periostica que tiene lugar por enzima del hueso muerto es conocida como involucro.

Etiología Con frecuencia los pacientes han tenido infecciones en otras partes, particularmente en la piel , donde el Staphylo cocus aureus probablemente sea el organismo causal mas común. Los bacilos Gramnegativos se presentan principalmente en adultos con osteomielitis de la columna vertebral sobre todo en individuos económicamente débiles, le produce el M. tuberculosis. Las infecciones de los huesos por tuberculosis y hongos pueden ser relacionadas con enfermedades pulmonares previas. Los sujetos con enfermedad anémica de células falciformes tienen sustebilidad especial para la osteomielitis por salmonela. La osteomielitis vertebral en adultos puede ir precedida de cirugía colo rectal o de una infección en el aparato genito urinario o viliar.

Cuadro clínico: Mas del 85% de los casos se presentan en niños menores de 16 años la afección por lo general se presenta en región de la metafisis, particularmente de fémur y tibia; no es raro que se afecten varios. En pacientes de mas de 50 años, la localización mas común es en la columna vertebral, en los niños el principio es repentino, con fiebre alta escalofríos y dolor en el miembro afectado. Hipersensibilidad aguda local he inflamación puede presentarse a consecuencia de la elevación del periostio por pus. Lo común es la iniciación del padecimiento insidioso y con dolor profuso molesto en la espalda que se agrava por momentos al toser, estornudar, o estiramiento. Los pacientes pueden quejarse de dolor abdominal cuando las vértebras lumbares están afectadas. En el adulto no se aprecian cambios radiográficos hasta varias semana después de iniciada la enfermad. Los primeros cambios son de destrucción del espacio intervertebral y de las placa terminales de las vértebras adyacentes por encima y por debajo. Mas adelante se presenta esclerosis del hueso y formación de hueso nuevo, amenudo confusión de dos vértebras y obliteración del especio intervertebral correspondiente. Los hemocultivo frecuentemente suelen ser positivos con el agente causal de la enfermedad infantil.

La osteomielitis piógena sub.-aguda Conocida como absceso de Brodie, generalmente se localiza en la metafisis y párese una lesión trasparente, a veces rodeada de una zona de esclerosis ligera. Su comienzo es insidioso; el dolor es un síntoma importante pero la fiebre es rara. A menudo se debe a la presencia del Staphylococus aureus. Ocasionalmente el estphylococus aureus o mas ocasionalmente a organismos Gramnegativos.

La osteítis crónica: En manos y pies a menudo es debida a tuberculosis sífilis. La osteítis asintomáticos en manos y pies mas probable es debía a estreptococo tipo A y estaphylococus aureus. Las alteraciones radiografías se presentan tardíamente, pero utilizando el centelleo con disfosfonato de 99 tecnecio podrá describirse la lesión al principio de la enfermad, en la columna vertebral o en los huesos largos.

Tratamiento: Es muy importante aislar el agente causal de la lesión y determinar su sensibilidad antimicrobiana. En la osteomielitis vertebral es necesario la biopsia por punción o aspiración del tejido. Para los microorganismos sensibles a penicilina G es el mejor antimicrobiano; debe usarse en dosis grandes preferiblemente 20,000,000 de unidades por DIA y por vía intravenosa. Oxacilina, Meticilina, Nafeilina pueden utilizarse también con buenos resultados en dosis diaria de 8 a 16 gramo I.V en adultos. El tratamiento debe proseguir por un mínimo de 4 a 6 semanas. Los medicamentos órales o con drogas bacteriostáticas en las primeras etapas de tratamiento no están indicadas.

OSTEOMIELITIS DEBIDA A UNA INFECCION CONTIGUA Puede estar causada por una infección que llegue hasta el hueso a partir de una fractura compuesta, o de una operación quirjica, especialmente cuando hay fijación interna. La infección de las falanges de las manos y los pies puede presentarse a partir de infecciones de tejido blando, especialmente en las manos. La infecciones en maxilares ocurre a partir de abscesos dentales y por radiación. Las infecciones de los cenos frontales o edmoidales causan osteomielitis del hueso frontal, por diseminación desde los vasos sanguíneos de la mucosa que recubre los cenos. Cuando el hueso formal esta infectado el pus se acumula debajo del periostio, causando inflamación y edema en la frente, lesión conocida como tumor blando de Pott. Con la osteomielitis frontal se puede producir absceso epidural o subdural con dolor de cabeza intenso y signos de presión intracraneal creciente. Las infecciones locales después de una fractura compuesta o por fijación interna se asocian a menudo con dolor, pus y fiebre. Si la infección es debida a la introducción de una prótesis, el principio suele ser insidioso con dolor, que para manifestarse puede tomar meses o un año después del procedimiento quirúrgico.

ARTRITIS BACTERIANA AGUDA La artritis séptica es una urgencia medica que debe ser reconocida prontamente y tratada en forma adecuada. Para evitar un daño articular permanente. Los microorganismos por lo general alcanzan la articulación por diseminación hematógena a partir de una infección primaria en cualquier otro sitio, aunque en ocasiones no se encuentra foco alguno. La sepsis articular se presenta por extensión directa de la infección del hueso adyacente o del tejido blando.

ETIOLOGIA La artritis bacteriana aguda esta causada por muchos tipos diferentes de bacterias: las mas comúnmente encontradas son: Neisseria gonorrhoeae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniar Streptococcus pyogenes Hemophilus influenzae Bacilos gramnegtivos (escherichia coli, salmonella, pseudomonas, sp, etc… )

La artritis séptica debía a H. influenzae se presenta con mayor frecuencia en niños. La artrítica gonocócica es una enfermad de las personas sexualmente activas. La sepsis articular con bacilos gramnegativos tiende a presentarse en los pacientes con infección adyacentes de vías urinarias, viliares o del aparato intestinal y en pacientes con alteración de la resistencia las infecciones. La Osteomielitis es también una de las características de las infecciones por bacilos gramnegativos y el daño articular es una secuela común. Los pacientes con artritis por salmonella muestran signos de osteomielitis subyacentes. La artritis infecciosa de la columna se observa en la Brucelosis y en las infecciones por salmonella.

Hay una susceptibilidad elevada para la infección particular en los pacientes diabéticos, en aquellos con linfomas y en los que reciben corticosteroides o medicamentos inmuno supresores.

MANIFESTACIONES CLINICAS El inicio de la artritis bacteriana es repentino y se acompaña de fiebres y escalofríos. Pueden afectarse una o varias articulaciones. La articulación afectada esta caliente eritematoso, tumefacta, y dolorosa; sin embargo estos signos están enmascarados en los pacientes que reciben corticosteroides. Las articulaciones mas grandes como las de las caderas, las rodillas y la de los hombros se afectan con mayor frecuencia y las muñecas, tobillos, codos y as articulaciones externo claviculares y sacroiliacas se afectan muy poco. Las articulaciones de la columna vertebral o cualquier articulación periférica son sitios de infección. En la columna vertebral y el espacio del disco intervertebral adyacente y alcanza a excederse a l articulación apofisaria adyacente. El diagnostico de la artritis séptica de a cadera se restrasa debido a que la tumefacción de esta articulación no se descubre con facilidad y la aspiración es difícil. El dolor de la cadera es referido a la rodilla. La cadera se mantiene en ablución, flexión y rotación externa. En algunos casos el muslo esta edematoso y aparece tumefacción en la parte anterior de la ingle.

DIAGNOSTICO El diagnostico se confirma con un cultivo positivo de liquido o tejido sinovial. En caos de afección de la columna vertebral se requiere biopsia con aguja o biopsia quirirjuca abierta para obtener el tejido para cultivo. La artritis aguda de la Gota o de la Pseudogota se confunde con la artritis séptica por la afección monoarticular y las manifestaciones de inflamación articular aguda. Se distinguen fácilmente por hallazgos de los respectivos cristales característicos en el liquido sinovial.

Otros tipos de artritis inflamatoria como: Artritis psoriásica El sindrome de Reiter La artritis Reumatoide La Fiebre Reumática también suelen confundirse con una artritis séptica, en especial cuando una o algunas articulaciones están afectadas.

Tratamiento: La artritis séptica requiere un tratamiento temprano con el antibiótico apropiado, los niveles bactericidas de los antibióticos se alcanzan por administración sistémica. No se recomienda administración directa de un antibiótico en la articulación. Durante el tratamiento se deben realizar ensayos bactericidas en el liquido sinovial, para asegurar que se hayan alcanzado los niveles terapéuticos del antibiótico.

NEOPLASIAS Definiciones: En sentido liberal, neoplasia significa “ nuevo crecimiento ” o neoformación , y la masa de cedulas que forma el nuevo crecimiento es una neoplasia . Neoformación no define adecuadamente una neoplasia. Definición de Willis (1952) “Una neoplasia es una masa anormal de ejido curo crecimiento excede del de los tejidos normales y que no esta coordinado con estos mismos, y que persiste en la misma manera excesiva después de cesar el estimulo que desencadeno el cambio.” A esta definición se puede agregar que la masa anormal carece de finalidad, hace presa de huésped y es prácticamente autónoma.

Se debe aclarar las palabras tumor y cáncer. Tumor denota sencillamente la tumefacción que es, de hecho uno de los signos cardinales de la inflamación, si bien una neoplasia cerca de la superficie de la economía produce una tumefacción tumoral, hablando d manera estricta, no todos los tumores son neoplásicos y pueden ser producidos por hemorragia o edema. Cáncer : es el nombre común para todos los tumores malignos. La palabra cáncer tiene origen muy antiguo, que depende comparar al cangrejo con estas masas neoplasicas que se sujetan tercamente: “Algunos dicen que se llama así porque se adhiere a cualquier parte de la que hace presa de manera obstinada como un cangrejo.”

Los clasificativos benignos y malignos, según se aplican a neoplasias, tienen deducciones clínicas. La designación “benigno” significa que la lesión no amenaza la vida es de crecimiento comparativamente lento, no se diseminará por el cuerpo (no dará metástasis) y es susceptible a extirpación, con cura del paciente. La designación maligna: casi todas tienen las potencialidades desagradables de crecimiento rápido, invasión y destrucción de tejidos adyacentes y diseminación en todo el cuerpo, que origina.

NEOMENCLATURA La nomenclatura de los tumores no sigue un sistema constante y único. La mayor parte de los tumores benignos se designan histológicamente agregando al sufijo – OMA o el tipo celular que forma la neoplasia. Por ejemplo: los tumores benignos que consisten en fibrositos se llaman fibromas y los lipomas los tumores de tejido adiposo. Los tumores benignos de origen epitelial no se sujetan a estoa clasificación. Por ejemplo: las células que revisten el intestino delgado guardan íntima semejanza con las que revisten las células del páncreas, las células de la mucosa de la vesícula biliar y de las trompas de Falopio. En consecuencia las, neoplasias epiteliales benignas se clasifican de diferentes maneras, algunas fundándose en las células de origen, otras en la arquitectura microscópica y otras en grupo en los caracteres microscópicos.

Nomenclatura para los tumores malignos, sigue en esencia, el sistema utilizado para las neoplasias benignas, con algunas añadiduras. Los canceres que nacen de tejido mesenquimatoso se llaman sarcomas (sarco = carnoso). La neoplasia maligna de los fibrositos es fibrosarcoma y la que consiste en linfocitos es linfosarcoma. Los sarcomas también se clasifican según la histeogenesis. Las neoplasias malignas originadas en las células epiteliales, que provienen de cualquiera de las tres capas germinativa (endodermo-mesodermo y ectodermo) se llaman carcinomas.

Tumores Óseos: Se observan raramente en la practica clínica, tienen gran importancia por la posibilidad de que cualquiera de ellos puede ser maligno y porque algunos se cuentan entre los canceres humanos mortales que dan metástasis mas difusas. Tumores Osteogenos: Cuando el clasificativos osteogeneo se aplica a tumores, tienen dos sentidos diferentes. Según una interpretación, se aplica a todos los tumores que nacen en hueso. Estos tumores pueden producir hueso o no producirlo. Por ejemplo: el fibrosarcoma que nace en el hueso pero no produce tejido osteoide ni oseo. Según la segunda interpretación, el calificativo osteogeno se justifica para tumor que produce hueso nazca en el esqueleto o en tejido extrooseo. Pudiera ser ejemplo EL SARCOMA poco frecuente que nace en tejido conectivo METAPLASTICO y que produce matriz osteoide.

Tumores Benignos: OSTEOMA: son los tumores benignos constituidos de hueso más o menos esclerosados que se observan dentro de los huesos o sobresaliendo de ellos (fig 13.13). Son poco frecuentes pero pueden ocurrir en el cráneo y a menudo sobresalen as orbitas o en los senos para nasales dos intracraneales a veces se le llaman hiperostosis frontal interna. La estructura ósea que constituye la lesión suele estar bien desarrollada; no hay signo de actividad osteoblastica, ni osteoclastica inusitada.

OSTEOMA OSTEOIDE es una lesión algo discutida de los huesos, que suele considerarse tumor benigno pequeño formato, en encia, por tejido fibroso, en el cual se advierten cantidades variables d tejido osteoide o de especulas óseas clasificadas y adolescentes, y son muy raros en sujetos que pasan los 30 años de edad.

CONDROMA Exostosis (exostosis cartilaginosa): son neuformaciones benignas que sobresalen del contorno de os huesos y están característicamente cubiertas por cartílago en crecimiento. Por la asociación en a enfermedad hereditaria (exostosis cartilaginosas hereditarias múltiples) y su curso clínico muchos autores consideran la exostosis una aberración congénita y NO neoplasias verdaderas. Quienes las consideran neoplasias, las denominan osteocondromas. En la enfermedad multifocal las lesiones ocurren en lactantes y niños y suelen dejar de crecer en la época de pubertad, por lo menos el 80% de los casos se diagnostican antes de los 21 años de edad. La lesión aislada puede ocurrir en la metafisis inferior del fémur y la superior de la tibia. Estos tumores pueden dejar de crecer y presentar osificación completa de manera que en esta etapa avanzada se han llamado osteomas.

Tumores de Células Gigantes: Los tumores células gigantes se conocen en la literatura inglesa como osteoclastomas, por condenar que las células gigantes multinucleados, que comprenden y constituyen la señal histológica típica de estas neoplasias, son osteoclastos. Sin embargo como todavía no esta aclara la histogénesis precisa de estas células gigantes, la denominación preferida es la de tumor de células gigantes. Una lesión de células gigantes adicional es el condroblastoma benigno del hueso. Estos tumores tienen una característica especial ya que tienen un doble comportamiento, muchos de estos tumores histológicamente son benignos y curan bien con la extirpación local. Otros son indudablemente malignos histológicamente y tienen una conducta correspondiente.

La gran mayoría 80% a 90% de los tumores de células gigantes nacen cerca de los extremos de huesos largos. Las localizaciones mas frecuentes son el extremo inferior del fémur y superior de la tibia y el superior del fémur y humero, mas de la mitad se presentan alrededor de la rodilla. Los tumores se localizan casi invariablemente en el extremo del hueso largo y rara vez afecta la diafisis. Es característico que comiencen en el centro de la diafsis y se expandan progresivamente hasta causar de formidad en maza del hueso. Los enfermos presentan manifestaciones inespecíficas de dolor local espontáneo y a la palpación, incapacidad funcional y a veces fracturas patológicas. Las radiografías con frecuencia son patognmonicas y presentan grandes áreas quísticas y redondeados de rarefacción ósea atravesadas por bandas irregulares calcificadas.

Condroblasoma benigno de huesos: Este cuadro se parece mucho histológicamente a los tumores de células gigantes. Difiere primeramente en que casi siempre se presenta en niños de menos de 20 años cuando la epífisis probablemente no se ha cerrado. En contraste con los tumores de células gigantes, son raros antes de los 20 años de edad. Histológicamente estas neoplasias muchas veces contienen focos de clasificación, trabeculos de tejido osteoide y hueso bien desarrollado, así como son las mas o menos netamente definidas de deposito de matriz cartilaginoso, que no suelen observarse en los tumores de células gigantes. Estas neoplasias se llaman tumores condromatosos o epifisarios de células gigantes o tumores osifilantes de células gigantes.

Tumores Malignos: Sarcoma osteogeno: tumor muy maligno caracterizado por estroma fibrolastico sarcomatoso en el cual la actividad osteoblastica a producido formación del tumor osteoide y hueso. El 50% de los tumores aproximadamente, se forman abundante tejido oseo neoplásico ulteriormente osteogenesis importante, la cual produce neoformaciones ebúrneas (parecido al marfil) y compactas llamadas sarcomas osteogenos, esclerosante. Los demás consisten en esencia de estroma de tejido conectivo sarcomatoso, con cantidad minima de matriz osteoide y hueso y se llaman sarcomas osteogenos osteoliticos.

Frecuencia: Después del mieloma múltiple, el sarcoma osteogeno es el tumor maligno mas frecuente de los huesos he indudablemente ocupan el primer lugar entre las formas de cáncer oseo en jóvenes, se presenta como mayor frecuencia en varones que en mujeres.

Curso Clínico: Como ocurre con casi todos los tumores óseos, las manifestaciones clínicas son dolos espontáneos y a la palpación y tumefacción de la zona atacada. Sin embargo los tumores a veces permanecen a sintomáticos y se descubren por la fractura súbita del hueso en que se asienta, estos tumores suelen tener un curso clínico rápido, y puede apreciarse que crecen durante el periodo de vigilancia. En muchísimos casos las radiografías son pato gnómicas. El signo mas característico en la película radiográfica depende de que el tumor perfora el hueso cortical, eleva el periostio y se extiende a los tejidos blandos.

Las enfermedades concomitantes con sarcoma ostegeneo en orden decreciente de importancia son: enfermedad de Paget exostosis múltiple hereditaria displasia fibrosa poliostotica en condromas solitarios y múltiples

Fibrosarcoma: Son tumores de tejidos, blandos. La mayoría de los autores los denominan fibrosarcoma que se origina en hueso desde el punto de vista histológico. Los fibrosarcoma guardan semejanza con los equivalentes de tejidos blandos y posiblemente el origen sea periostio, endosito o estroma fibroso de la cavidad medular.

Condrosarcoma Los condrosarcomas constituyen solo el 7% de los tumores óseos malignos, pero debe señalarse que en los informes de cura de neoplasias primarias malignas de los huesos el 50% aproximadamente son condrosarcomas.

Estas neoplasias son susceptibles de extirpación quirúrgica y curación muchos provienen de una lesión cartilaginosa benigna de la enfermedad de Ollier. Tx: quirúrgico y si no se extirpa completamente residirá y mas rápido y agresivo y mayor predisposición a las metástasis, cuando la extirpación es adecuada, el pronostico es bueno.

Tumores Angiomatosos: En el hueso pueden ocurrir angiomas benignos cavernosos y plexiformes, idénticos a los observados en tejidos blandos. Análogamente de helmangioendoteliosarcoma maligno no difiere de tumores semejante de tejido blandos. El único tumores de este grupo que exige descripción ulterior es el llamado endotelioma difuso de Ewing.

Sarcoma de Ewing: Se denomina a veces endotelioma difuso. Ocurre principalmente entre los 10 y 25 años de edad, distribución que corresponde a sarcoma osteogeno. La lesión es rara y en consecuencia mucho menos frecuente que los sarcomas osteogeneos, hay ligero predominio en varones.

Curso clínico: Por el crecimiento rápido y la erosión que causa el tumor, el signo clínico predominante es el dolor. Con frecuencia se observa masas tumorales palpables, fiebre, quizás relacionada con la necrosis extensa de la neoplasia, y dolor a la palpación. Los signos radiográficos no son tan característicos como se supone. En general el tumor es el que origina rarefacción y destrucción irregular del hueso, con un aspecto moteado en la zona atacada. Puede haber despegamiento del periostio. Con mucha frecuencia para la etapa en q se descubre el tumor primario hay focos en otros huesos y diseminación metastasica en pulmones, hígado, ganglios, linfáticos, cerebro y otras viseras.

Tratamiento: Consiste en la amputación y exteripacion radical cuando el tumor esta localizado en el sitio primario o en radiación. El pronostico sombrío es motivo suficiente para diferenciar esta lesión del sarcoma de células de retículo, en el cual el tratamiento adecuado brinda supervivencia de 50%, menos del 15% de los pacientes viven 5 años MIELOMA MULTIPLE (Mieloma de células Plasmáticas) es un tumor maligno de células plasmáticas caracterizado por: Participación multicéntrica de diversas localizaciones en el esqueleto Elaboración de cantidades excesivas de inmunoglobulinas Proteinuria de Vence Jones A veces difusión extra ósea de las células plasmáticas hacia diversos órganos o a la sangre .

El Mieloma Múltiple El Mieloma Múltiple Es un cáncer multifocal de células plasmáticas del sistema oseo. Las lesiones focales pueden estar diseminadas en todo el esqueleto y causa erosión progresiva del hueso al crecer lo cual a veces origina fracturas patológicas, incluye lesiones óseas múltiples o solitarias, plasmositoma de tejidos blandos y leucemia de células plasmáticas. Todos estos se acompañan de síntesis de inmunoglobulinas o fracciones de las mismas. El mieloma múltiple es la enfermedad del sexto al octavo decenio de la vida. La enfermedad es mas frecuente en varones que en mujeres en razón de 3 a 2.

Curso clínico El curso clínico es muy característico. En la mayor parte de los casos hay dolor referido a las lesiones óseas el ataque mas frecuente de costillas, cráneo y raquis, el dolor suele referirse a cabeza, tórax y espalda. Entre otras manifestaciones clínicas importantes se cuentan perdida de peso, debilidad, diátesis hemorrágica. Suelen ocurrir fracturas patológicas en huesos que soportan peso, de la índole de cuerpo de las verterás y huesos largos. Los riñones participan a menudo en la neoplasia de células plasmáticas en forma de nefrosis de mieloma 86% de los pacientes. En consecuencia los pacientes a menudo se someten a investigación de nefropatías. En casi todos los sujetos hay proteinuria. Uno de los aspectos mas extraños y clínicamente importante en los mielomas de células plasmáticas es que elaboran toda una serie de inmunoglobulinas. Estas no pueden distinguirse ni bioquímicamente, ni electrocoreticamente de las inmunoglobulinas normales y pueden pertenecer a cualquier de estos como clases principales.

Estas neoplasias pueden producir sub. unidades de cadena ligera de las inmunoglobulinas, denominadas proteínas de Vence Jones. Estas se eliminan con la orina, proporcionando una prueba diagnostica mas importante del proceso. Además de estas alteraciones, las lesiones focales en sacabocados que se advierten en las radiografías son casi patognomónicas. En caso de necesidad el diagnostico pude hacerse concluyente por aspiración o biopsia quirúrgica de una lesión. La muerte puede ser causada por infección intercurrente, anemia progresiva o insuficiencia renal que manifiesta la nefrosis del mieloma. La supervivencia desde su diagnostico s aproximadamente de 1 año.

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