Presentacion PPT Gesepoc

www.gesepoc.com
Con la
colaboración de: Elaborado por: Dra. Beatriz Lara

Grupo de trabajo de GesEPOC
Coordinador: Dr.Marc Miravitlles. Hospital Clinic. IDIBAPS.
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
Comité ejecutivo:
- Pere Almagro Mena. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
- Julio Ancochea; Antonia Cachinero; Myriam Calle; Daniel López; Joan B. Soriano;
Juan José Soler-Cataluña. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR).
- Esther Marco. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y
Sociedad de Rehabilitación Cardio-respiratoria (SORECAR).
- Jesús Molina. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y
Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)
- MªDolors Navarro. Foro Español de Pacientes.
- Pascual Piñera; Adolfo Simón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES) .
- José Antonio Quintano. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN).
- Juan Antonio Riesco. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT).
- Juan Antonio Trigueros. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia
(SEMG) .

Puntos clave de la guía:

Se plantea como una plataforma
de referencia sobre la EPOC. Es decir,
no se define como un texto en forma
de guía sino como un conjunto de
soportes de comunicación dirigidos a
los estamentos relacionados con la
EPOC: profesionales médicos y
sanitarios, pacientes, ciudadanía y
Administración Pública.


Innovación:
-incorporación de los últimos avances en el
diagnóstico y tratamiento.
-tratamiento guiado por las características clínicas o
fenotipos de la enfermedad.
- incorporación de estándares de calidad asistencial
(EPOC y rehabilitación).
- estructura basada en 10 preguntas con respuestas
evaluadas mediante el sistema GRADE.


Sentido clínico:
- Orientada a su aplicación práctica mediante el
diseño de algoritmos de decisión adaptados a
dispositivos portátiles y utilización en el ordenador.
- Facilitadora de la toma de decisiones en la práctica
clínica.


Participación:
- 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores,
revisores, participantes en foros de discusión.
- 10 sociedades científicas y el Foro Español de
Pacientes.
- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo).
- Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y
hacer sugerencias: www.gesepoc.com

Publicaciones de GesEPOC

1) Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de pacientes con Enfermedad pulmonar
Obstructiva Crónica-Guía Española de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

2) Grupo de Trabajo GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque
en el tratamiento de la EPOC. La Guía española de la
EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol 2011; 47: 379-81.

3) Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos
clínicos de la EPOC. Identificación, definición e
implicaciones para las guías. Arch Bronconeumol 2012;
48: 86-98.

4) Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA et al. La Guía española de la
EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la
EPOC estable. Arch Bronconeumol 2012; 65(8): 906-14.

Estructura de la presentación I

• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención

Estructura de la presentación II

• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
• Información complementaria

Estructura de la presentación
• Epidemiología
natural de la EPOC
• Prevención

Epidemiologia
Puntos clave:
- Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe
variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).
- Elevado infradiagnóstico
- Reducción en el infratratamiento
- 4ª causa de mortalidad
-Tendencia a la disminución de la mortalidad

Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

Prevalencia
IBERPOC
EPISCAN

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Leve
Moderado
Grave

Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65

Cambios en las tasas de
mortalidad en EEUU 1965 - 1998
% 1965 rate
3.0
Coronary Stroke Other CVD COPD All other
heart causes
disease
2.0

1.0

-59% -64% -35% +163% -7%
0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

www.copdgold.com

Mortalidad en España

Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)

Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php

Impacto económico
El coste medio directo por paciente con EPOC se
estima entre 1.712€/año y 3.238€/año

Gasto hospitalario Fármacos
40-45% 35-40%

Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%

Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.


• Epidemiología
natural de la EPOC
• Prevención

Definición, fenotipos, factores de
riesgo e historia natural

Puntos clave:
- La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica,
compleja y heterogénea.
- El principal factor etiológico es el tabaco.
- La identificación de fenotipos clínicos permite un
tratamiento más personalizado.

Definición
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada
esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente
reversible.
- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a
partículas nocivas y gases (tabaco)
- se manifiesta como disnea generalmente
progresiva y tos que puede ser productiva
- en su historia natural acontecen agudizaciones y
con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Fenotipos clínicos
• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción
exclusivamente basada en el FEV1.
• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse
a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los
pacientes en subgrupos con valor pronóstico que
permitan determinar el tratamiento con mejores
resultados clínicos.

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

Fenotipos propuestos:

No agudizador
(con enfisema o bronquitis crónica)

Agudizador Mixto
con bronquitis crónica EPOC-asma

Agudizador
con enfisema

Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica

Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante
porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo

Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera
de los 3 fenotipos restantes

Factores de riesgo asociados a agudizaciones
repetidas
• Edad avanzada
• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja
PaO2)
• Historial de exacerbaciones previas
• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)
• Colonización bronquial en fase estable
• Hipersecreción mucosa bronquial crónica
• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad
por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo

Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de
presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma % consenso
(consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva
94 % M
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
a
Eosinofilia en esputo 94 % y Criterios diagnósticos
Historia de asma o
78 % r
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

78 %
Niveles séricos de IgE elevados M 2 criterios mayores
Historia de atopia 78 % e o
n
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas 1 mayor + 2 menores
89 % o
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml) r

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

Fenotipo
mixto EPOC-asma

bronquiectasias
Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones
repetidas=sospecha de bronquiectasias

Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias
Tabaco
Adquisición de nueva
cepa bacteriana

Inflamación Microaspiraciones

Infección aguda
(germen no erradicado)
Daño estructural
(Bronquiectasias)
Infección
bronquial
crónica
Mayor inflamación
Infección aguda
Adquisición de nueva
cepa bacteriana (germen no erradicado)

Agudizaciones de repetición

Martínez-García et al. Chest 2011;140:1130-7.

Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo

Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+
radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador
(≥ 2
(C) (D)
agudizaciones/año)

(B)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
(A)

Fenotipo Fenotipo

(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)
(B) : Mixto EPOC-asma
(C) : agudizador con enfisema
(D) : agudizador con bronquitis crónica

Etiología

Puntos clave:
- Consumo de tabaco • Riesgo absoluto de desarrollar
EPOC 25-30% de los fumadores.
- Tabaquismo pasivo
• Riesgo proporcional al consumo
- Quema de combustible de acumulado.
biomasa • 29,5% población adulta fumadora
en España.

Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.

Etiología
Puntos clave:
• Riesgo para la salud evitable e
- Consumo de tabaco involuntario.
• Duración de la exposición directamente
- Tabaquismo pasivo relacionada con el riesgo de EPOC.
- Quema de combustible de • Los antecedentes de exposición al humo
de leña o carbón deben preguntarse, en
biomasa particular en las personas con obstrucción
crónica al flujo aéreo no fumadoras o con
baja exposición al tabaco.

Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.

Factores de riesgo:
Puntos clave:
• Controversia sobre la CA como
causa directa de EPOC
- Contaminación atmosférica (CA) • CA como precipitante de
agudizaciones.
- Exposición ocupacional • La exposición laboral a polvos
- Tuberculosis pulmonar minerales, gases o humos
implica mayor gravedad de la
- Factores genéticos EPOC.
- Otros • El antecedente de TB se asocia a
un riesgo 2-4 veces mayor de
EPOC

Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.

Factores de riesgo:

- Contaminación
atmosférica
- Exposición ocupacional
• Déficit de alfa-1-antitripsina
- Tuberculosis pulmonar • Edad
- Factores genéticos • Sexo
• Envejecimiento pulmonar
- Otros • Infecciones respiratorias en
edades tempranas.
• Factores socioeconómicos

Mannino DM et al. Lancet 2007;370:765-73.

Comorbilidades
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca
• Arritmias
Puntos clave: • Hipertensión pulmonar
• Cáncer de pulmón
- Causas del aumento de
• Osteoporosis
comorbilidades: tabaco, edad, • Miopatía
inflamación sistémica, fc genéticos. • Caquexia
- Empeora la capacidad de esfuerzo. • Glaucoma/cataratas
- Empeora la calidad de vida. • Tr.psicológico (ansiedad/depresión)
• Deterioro cognitivo
- Empeora el pronóstico de la EPOC.
• Hipertensión arterial
- Causa frecuente de mortalidad. • Diabetes mellitus
• Síndrome metabólico
• Anemia
• Síndrome de apnea del sueño
• Enfermedad tromboembólica

Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85

Historia natural
Cohorte Framingham Heart Study Offspring

Puntos clave:
- Disminución progresiva de la
función pulmonar.
- Diferente evolución según el
hábito tabáquico.
- La hipersecreción e
infecciones recurrentes
favorecen el descenso del
FEV1

Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

Historia natural
Puntos clave:
- Los pacientes sintomáticos
son más susceptibles a la
pérdida acelerada de
función pulmonar.
- Los pacientes con frecuentes
agudizaciones presentan un
descenso mayor del FEV1

Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52

• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e
historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de
cribado
• Prevención

Proceso diagnóstico
Paso 1 Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Paso 2

Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

Valoración de gravedad
Paso 3


El proceso diagnóstico

PASO 1 Diagnóstico de EPOC

Tabaquismo* Disnea
Edad ≥ 35 años + (≥10 años/paquete) + Síntomas
Tos± expectoración

Sospecha clínica

Espirometría + PBD ¡Imprescindible!

FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
Diagnóstico diferencial

EPOC



Tabaquismo*
Edad ≥ 35 años + (≥10 años/paquete) + Síntomas

Sospecha clínica

Espirometría + PBD Confirmación diagnóstica
Evaluación de la gravedad

EPOC


Rx tórax: sensibilidad baja, Caracterización
útil del fenotipo
para descartar complicaciones

Paso 2


Paso 3



Caracterización del fenotipo Tc tórax: fenotipo enfisema
(cirugía) y fenotipo
agudizador
Paso 2 (bronquiectasias)


Paso 3


Recomendaciones sobre el diagnóstico de la
EPOC
• Cribado:
La espirometría de cribado debe realizarse en las personas
mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo
(>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;FR:
fuerte a favor).
En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se
dispone de suficiente información para recomendar o no la
búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE:
moderada;FR: débil en contra).

CE: calidad de la evidencia/FR: fuerza de la recomendación

Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC
Prueba Indicaciones
Gasometría arterial Obstrucción grados III y IV o FEV 1 < 1L
Disnea MRC 3-4
Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale
pulsioximetria Indicación y seguimiento de pacientes con OCD
Hematocrito >55%
Cianosis y/o pulsioximetria<92%

Volúmenes pulmonares estáticos Sospecha de componente restrictivo
Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar)

Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Obstrucción grados III y IV
Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción
Estudio de enfisema

Alfa-1 antitripsina sérica En todo paciente con EPOC al menos en una ocasión

TC torácica Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias
Descartar otras neumopatías asociadas
Diagnóstico y evaluación del enfisema

Prueba de marcha de 6 minutos Calcular el índice BODE
Obstrucción grados III y IV
Valoración previa a rehabilitación pulmonar

Presiones máximas insp/espiratoria Sospecha de miopatía-neuropatía asociada
Valoración previa a rehabilitación respiratoria




Estrategias de cribado:
Tabaquismo*
+ (≥10 años/paquete)
Edad ≥ 35 añosOportunista
• + Síntomas

• Orientado por síntomas
COPD-PS
• Filtrado por cuestionarios
FEV1 y PEF
• Filtrado por sistemas portátiles
Sospecha clínica
MultiFEV
FEV6

Espirometría + PBD


EPOC

Cuestionario COPD PS

Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)


Caracterización del fenotipo

Paso 2


Fenotipo
Paso 3 mixto EPOC-
asma
Fenotipo (C) (D)
agudizador
Primer nivel asistencial (B)

(A)
No agudizador

Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis
crónica

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBD
Caracterización del fenotipo ¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año? Rx tórax (PA y L)
Analítica
No Si

Fenotipo agudizador

*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma ¿FMEA*? ¿FMEA*?

No
No

¿Tos y expectoración
crónica?
Si

Fenotipo no
Fenotipo mixto No Si
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
bronquitis crónica ¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?

Fenotipo Fenotipo
agudizador con agudizador con

A B C D


Espirometría + PBD
Analítica
No Si

Fenotipo agudizador

¿FMEA*? ¿FMEA*?

No
No

crónica?
Si

Fenotipo no
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
bronquitis crónica • Máximo 1 agudización/año y radiología
¿Clínica
compatibles con
enfisema?
• < Pérdida de calidad de vida,
función pulmonar o mortalidad
Fenotipo Fenotipo
• Antiinflamatorios no indicados

A B C D


Espirometría + PBD
Analítica
No Si

Fenotipo agudizador

¿FMEA*? ¿FMEA*?

No
No

crónica?
Si

Fenotipo no
Fenotipo mixto • Revisión de los criterios
agudizador, No Si
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones) • Pueden tener ag.frecuentes
(no infecciosas, inflamatorias-
compatibles con
eosinofílicas)
enfisema?

Fenotipo Fenotipo

A B C D


Espirometría + PBD
Analítica
No Si

Fenotipo agudizador

¿FMEA*? ¿FMEA*?

No
No

crónica?
Si

Fenotipo no
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
compatibles con
enfisema?
• Mayor riesgo de
hospitalización y mortalidad Fenotipo Fenotipo
• Ausencia de expectoración enfisema bronquitis crónica
crónica y hábito enfisematoso
A • DLCO± TC (cirugía) B C D


Espirometría + PBD
Analítica
No Si

Fenotipo agudizador

¿FMEA*? ¿FMEA*?

No
No

crónica?
Si

Fenotipo no
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
compatibles con
enfisema?

• Expectoración 3 meses/ 2 años
Fenotipo Fenotipo
• TACAR para detección de bronquiectasias con
agudizador agudizador con
• Cultivo de esputo en fase estable
A B C D


Espirometría + PBD
Analítica
No Si

Fenotipo agudizador

¿FMEA*? ¿FMEA*?

No
No

crónica?
Si

Fenotipo no
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
compatibles con
Tratamiento enfisema?

• Expectoración 3 meses/ 2 años
diferenciado y específico Fenotipo Fenotipo
• TACAR para detección de bronquiectasias con
agudizador agudizador con
• Cultivo de esputo en fase estable
A B C D

Fenotipo no
agudizador, con
Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo
enfisema o bronquitis
EPOC-Asma agudizador con agudizador con
crónica
( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica

A B C D

Volumenes pulmonares + DLCO
Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha)

Eosinofilia esputo TC-AR TC-AR
Volumenes pulmonares
y/o DLCO compatibles con IgE
enfisema1
¿Bronquiectasias?
Criterios FMEA3

Fenotipo enfisema, Si No
no agudizador

Análisis de esputo
Valorar
TC-AR2 ¿Infección bronquial crónica?

Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel
Si No
asistencial para la determinación del fenotipo

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave

• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de
forma multidimensional (BODE/BODEx).
• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC:
I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de
vida).
• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados
de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave
(FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment
test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de
las agudizaciones también deben valorarse en la toma de
decisiones terapéuticas.

Indice BODE
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable
pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62%
mortalidad causa respiratoria)

Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

Indice BODEx
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
Ex Ex.graves(m)
E 6MWT ≥3500 1-2 ≥3
250-349 150-249 ≤149
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones
graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice
BODE.

Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

Escala de disnea modificada (mMRC)

Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar
a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos
100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

Cuestionario CAT (COPD assesment)

• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en
práctica clínica habitual.
• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea,
actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
• Puntuación global de 0-40.
• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la
pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte
de gravedad/intensificación de tratamiento
• www.catestonline.com

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

!"

!"

!"

!"

!"

!"

!"

!"

!!" #$% ' ("
&

Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional

Valorar agudizaciones y calidad de
vida relacionada con la salud, en cada
nivel de gravedad
(COPD assessment test, CAT)*

BODEx

1er nivel 6MWT
0-2 3-4 ≥5

BODE

0 -2 3 -4 5-6 ≥7

2º nivel ≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
 Activ.física
 Dependenc.
Insuf. respiratoria

I II III IV V
Estadios Leve Moderada Grave Muy grave Final de vida

Niveles de gravedad de GesEPOC

FEV1 % > 50% <50% <30%

Disnea (mMRC) 0-1 1-2 2-3 3-4
Moderado
Nivel de Alto (30–120 Bajo
actividad física (≥120 min/día) min/día) (<30 min/día)

Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2

I II III IV
(Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave)

BODE 0-2 3-4 5-6 ≥7

BODEx 0-2 3-4 ≥ 5*

Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Bajo Moderado Alto Muy alto
Impacto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (31 – 40)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

¿Por qué es importante esta clasificación?

• La elección del tratamiento debe basarse en el
fenotipo clínico del paciente y su intensidad se
determinará por el nivel de gravedad
multidimensional mostrado.
• Los cambios en la frecuencia o intensidad de las
agudizaciones se deben considerar dentro de cada
nivel de gravedad como un criterio para modificar la
intensidad del tratamiento.

Estándares de calidad asistencial
Indicador
Diagnóstico de EPOC Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC
Evaluación clínica inicial Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de
pacientes con EPOC
Caracterización (fenotipo clínico) Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes
Clasificación Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC
Criterios de remisión Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por
especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.
Exploraciones complementarias Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC
iniciales
Alfa-1-antitripsina Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC
Exploraciones complementarias Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en
adicionales una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave

(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de
esfuerzo.

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Prevención de la EPOC: tratamiento del
tabaquismo

• El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención
terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.
• El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo
psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea.
• La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta
enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la
mortalidad.
• También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC.
• Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los
fumadores sin EPOC.

Recomendaciones sobre tabaquismo

Recomendación Calidad global de la evidencia
Consejo médico/ psicológico En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo Moderada
médico/psicológico antitabaco.

En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan una baja motivación Moderada
para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico
acompañado de terapia farmacológica
Tratamiento psicológico y La terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con Moderada
farmacológico los tratamientos farmacológicos disponibles, debe utilizarse, en ausencia de
contraindicaciones, en aquellos fumadores dispuestos a dejar el consumo.

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tabaquismo
• ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la
deshabituación tabáquica en los pacientes con
EPOC?:
En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer
consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte)
En los fumadores con EPOC que presentan baja
motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo
médico/psicológico acompañado de tratamiento
farmacológico.


Objetivos del tratamiento:

1. Reducir los síntomas crónicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.

Beneficios a Beneficios a medio-largo
corto plazo plazo

Control de la enfermedad Reducción del riesgo

Medidas generales:

• Abandono del tabaco
• Adecuada nutrición
• Actividad física regular
• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
• Vacunación:antigripal en todos los pacientes,
antineumocócica (23 serotipos).
• Estrategias de autocuidado.

Estrategias de alimentación
• Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas
cantidades, comer despacio y masticar bien.
• Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta
de vitaminas y minerales.
• Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al
menos dos sean de pescado azul.
• Disminuir el consumo de grasa animal.
• Usar preferentemente aceite de oliva virgen.
• No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden
inducir sensación de ahogo y/o tos.
• Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)

Actividad física regular
• Existen estudios que indican que cuanto mayor es la
actividad física, menor era la disminución de la
función pulmonar, tanto en fumadores activos como
en antiguos fumadores.
• El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene
efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las
infecciones de vías respiratorias (mecanismos
atenuadores de los efectos nocivos del tabaco).
• Facilita a los fumadores dejar de fumar.
• El consejo individualizado es eficaz para aumentar la
actividad física en las personas inactivas.
García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable:
medidas generales

Tratamiento Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
Vacunación Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados Baja Fuerte a favor
anualmente contra la gripe. Baja Fuerte a favor
Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna Moderada Fuerte a favor
neumocócica.
Actividad física A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar
realizar actividad física regular.

Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

Tratamiento de la EPOC estable

Puntos clave:
• La base del tratamiento de la EPOC estable son los
broncodilatadores de larga duración (BDLD).
• Los fármacos que se deben añadir a BDLD
dependerán del fenotipo del paciente.
• Se debe prestar especial atención a las
comorbilidades y optimizar su control.

El tratamiento del fenotipo:

• No agudizador ( enfisema o bronquitis
crónica): uso de los BDLD en combinación.
• Fenotipo mixto: utilización de BDLD
combinados con corticoides inhalados (CI).

El tratamiento del fenotipo agudizador:

• con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y
teofilina según el nivel de gravedad.
• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que
se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa
4 y mucolíticos según la gravedad. En casos
especiales, antibióticos de forma preventiva.

Tratamiento fenotipo A
Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo

Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Tratamiento fenotipo A Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)
tiotropio>salmeterol (agudizaciones)
indacaterol>salmeterol/formoterol
(fx.pulmonar/síntomas)
Fenotipo Fenotipo
LAMA~LABA?

Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Tratamiento fenotipo B Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo

Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso:
roflumilast/teofilina.

Tratamiento fenotipo C Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo

Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso:
añadir CI; 3º paso: teofilina.

Tratamiento fenotipo D Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo
agudizador
(C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)

< 2 agudizaciones /
año
(A)
(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo

Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso:
carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquial
crónica.

Utilización de antibióticos en fase estable:
macrólidos
• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su
actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han
demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes
estables con EPOC grave.
• Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h
durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana
durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año
(pauta análoga a las utilizadas en pacientes con
bronquiectasias).
• Se considera un tratamiento todavía en fase de
experimentación.
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

macrólidos
• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes
que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso
hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento
broncodilatador y antiinflamatorio óptimos.
• Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por
P.aeruginosa.
• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días
por semana durante 1 año.
• Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con
seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y
microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos.

Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

quinolonas
• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección
bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de
los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.

• Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con
esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5
días cada dos meses).

• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se
desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de
la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias.

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

quinolonas

• Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes
con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar
de tratamiento broncodilatador óptimo.
• Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de
esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable.
• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.
• Reservado para centros de referencia con estricto control
clínico y microbiológico.

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo agudizador tipo
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica

A

I
LAMA o LABA
Síntomas y/o CAT

II
LAMA + LABA

III

LABA + LAMA + Teofilina
IV



B

I
LABA + CsI
Síntomas, CAT y/o

II +
agudizaciones

LABA + LAMA + CsI

III

IV



C

I
LAMA o LABA

+
Corticoides inh.
Síntomas, CAT y/o

II
agudizaciones

Bronquiectasias (BQ) No BQ

III
IBC No IBC

+
Antibiótico*

IV
Triple combinación*



D

LAMA o LABA
I
+ +
IFD4 o Cort. inh.
Síntomas, CAT y/o

II
agudizaciones

Bronquiectasias (BQ) No BQ

No
III IBC IBC

+
Antibiótico*

IV Triple combinación*

Cuadruple combinación*

Recomendación sobre tratamiento broncodilatador

• ¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de
acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la
EPOC estable?

Buena práctica clínica En pacientes con EPOC en fase estable que precisen un broncodilatador de acción
mantenida en monoterapia se indica basar la elección final del broncodilatador en
criterios como las preferencias de los pacientes individuales, la respuesta individual al
fármaco y/o aspectos económicos.
Débil En pacientes con EPOC estable y que hayan presentado al menos una exacerbación previa
que haya requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o
antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción
mantenida en monoterapia, se sugiere el uso de tiotropio frente a salmeterol.
Recomendación para la investigación Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia
y seguridad del indacaterol frente al tiotropio en pacientes con EPOC en fase estable que
requieren broncodilatadores de acción mantenida en monoterapia, dado que la evidencia
identificada es insuficiente para recomendar uno frente a otro.


Recomendación sobre tratamiento combinado

• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-
adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente
al doble tratamiento broncodilatador?:

Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y
aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del
tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble
tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con
EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es
insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a
la otra.

Recomendación sobre tratamiento con roflumilast

• ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de
corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento
de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con
EPOC?:

En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de
mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional
con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con
corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de
investigación.


Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable
con mucolíticos
• ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína
(NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de
manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de
mantenimiento (débil).
* Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la
evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en
pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro
ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto,
actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una
recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no
estén tomando CI.

Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable
con mucolíticos
¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los
pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con
bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de
mantenimiento de la EPOC (recomendación débil).

* La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte
referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica,
indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de
mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en
pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes
asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las
hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad.

Nivel de gravedad
de GesEPOC

I II III IV
(Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave)

Fenotipo no A-I A-II A-III A-IV
agudizador
A LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
con enfisema o SABA o SAMA* LABA+ LAMA
bronquitis crónica

B-I B-II B-III B-IV
Fenotipo mixto
B EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
( ± agudizac.) Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*

C-I C-II C-III C-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci
C agudizador LABA + LAMA Valorar añadir teofilina
con enfisema LABA o LAMA

D-I D-II D-III D-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4
agudizador
D (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4
con bronquitis Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA
crónica Valorar añadir teofilinas
LABA o LAMA Valorar añadir antibióticos

Fenotipo

Adecuación del tratamiento
durante el seguimiento

El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto
solamente durante su administración, por lo que
es muy probable que la retirada o cambio por
otro de menor potencia o duración de acción
produzca un empeoramiento.

Adams SG et al. Respir Med 2009; 103:1415-20.

Adecuación del tratamiento durante el
seguimiento: fenotipo mixto

• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta
encontrar a dosis mínima eficaz.
• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma
con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides
inhalados.
• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los
CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia
en esputo durante el tratamiento con CIs.

Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Recomendaciones sobre la
retirada de CI
• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin
fenotipo mixto.
• Criterios para valorar la retirada:
- pacientes en fase estable
- sin agudizaciones al menos en un año
- fuera de las temporadas de mayor incidencia de
agudizaciones
- reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y
espirométrico estrecho.

Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Adecuación del tratamiento durante el
seguimiento: fenotipo agudizador

• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso
de estabilidad.
• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año
sin agudizaciones.
• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los
fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor
probabilidad de efectos adversos.

Intervenciones no farmacológicas en
pacientes con EPOC en fase estable
• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad
de ejercicio y la calidad d vida.
• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento
es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el
hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.
• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio
cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.
• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene
indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de
insuficiencia respiratoria.

Oxigenoterapia crónica domiciliaria
• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e
insuficiencia respiratoria grave.
• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y
mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en
fase estable.
• La gasometría arterial es el método de elección para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un
objetivo clave.

Indicaciones de oxigenoterapia crónica
domiciliaria

• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar,
respirando aire ambiente
• PaO2<55 mmHg
• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
• Hematocrito >55%

* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para
realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación:
desaturación <88% en el test de marcha).

Soporte ventilatorio no invasivo

• Existen resultados muy heterogéneos sobre la
utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.
• La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas
a pesar de oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por insuficiencia
respiratoria grave

Rehabilitación respiratoria
Intervención multidisciplinaria y global que debe formar
parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido
a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional,
incrementar la participación y reducir costes sanitarios,
estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas
de la enfermedad.
Consenso ATS/ERS

• Mejora el rendimiento físico y la autonomía
• Entrenamiento al ejercicio
• Mejora el control de la disnea
• Educación: fisioterapia, intervención nutricional
• Optimiza la función pulmonar
• Soporte psicosocial.
• Modula la evolución de la enfermedad.

Importante: programa inicial supervisado seguido de un
programa de mantenimiento indefinido

Tratamientos quirúrgicos
• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es
eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de
pacientes con enfisema.
• El trasplante pulmonar es una alternativa para
pacientes muy graves con deterioro progresivo a
pesar del tratamiento correcto.
• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o
neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30%
del hemitórax.

Técnicas de reducción de volumen pulmonar
• Endoscópicas:
– Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire
pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas.
– Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación
intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan
las zonas enfisematosas.
– Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el
parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial.
• Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen
el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del
resto del parénquima.

Criterios para trasplante pulmonar:

• Derivación para evaluación: BODE>5
• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:
- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg)
documentada.
- Cor pulmonale.
- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo
difuso.

Estándares de calidad asistencial sobre el tratamiento de la EPOC estable.

Criterio de calidad Indicador
Actividad física A todo paciente con EPOC se le debe recomendar Nº pacientes a los que se les recomienda
la realización regular de ejercicio actividad física regular/nºtotal de pacientes
con EPOC.
Vacunación antigripal Se debe recomendar a todos los pacientes con Nº pacientes que reciben vacuna antigripal/nº
EPOC total de pacientes con EPOC.
Vacuna neumocócica Nº pacientes que reciben vacuna
antineumocócica/nº total de pacientes con
EPOC.
Broncodilatador de acción corta Los BDCD a demanda son eficaces en el control Nº pacientes a los que se prescribe BDAC a
rápido de síntomas. demanda/nº total de agudizaciones de EPOC.
Broncodilatador de acción larga Los BDLD están indicados en pacientes con Nºpacientes a los que se prescribe BDLD/nº de
síntomas permanentes. Si persisten sintomáticos pacientes sintomáticos con EPOC.
se puede asociar un segundo BDLD.
Teofilinas Debe utilizarse en el paciente que continúa Nº pacientes a los que se prescribe
sintomático a pesar de combinación de BDLD. teofilina/nº pacientes sintomáticos con EPOC
a pesar de doble broncodilatación.
Combinación de LABA y CI Las combinaciones de LABA y CI se deben utilizar Nº pacientes a los que se prescribe
en pacientes con EPOC que presentan frecuentes LABA+CI/nº pacientes donde está indicado.
agudizaciones a pesar de los BDLD.
Triple trapia (LAMA+LABA+CI) La triple terapia debe utilizarse en pacientes Nº pacientes a los que se prescribe triple
graves o muy graves con mal control de síntomas terapia/nº pacientes donde está indicado.
y frecuentes agudizaciones a pesar de BDLD.
Oxigenoterapia crónica domiciliaria La OCD durante al menos 15h se debe indicar si: Nº pacientes con OCD/ nº pacientes donde
PaO2<55mmHg, PaO2 55-60+hipertensión está indicado.
pulmonar, poliglobulia, arritmia cardiaca o ICD.
Rehabilitación respiratoria Se debe indicar RR a todo paciente con disnea >2 Nº pacientes incluidos en programas de RR/ nº
(escala Mrc.) a pesar de tratamiento total de pacientes donde está indicada la RR.
farmacológico adecuado.

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Agudización de la EPOC

Puntos clave:

• La agudización se define como un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su
variación diaria, que es aguda en su inicio.

• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso
terapéutico previo o de una recaída.

Agudización de la EPOC
Puntos clave:
• En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la
principal intervención es optimizar la broncodilatación,
aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.
• Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos
en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y
antibióticos en presencia de esputo purulento.
• La administración de oxígeno debe realizarse de forma
controlada.
• La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis
respiratoria.

Caracterización de la agudización

Paso 1 Diagnóstico de la agudización

Episodio agudo de inestabilidad clínica Valoración de la
Paso 2 que acontece en el gravedad
curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un
empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que 1-4 agudizaciones/año
va más allá de sus variaciones diarias.
Etiología

Paso 3
Ambulatorio Hospitalario

Tratamiento
Paso 4

Fracaso terapéutico
Agudización habitual
Tratamiento Tratamiento
inicial adicional
Síntomas

Síntomas
Tiempo Tiempo

Recaída Recurrencia

<4
sem ≥ 4 semanas
Síntomas
Síntomas

≥ 6 semanas

Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.

Diagnóstico de
agudización de EPOC

 Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar
EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización

Sospecha clínica

Neumonía

Embolia pulmonar

Insuf. cardíaca
Agudización de EPOC
Arrítmia

Traumatismo torácico

Neumotórax

Derrame pleural



Paso 2 Valoración de la gravedad

Etiología

Paso 3
50-70% ag.infecciosas
En un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer.
5-10% contaminación ambiental
Tratamiento
Paso 4



Paso 2 Valoración de la gravedad

Etiología
Haemophillus influenzae
Paso 3 Streptococcus pneumoniae
Ambulatorio
50-70% ag.infecciosas Hospitalario
Moraxella catarrhalis
5-10% contaminación ambiental
TratamientoEnterobacterias
Paso 4 Pseudomonas aeruginosa

Diagnóstico ambulatorio
Sospecha agudización

Anamnesis y exploración física
SpO2

Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC

¿Esputo purulento?

ECG Rx tórax

Si No
Arrítmia Neumonía

C.Isquémica Insuf.cardíaca
Bacteriana
≥ 2 criterios de 1 criterio de Neumotórax
Anthonisen Anthonisen
Traumatismo
(excluida
purulencia) Otras*
Dudas
bacteriana*

Vírica Etiología no
aclarada

Diagnóstico hospitalario
Sospecha agudización

Anamnesis y exploración física
Rx tórax, ECG, Gasometría

Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC

¿Esputo purulento?

Sospech Sospech Sospech Sospech
a a a a
Si No TEP C.Isq. Arrítmia I.cardíaca

Ecocardi
Bacteriana 1 criterio de Dímero D ECG ECG o
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Anthonisen AngioTC Troponina BNP
(excluida purulencia)

TEP C.Isquém Arrítmia I.cardíaca
Posiblemente
bacteriana Vírica Etiología no
Neumonía
aclarada
Derr.pleural

Neumotórax
Dímero D
Traumatismo
AngioTC
Otras*

Criterios para establecer la gravedad de la
agudización

Agudización muy grave (amenaza vital)

• Parada respiratoria
• Disminución del nivel de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)

agudización

Agudización grave

• Disnea 3-4 (mMRC)
• Cianosis de nueva aparición
• Utilización de musculatura accesoria
• Edemas periféricos de nueva aparición
• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)
• Comorbilidad significativa grave
• Complicaciones (arritmias graves, IC...)

agudización

Agudización moderada

• FEV1 basal <50%
• Comorbilidad cardiaca no grave
• Historia de 2 o más agudizaciones en el
último año

Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad
Valorar
Gravedad y etiología de la
exacerbación

Leve Moderada Grave/muy grave

BD de acción corta BD de acción corta

Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad

Corticoides

¿Esputo purulento?
Esputo ≥2 criterios 1 criterio
purulento Anthonisen Anthonisen
No Si

No antibiótico Antibiótico Antibiótico No antibiótico

Adecuar tratamiento de base Adecuar tratamiento de base
Profilaxis de ETE

Revisión en 72 horas Revisión en 72 horas RR temprana

Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría

Recomendación sobre el uso de antibióticos en
la agudización de la EPOC

Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa
Agudización leve H.influenza Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren
S.pneumoniae Moxifloxacino
M.catarrhalis Levofloxacino
Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a Moxifloxacino Amoxicilina- ac.clavulánico
penicilina Levofloxacino
Enterobacterias
Agudización grave-muy grave Igual que el grupo B Moxifloxacino Amoxicilina- ac.clavulánico
sin riesgo de infección por Levofloxacino Ceftriaxona
P.aeruginosa Cefotaxima
Agudización grave-muy grave Igual que el grupo B + Ciprofloxacino Β-lactamasa con actividad
con riesgo de infección por P . aeruginosa Levofloxacino a dosis altas antipseudomona
P.aeruginosa

Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

Recomendación sobre tratamiento de la agudización
de la EPOC

• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las
exacerbaciones moderadas de la EPOC?:

En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica
administrar prednisona oral durante 9-10 días para el
tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).


de la EPOC
• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las
exacerbaciones leves de la EPOC?:
En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica utilizar
corticoides sistémicos para el tratamiento de las
exacerbaciones leves sólo en el contexto de investigación.

* No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los
corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los
pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación
económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y
preferencias de los pacientes y profesionales.


de la EPOC

• ¿Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de
la agudización?:
En pacientes con EPOC que han sufrido una agudización,
se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria
inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la
exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas
siguientes (fuerte).


de la EPOC

Recomendación Calidad de la Fuerza de la
evidencia recomendación

Informe clínico En el informe clínico de toda agudización de la EPOC debe Muy baja Fuerte a favor
constar su gravedad y en la medida de lo posible su
diagnóstico etiológico.
Broncodilatado Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o Alta Fuerte a favor
res anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las
agudizaciones.
En el caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, Baja Fuerte a favor
debería asociarse un agonista beta-2 de acción corta más un
anticolinérgico de acción corta.
La teofilina no debe utilizarse en las agudizaciones de la EPOC. Moderada Débil en contra


Antibióticos Los antibióticos están indicados siempre Moderada Fuerte a favor
que, en el contexto de una agudización,
aparezca un cambio en el color del esputo. Moderada Fuerte a favor
En la agudización moderada o grave los
antibióticos estarán indicados cuando se
cumplan al menos 2 de los 3 criterios de
Anthonisen (aumento de la disnea, Baja Fuerte a favor
aumento del volumen del esputo y/o
cambios en la coloración del esputo).
En la agudización muy grave, que requiere
asistencia ventilatoria, la cobertura
antibiótica es obligada.
Corticoides En pacientes no hospitalizados se sugiere Moderada Débil a favor
sistémicos administrar prednisona oral durante 9 o 10
días para tratar exacerbaciones moderadas. Alta Fuerte a favor
En las agudizaciones graves o muy graves
deberá utilizarse una pauta corta de Moderada Débil a favor
corticoides sistémicos (orales o
parenterales).
Los corticoides inhalados a dosis altas
pueden ser una alternativa en el
tratamiento de la agudización moderada-
grave de la EPOC.


Heparina de En pacientes con EPOC que han Alta Fuerte a favor
bajo peso sufrido una agudización, se
molecular recomienda heparina de bajo
peso molecular a dosis
moderadas mientras estén
encamados.
Rehabilitación En pacientes con EPOC que han Moderada Fuerte a favor
respiratoria sufrido una agudización, se
recomienda iniciar la
rehabilitación respiratoria
inmediatamente después de
finalizar el tratamiento de la
exacerbación o en el periodo
comprendido en las 3 semanas
siguientes.
Ventilación La VNI es el tratamiento de Alta Fuerte a favor
no invasiva elección para la insuficiencia
(VNI) respiratoria hipercápnica que
cursa con acidosis respiratoria
moderada a pesar del
tratamiento médico óptimo.
Ventilación La VI está indicada en los Moderada Fuerte a favor
invasiva (VI) pacientes con acidosis
respiratoria (ph<7,25), deterioro
del nivel de conciencia y/o
inestabilidad hemodinámica.


Recomendación Calidad de Fuerza de la
la evidencia recomendación
Heparina de En pacientes con EPOC que han Alta Fuerte a favor
bajo peso sufrido una agudización, se
molecular recomienda heparina de bajo peso
molecular a dosis moderadas
mientras estén encamados.
Rehabilitación En pacientes con EPOC que han Moderada Fuerte a favor
respiratoria sufrido una agudización, se
recomienda iniciar la rehabilitación
respiratoria inmediatamente
después de finalizar el tratamiento
de la exacerbación o en el periodo
comprendido en las 3 semanas
siguientes.
Ventilación no La VNI es el tratamiento de Alta Fuerte a favor
invasiva (VNI) elección para la insuficiencia
respiratoria hipercápnica que cursa
con acidosis respiratoria moderada
a pesar del tratamiento médico
óptimo.
Ventilación La VI está indicada en los pacientes Moderada Fuerte a favor
invasiva (VI) con acidosis respiratoria (ph<7,25),
deterioro del nivel de conciencia
y/o inestabilidad hemodinámica.


Valorar
Gravedad y etiología

Clasificación clínica inmediata

Código III Código II Amenaza vital
(Código I
No insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria
No comorbilidad grave Comorbilidad grave

Box Camas Críticos*

BD de acción corta BD de acción corta
Corticoides Corticoides

Antibiótico Antibiótico
(si ≥ 2 criterios Anthonisen)
Mascarilla Venturi bajo flujo
Oxigeno (controlado)
Gafas nasales 2-4 lpm
Tratamiento comorbilidad

Reevaluación en 30-60 minutos Reevaluación en 30-60 minutos

Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría ¿Acidosis respiratoria?

Alta Observación Alta Observación VNI*
(6-12 h) (6-12 h)
Ajustar tratamiento Ajustar tratamiento
de base de base

Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría Hospitalización*

Agudización grave con
hipercapnia

Mantener PaO2 ≥ 60 mmHg
(SaO2 ≥ 90%)

pH ≥ 7.35 pH: 7.30 – 7.35 pH < 7.30

Tratamiento convencional Tratamiento convencional ≤ 1 h VNI o VMI
En unidades de intensivos o
unidades específicas

pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*

pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*

*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas

Hospitalización

Todos

BD de acción corta
(Aumentar dosis y/o frecuencia)
Corticoides sistémicos*

Profilaxis TVP (HBPM)

Según presentación

≥ 2 criterios de Comorbilidad
Anthonisen
Insuficiencia respiratoria

Afectación muscular
Antibióticos
Hipoxémica Hipercápnica Optimizar control
(estatinas, β-
RR precoz bloqueantes,
Estratificación antiarrítmicos,
del riesgo ¿Acidosis? antidiabéticos, etc..)
Oxígenoterapia
controlada
Si

Valorar VNI*

Criterios de ingreso en Unidad de
cuidados Intensivos
Agudización muy grave
• Parada respiratoria
• Alteración del nivel de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Disnea grave que no responde al tratamiento inicial
Hipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg)
Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de
ventilación no invasiva
Necesidad de ventilación mecánica invasiva

Recomendaciones de tratamiento al alta
• Abstinencia tabáquica
• Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación
respiratoria tras hospitalización)
• Mantener y ajustar el tratamiento habitual
• Antibióticos si se cumplen las indicaciones
• Corticoides orales 7-10 días
• Valorar VMNID
• Control clínico en 2-4 semanas
• Asegurar correcta cumplimentación
• Planificación de cuidados de enfermería
• Garantizar continuidad asistencial


Atención al final de la vida: cuidados paliativos

Puntos clave:
- Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden
beneficiarse de los cuidados paliativos.
- Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada
probabilidad de fallecer en los próximos meses.
- La comunicación con el paciente y los familiares o
cuidadores es fundamental.
- Se debe atender de forma especial al tratamiento
farmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.

Identificar al
• BODE ≥ 7

candidato
• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)
• ≥ 3 hospitalizaciones en último año
• Baja actividad física
• Alta dependencia
• Insuficiencia respiratoria

Control de síntomas Comunicación

Optimización de todas
las medidas de control

Pronóstico
Control Control
Ansiedad-depresión Disnea Planes personales
Instrucciones previas
Plan de cuidados
Cuidador
Ansiolíticos
Opiáceos
Antidepresivos Familia Equipo
Cuidador Sanitario

Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes
6-12 meses
• Escasa actividad física:
- dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria
- No se viste cada día
- Anda menos de 30min cada día
• Consumo de recursos sanitarios:
- 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones)
en el año anterior.
- >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior.
• Afectación del estado general:
- Comorbilidades
- Indice de masa corporal <21
- Disnea (3-4) MRC
- Indice BODE 7-10
• Situaciones personales y sociales:
- Edad avanzada Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.

No toma opiáceos Toma MLS pero la Necesidad de
disnea no se controla vía SC

MR: 5mg/4h
MR: 5mg/4h 2.5mg/4h si IMC<21
•Vía sc si los pacientes no
10mg en dosis dosis/6h si IR Añadir dosis de
Añadir dosis de •Vía sc si los pacientes no
pueden tomar morfina vo.
pueden tomar morfina vo.
antes de acostarse rescate de MR/4h
rescate de MR/4h •Relación de equivalencia
•Relación de equivalencia
morfina vo - -morfina sc: 3:1 (30
morfina vo morfina sc: 3:1 (30
CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:
Suma de dosis de MLS y MR del mg vo ==10 mg sc).
mg vo 10 mg sc).
último día / 6 (dosis diarias) / 2 •Si necesidad de morfina
•Si necesidad de morfina
Subir diariamente 25% la dosis
del día anterior en cada dosis (mitad de dosis). parenteral continua: infusión sc.
parenteral continua: infusión sc.
(1-2 mg/día/dosis al principio), •Si disnea muy aguda: vía
•Si disnea muy aguda: vía
hasta conseguir… parenteral (2,5 mg iv / /15
parenteral (2,5 mg iv 15
CONTROL minutos oo55mg sc / /20 minutos,
2-3 d sin disnea minutos mg sc 20 minutos,
CONTROL hasta que ceda el episodio).
hasta que ceda el episodio).
2-3 d sin disnea •No utilizar vías sublingual y
•No utilizar vías sublingual y
Pasar a MLS
Pasar a MLS nebulizada para administración
nebulizada para administración
de morfina.
de morfina.
CÁLCULO DE DOSIS: •El fentanilo en parches puede
•El fentanilo en parches puede
Pasar a MLS
Pasar a MLS Sumar dosis de MLS y de MR ser útil en el tratamiento de la
ser útil en el tratamiento de la
del último día y administrar el disnea del paciente terminal.
CÁLCULO DE DOSIS: total en dosis cada 12 o 24h, disnea del paciente terminal.
Sumar dosis de MR del último según presentación.
día y administrar el total en
dosis cada 12 o 24h, según Precauciones con la morfina
Precauciones con la morfina
presentación. DISNEA AGUDA Náuseas yy vómitos: estar atentos y
Náuseas vómitos: estar atentos y
•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 tratar precozmente si aparecen.
MR: Morfina Rápida •Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 tratar precozmente si aparecen.
MLS: Morfina de Liberación Sostenida ml de suero fisiológico / 2-3 horas. Estreñimiento: utilizar tratamiento
ml de suero fisiológico / 2-3 horas. Estreñimiento: utilizar tratamiento
IMC: Índice de Masa Corporal •Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo preventivo desde el comienzo.
IR: Insuficiencia Renal •Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo preventivo desde el comienzo.
sc: subcutánea o sublingual.
vo: vía oral o sublingual.
•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.
iv: intravenoso •Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc. Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.

Recomendaciones del tratamiento al final
de la vida
Recomendación Calidad de Fuerza de la
la evidencia recomendación

Ansiedad- La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser Muy baja Buena práctica clínica
depresión tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la
edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e
interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes
polimedicados.
Muy baja Débil a favor
En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión
y con escasa predisposición a seguir un tratamiento
farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico
basado en principios de la terapia cognitivo-conductual.
Muy baja Débil a favor
En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión
subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un
programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria.


Información complementaria

• Metodología seguida por la Unidad Evaluación de
tecnologías sanitarias Laín Entralgo.
• Preguntas respondidas por la UETS en la Guía de
práctica clínica para el tratamiento de pacientes con
EPOC.

Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación
de la fuerza de la recomendación: sistema GRADE

Calidad de la evidencia Diseño del estudio Disminuir la calidad Aumentar la calidad si
si
Alta ECA Limitación en el diseño: Asociación: evidencia científica de una fuerte
importante (-1) muy asociación (RR>2 o <0,5 basado en estudios
importante (-2) observacionales sin factores de confusión (+1)
Moderada Inconsistencia (-1)
Baja Estudios Evidencia directa: Evidencia científica de una muy fuerte asociación
observacionales alguna (-1) incertidumbre; (RR>5 o <0,2 basado en estudios sin posibilidad de
gran (-2) incertidumbre sesgos) (+2)
Muy baja Otro tipo de diseño Datos imprecisos (-1) Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles
Sesgo de notificación: alta factores confusores podrían haber reducido el
probabilidad (-1) efecto observado (+1)

Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Implicaciones de los grados de
recomendación del sistema GRADE
Implicaciones de una recomendación fuerte
Pacientes Clínicos Gestores/planificadores
La inmensa mayoría de las personas estarían La mayoría de los pacientes deberían recibir la La recomendación puede ser adoptada como
de acuerdo con la acción recomendada y intervención recomendada política sanitaria en la mayoría de las
únicamente una pequeña parte no lo estarían situaciones
Implicaciones de una recomendación débil
Paciente Clínicos Gestores/planificadores
La mayoría de las personas estarían de Reconoce que diferentes opciones serán Existe necesidad de un debate importante y la
acuerdo con la acción recomendada pero un apropiadas para diferentes pacientes y que el participación de los grupos de interés
número importante de ellas no médico tiene que ayudar a cada paciente a
llegar a la decisión más consistente con sus
valores y preferencias

Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC
para el tratamiento de pacientes con EPOC

Tratamiento de la EPOC en fase estable:
1. ¿Hay suficientes pruebas científicas para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador
de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC en fase
estable?.
2. ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-2 adrenérgicos de larga
duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?
3. ¿ El roflumilast puede ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como
terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes
con EPOC?
4. ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína está justificada en los
pacientes con EPOC?
5. ¿ La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?

Preguntas respondidas por la UETS en la GPC
para el tratamiento de pacientes con EPOC

Tratamiento de la EPOC exacerbación de la EPOC:
6. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la
EPOC?.
7. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?
8. ¿ Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de una exacerbación?

Otros tratamiento:
9. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los
pacientes con EPOC?
10. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para tratar la ansiedad y la depresión en los
pacientes con EPOC?

Socios estratégicos

Colaboradores

Presentacion PPT Gesepoc

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Destacado (20)

Similar a Presentacion PPT Gesepoc (20)

Último (20)

Presentacion PPT Gesepoc

Notas del editor