Espirometría

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Blanca Álvarez Ruiz Luis Otegui Ilarduya

DEFINICIÓN SEPAR: proceso caracterizado por un descenso de los flujos espiratorios que no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de tratamiento. ERS: enfermedad caracterizada por la reducción de los flujos espiratorios máximos y por una limitación al flujo aéreo, que es irreversible y lentamente progresiva . ATS: proceso caracterizado por una obstrucción al flujo aéreo, progresiva y a veces algo reversible, debido a la existencia de bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar .

GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

PREVALENCIA DE LA EPOC EN ESPAÑA ESTUDIO IBERPOC 78,2% de EPOC no habían sido diagnosticados 80,7% de EPOC no recibían tratamiento No recibían tratamiento (según gravedad): 50,7% de casos graves 88,2% de casos moderados 90% de casos leves -> Blanca Álvarez y su estudio poblacional con espiros

Fisiopatología de la EPOC Contracción del músculo liso/incremento del tono colinérgico Hiperreactividad bronquial/falta de elasticidad Incremento: neutrófilos, macrófagos, linfocitos CD8+, IL-8, TNF  , LTB 4 Proteasa/anti-proteasa desequilibrado Edema mucoso Destrucción alveolar/hiperplasia epitelial/hipertrofia glandular Metaplasia de células caliciformes Fibrosis de la vía respiratoria Hipersecreción mucosa/incremento de la viscosidad del moco Reducción del transporte mucociliar/daño en la mucosa Obstrucción Inflamación de vías respiratorias Cambios estructurales Disfunción mucociliar Pérdida de peso Malnutrición Alteraciones musculoesqueléticas: debilidad y cansancio Componente sistémico

F isiopatología de la EPOC Inflamación vías respiratoriras Humo del tabaco, contaminantes, otros Cambios estructurales Disfunción mucociliar Obstrucción LIMITACIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO Disminución de la función pulmonar Síntomas - exacerbaciones Deterioro de la salud Componente sistémico Factores genéticos, infecciones, otros

Diagnóstico de EPOC Tos crónica Expectoración Disnea SÍNTOMAS + Confirmación con espirometría Humo del tabaco Laborales Contaminación FACTORES DE RIESGO

Criterios diagnósticos Estadio 0 Riesgo de EPOC Espirometría normal Tos, producción de esputo Estadio I EPOC leve FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 > 80% predeterminado Con/sin síntomas (tos, esputo) Estadio II EPOC moderada FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < 80% predeterminado Con/sin síntomas (tos, esputo, disnea) Estadio III EPOC grave FEV 1 /FVC < 70% 30% < FEV 1 < 50% predicho Con/sin síntomas (tos, esputo, disnea) Aparición de exacerbaciones Estadio IV EPOC muy grave FEV 1 /FVC < 70% 30% < FEV 1 predeterminado o < 50% predeterminado + presencia de insuficiencia respiratoria o síntomas clínicos de fallo cardíaco GOLD, 2005

Recomendaciones + Expertos + MBE + Adaptación a Nuestro medio

CLASIFICACION EPOC / GOLD Y SEPAR GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

1.1. La EPOC se debe sospechar en los pacientes mayores de 40 años con síntomas respiratorios (tos, disnea expectoración) y antecedentes de hábito t abáquico ($ 10 paquetes/año [paquetes/año: (n.º cigarrillos al día/20) x n.º años de consumo de tabaco]). 1.2. La espirometría es necesaria para establecer el diagnóstico de EPOC y documentar la presencia de una limitación al flujo aéreo escasamente reversible ( FEV1/FVC , 70% tras la administración de un agente broncodilatador ). En la valoración inicial se deberá realizar una espirometría basal y una prueba osbroncodilatación (PBD). La PBD se considera positiva cuando existe un aumento del FEV1 posbroncodilatadora mayor o igual al 12% respecto al valor basal junto a un incremento mayor o igual a 200 ml en valores absolutos. Los valores en la espirometría se consideran normales si están dentro de los de referencia en la población con la que se comparan (misma etnia, sexo, edad, talla y peso). La espirometría se realizará idealmente en atención primaria, de acuerdo siempre con los criterios de calidad establecidos. 1.3. Para diagnosticar a un paciente de EPOC, es necesario que presente criterios de patrón respiratorio obstructivo con resultados de la PBD no significativos. 1.4. Un patrón respiratorio obstructivo o un patrón respiratorio normal, con una PBD muy positiva, obliga a descartar asma. 1.5. Un patrón respiratorio normal o un patrón respiratorio no obstructivo , con una PBD normal, debe hacernos descartar bronquiectasias, insuficiencia cardíaca, bronquiolitis y tuberculosis y requiere de un diagnóstico diferencial. GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

1.6. Los factores que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial entre asma y EPOC son los antecedentes familiares y/o personales de atopia , el inicio de la clínica antes de los 30 años y un aumento muy importante en el FEV1 posbroncodilatación (. 400 ml). 1.7. El valor del FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstrucción y se utiliza como primer parámetro para clasificar la enfermedad. 1.8. El índice BODE es una clasificación multidimensional en los pacientes con EPOC avanzada , que tiene en cuenta cuatro factores: B: IMC; O: obstrucción bronquial; D: disnea y E: distancia caminada en 6 minutos. 1.9. La radiografía de tórax normalmente sólo se solicitará en el diagnóstico inicial de EPOC . Durante el seguimiento sólo se debe realizar si se sospechan complicaciones (neumonía, cáncer de pulmón, derrame pleural, etc.). 1.10. En todo paciente con EPOC se determinará la concentración plasmática de alfa-1-antitripsina, al menos en una ocasión. El proteinograma permite realizar el cribado del déficit de alfa-1-antitripsina. Esta proteína constituye el mayor porcentaje de la fracción de alfaglobulinas. Un valor inferior al 2,3% en ausencia de hipoalbuminemia obliga a realizar la determinación específica del fenotipo. GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

PUNTUACION DE CADA VARIABLE PARA OBTENER EL INDICE BODE GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

ESCALA VALORACION DISNEA MRC GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

INDICE BODE El índice BODE propone una clasificación multidimensional en los pacientes con EPOC avanzada , en función de cuatro factores: B : índice de masa corporal ( B odymass index) . O : obstrucción bronquial (airflow O bstruction) . D : disnea ( D yspnea) . E : distancia caminada en 6 minutos ( E xercise capacity) . En la tabla 2.2 se describe la puntuación de cada variable para obtener el índice. El índice BODE predice el riesgo de muerte. En la tabla 2.3 se describe la relación de este índice con la supervivencia del paciente con EPOC. La valoración de estas variables se presenta en el capítulo 4 de diagnóstico GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

FACTORES PRONOSTICO EPOC GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

EXACERBACIONES EPOC GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

EVOLUCION EPOC SEGÚN HABITO TABAQUICO Y SUSCEPTIBILIDAD AL MISMO GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

LOS CUIDADOS PALIATIVOS deben: – Proporcionar el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento. – Promocionar la vida y considerar la muerte como un proceso natural. – No acelerar ni retrasar el proceso de la muerte. – Integrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente. – Tener en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte – Ofrecer apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo. – Mejorar la CVRS (calidad vida relacionada con la salud) del paciente. – Ser empleados desde las fases tempranas de la enfermedad, junto con otras terapias dirigidas a prolongar la vida GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

ÍNDICE DE CHARLSON... El índice de comorbilidad de Charlson predice la mortalidad a un año para un paciente que puede tener un abanico de condiciones comórbidas como enfermedad cardíaca , sida o cáncer (para un total de 22 condiciones). A cada condición se le asigna una puntuación de 1,2,3 o 6 dependiendo del riesgo de fallecer asociado a esta condición. Después se suman las puntuaciones y se da una puntuación total que predice la mortalidad. Para un facultativo es útil conocer la agresividad con la que se debe tratar una enfermedad. P.ej., un paciente podría tener cáncer, pero también enfermedad cardíaca y diabetes tan severas que los costes y riesgos del tratamiento sobrepasan el beneficio a corto plazo del tratamiento del cáncer.

INDICE COMORBILIDAD CHARSON contempla las diferentes morbilidades asociadas a la EPOC . GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

...ÍNDICE DE CHARLSON En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos y alta > 3 puntos. Predicción de mortalidad en seguimientos cortos (< 3 años); índice de 0: (12% mortalidad/año); índice 1-2: (26%); índice 3-4: (52%); índice > 5: (85%). En seguimientos prolongados (> 5 años), la predicción de mortalidad deberá corregirse con el factor edad, tal como se explica en el artículo original (Charlson M, J Chron Dis 1987; 40: 373-83). Esta corrección se efectúa añadiendo un punto al índice por cada década existente a partir de los 50 años (p. ej., 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años = 3, 80 años = 4, 90 años = 5, etc.). Así, un paciente de 60 años (2 puntos) con una comorbilidad de 1, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un paciente de 80 años (4 puntos) con una comorbilidad de 2, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 6 puntos. Tiene la limitación de que la mortalidad del sida en la actualidad no es la misma que cuando se publicó el índice.

INTEVENCIONES EPOC... Intervenciones de diagnóstico precoz y cribado: La espirometría de cribado se debería realizar en las personas mayores de 40 años con historia acumulada de tabaquismo (10 paquetes/año) y con síntomas sugestivos de EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Abandono del hábito tabáquico : En atención primaria se debe realizar consejo antitabáquico a toda persona fumadora (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). En pacientes con EPOC, cuando sea posible y apropiado, se debe combinar el consejo antitabáquico y el tratamiento farmacológico (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

INTERVENCIONES EPOC... Actividad física: A los individuos fumadores activos se les debería aconsejar que realicen actividad física regular con el objetivo de reducir el riesgo de EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor). En atención primaria, a los pacientes con EPOC se les debería dar consejo individualizado sobre actividad física (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Nutrición: En los pacientes con EPOC se debe obtener una estimación del peso y talla y valorar una posible pérdida ponderal en el tiempo. Los pacientes con EPOC deben seguir una dieta variada y bien balanceada (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). A los pacientes con EPOC estable no se les debería administrar suplementos nutricionales (evidencia baja, recomendación débil en contra). GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

INTEVENCIONES EPOC... Hidratación: Todo paciente con EPOC debe estar bien hidratado. A los pacientes con EPOC no se les debería forzar la hidratación con el objetivo de facilitar el flujo de las secreciones respiratorias (evidencia baja,recomendación débil en contra). Autocuidado y educación sanitaria: Los pacientes con EPOC deberían participar en programas de educación encaminados a enseñar las habilidades necesarias en el manejo de esta enfermedad (evidencia baja, recomendación débil a favor) GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

... INTERVENCIONES EPOC Vacunas: Los pacientes con EPOC deben ser vacunados anualmente contra la gripe (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Los pacientes con EPOC leve-moderada no deberían recibir la vacuna antineumocócica (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Los pacientes con EPOC grave-muy grave deberían recibir la vacuna antineumocócica (evidencia moderada, recomendación débil a favor). GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC Broncodilatadores de acción corta: Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). El aumento de la dosis (y/o frecuencia) de los broncodilatadores de acción corta es la estrategia terapéutica más recomendada en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC. En caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de corta duración más un anticolinérgico de corta duración (evidencia baja, recomendación débil a favor). Broncodilatadores de acción larga Los broncodilatadores de acción larga no deberían utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia baja, recomendación débil en contra). Si se estaban empleando broncodilatadores de acción larga, éstos no se deberían suspender,durante el tratamiento de la exacerbación. a favor). Metilxantinas Las teofilinas no deberían utilizarse en las exacerbaciones de la EPOC (evidencia moderada,recomendación débil en contra). Corticoides Los corticoides vía sistémica se deben utilizar en las exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la exacerbación moderada-grave de la EPOC (evidencia moderada,recomendación débil a favor). Antibióticos Los antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC. Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea,aumento del volumen del esputo)(evidencia moderada, recomendación fuerte GPC Atención Integral Epoc desde AP y Especializada 2010

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