Resincronización Cardíaca
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La terapia de resincronización cardiaca mejora la función ventricular izquierda, la calidad de vida y reduce la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y desincronización ventricular. Estudios como COMPANION y CARE-HF demostraron una reducción del riesgo de muerte del 20-40% con resincronización cardiaca. La terapia es efectiva tanto en pacientes con QRS ancho como angosto y se recomienda en pacientes con insuficiencia cardiaca clase II-IV.
Resincronización Cardíaca
- 1. Terapia de Resincronización Cardiaca Dr. Humberto Castro Villacorta . Cardiología Clínica y Electrofisiología Cardiaca Clínica de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca Hospital de Especialidades CMNT1 León, Guanajuato.
- 2. Introducción La insuficiencia cardiaca es una pandemia y es causa importante de muerte. Entre un tercio y la mitad de los pacientes con IC dilatada crónica mueren súbitamente. Stevenson WG et al. Circulation 2003;107:514-16.
- 3. Causas de Muerte en Insuficiencia Cardiaca
- 4. Hospitalizacion por falla cardiaca sobre la Mortalidad Sobrevida media (años) Hospitalización Sobrevida 2.4 1.4 1.0 0.6 Setoguchi, Steveson and Schneeweis.Am H J 2007;154:260.
- 5. Introducción Para mejorar la supervivencia : Reducir la muerte súbita cardiaca (MSC) (la causa más común de muerte en Clase I y II NYHA) Reducir la progresión de la insuficiencia cardiaca (la causa predominante de muerte en Clase III o IV NYHA). 1. MacIntyre K et al. Circulation. 2000;102:1126-31. 2. Poole-Wilson PA et al. Heart. 2003;89:42-8. La resincronización cardiaca y el desfibrilador implantable, mejoran el pronóstico y la funcionalidad en la insuficiencia cardiaca.
- 6. Resincronización Cardiaca: Objetivos 1. Optimizar la sincronía Aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (maximizar el llenado ventricular y eliminar regurgitación diastólica). 2. Mejorar la coordinación de la contracción mecánica del ventrículo izquierdo: A. Estimular el septo del VI (desde el VD) y la pared posterior-lateral simultáneamente . B. En forma secuencial (nunca normalizaremos la contracción del VI)
- 7. Efectos M ejoría en la clase funcional. C onsumo de oxigeno . C aminata de 6 minutos . Ca lidad de vida . R emodelamiento reverso del ventrículo izquierdo ( reducción del diámetro y volumen ventricular ). Mejoría en la Sobrevida. P redictores C línicos importantes . Saxon LA. Circulation 2002;105:1304 –1310. Woo W . Et al. J Interv Card Electrophysiol 2005;12:107–113.
- 8. McAlister et al.JAMA, June 13, 2007—Vol 297, No. 22.
- 9. Estudio multicentrico de 1520 pacientes En clase funcional III(1303 pts) - IV(217 pts) NYHA. FEVI < 35%(media de 21%). QRS > 120 msg. DDVI > 55 mm Isquémicos (56%) y no isquémicos (44%). Comparo: Tratamiento médico óptimo. TRC mas Tx médico óptimo. TRC-CDI mas Tx médico óptimo. COMPANION Bristow, Saxon,et al.N E ngl J M ed 350;21 ; 2004 .
- 10. COMPANION: Punto Primario Mortalidad o Hospitalizacion por cualquier causa o TX inotropico IV > 4 horas Bristow, Saxon,et al.N E ngl J M ed 350;21 ; 2004 . TRC (1 y: 56%) TRC + CDI (1 y: 56%) Reducción de Riesgo
- 11. COMPANION Mortalidad Bristow, Saxon,et al.N E ngl J M ed 350;21 ; 2004 . Reducción de Riesgo TRC (1 y: 14%) TRC + CDI (1 y: 12%) 24 % 36 %
- 12. CARE HF . Estudio Múlticentrico randomizado de 813 pacientes. . En clase funcional III - IV(6%) NYHA. . FEVI < 35% (media de 25%). . QRS > 120 msg. . QRS 120 a 149 msg + 2 de 3 parametros de asincronia por eco : . DDVI > 30 mm/altura en metros. . Isquémicos (38%) , No isquémicos (62%) . Comparo: - Tratamiento Medico Óptimo vs TRC The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure (CARE HF). N E ngl J M ed 352;15 39-1549;2005
- 13. Mortalidad o Hospitalizacion por un Evento Cardiovascular Mayor Reducción de Riesgo : 37% Cleland J et al. N E ngl J M ed 352;15 39-1549;2005.
- 14. Efecto de la TRC sobre todas las causas de Mortalidad Cleland J et al. N E ngl J M ed 352;15 39-1549;2005 Reducción de Riesgo : 36% 35% muerte súbita en el grupo TRC
- 15. Extensión CARE-HF Todas las causas de Mortalidad Cleland J et al. N E ngl J M ed 352;15 39-1549;2005 Reducción de Riesgo: 40% Se agregaron 53 muertes (12.2% en Tx médico y 7.9 %) por año en T RC .
- 16. Extensión CARE-HF Muerte Súbita Reducción de Riesgo : 46% Reducción de Riesgo : 45% 88 Pts fallecieron por MS (32 en TRC y 54 en Tx médico) 2.5% por año de MS en el grupo de TRC. Cleland J et al. European Heart Journal 27, 1928–1932;2006
- 17. COMPANION Y CARE HF Reduce el riesgo de todas las causas de muerte o hospitalizacion con TRC mas DAI en combinacion con tx médico óptimo. 19% 36% Reduce el riesgo de todas las causas de muerte con TRC mas DAI en combinacion con tx médico óptimo. 40% 35% CARE HF Reduce el riesgo de todas las causas de mortalidad con TRC vs Tx médico. A pesar de TRC pueden presentar muerte súbita. TRC-DAI salva vidas en pacientes con ICC Clase III/IV.
- 18. Long-Term Survival of Patients With Heart Failure and Ventricular Conduction Delay Treated With Cardiac Resynchronization Therapy Angelo Auricchio, MD, for the Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) Group Estudio multicéntrico observacional diseñado para analizar la magnitud a largo plazo del beneficio de la TRC o TRC mas CDI sobre la sobrevida en un escenario de Clinico para valorar si es comparable en estudios observacionales randomizados. Se estudiaron 1,303 pacientes consecutivos con cardiopatia dilatada isquemica o no isquemica de Agosto de 1995 hasta agosto del 2004 en 4 centros europeos con TRC sola (44%) o con CDI. Auricchio A. Am J Cardiol 2007 ;99:232–238)
- 19. TRC + CDI vs TRC Sobrevida fue del 92 % al año y 56% a los 5 años . El uso de CRT-D incremento la sobrevida en un 20 %. Aboliendo el riesgo de muerte subita pero no de otras causas Auricchio, MD, Metra : Am J Cardiol;99:232–238) 2007 . Reducción de riesgo 99%
- 20. Pacientes con ICC sintomáticos con CF III-IV NYHA ,FEVI < 35%, DDVI >55mm o > 30 mm/m 2 , ritmo sinusal y QRS > 120 ms. Clase I:A Recomendaciones de uso de Resincronizador solo o en combinación con DAI en pacientes con ICC Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.European Heart Journal 28:2256-2295,2007 Recomendación del uso de DAI Combinado con resincronizador en Pacientes con ICC con indicacion de DAI. Pacientes con ICC con indicacion clase I para DAI con CF III-IV NYHA, FEVI < 35%, Dilatación del VI , QRS > 120 ms Clase I:B
- 21. Indicaciones FDA, 2009 Para la TRC Clase funcional NYHA III-IV. QRS ≥ 130 msg. Tratamiento médico óptimo. Ritmo sinusal. FEVI ≤ 35%. Para la TRC DAI Indicación de TRC más QRS ≥ 120 msg Indicación aceptada para DAI (Prevención primaria y secundaria) No se indica, 2009. Duración QRS < 120 msg incluso con disincronía en el eco. 2. Insuficiencia Cardiaca Clase I-II NYHA (a pesar de los demás criterios de TRC). 3. Insuficiencia Cardiaca diastólica.
- 22. ¿ Importa el ancho del QRS ? Hay pacientes con MCD sin QRS ancho. El acortamiento del QRS no tiene una relación directa con el incremento de FEVI. La mejoría de los pacientes es semejante con QRS angosto que con QRS ancho . Porciani MC. Eur Heart J 2000; 2: J23-J30 Zardini M. Eur Heart J 2000; 2: J16-J22 ¿ Pueden también beneficiarse como los de QRS ancho?
- 23. QRS angosto Estudio RethinQ : 156 pts en clase III NYHA, criterios de asincrónia, TRC vs TRC-DAI. Objetivo primario consumo máximo no diferente a los 6 meses. Mas pts con TRC-DAI aumentaron ≥ 1 CF(54% vs 29%; p 0.006). Menos pts requirieron tx IV para IC grupo TRC-DAI. Beshai et al. NEJM 2007.
- 24. Que pasa con los pacientes con insuficiencia cardiaca clase I-II. -70% de los pacientes en falla cardiaca. - 64% de los pacientes en clase II presentan Muerte Súbita.
- 25. MADIT-CRT Se enrolo 1820 patients, 110 centros,14 países. Seguimiento de 34.3 meses. Pacientes isquémicos o no isquémicos con ICC clase I/II NYHA con Tx médico óptimo. FEVI ≤ 30% QRS ≥ 130 ms en ritmo sinusal. Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338 . Objetivo Primario: La TRC mas DAI reduce el riesgo de todas las causas de mortalidad y eventos de falla cardiaca ó lo que ocurra primero comparado con DAI. Evaluacion Basal Criterios de exclusion e inclusion Randomización (3:2 TRC-D:DAI) Estratifcado por centro. Seguimiento Al mes y a los 3 meses post-enrolamiento, y trimestrales . TRC-D + Tx OPT (1089 pacientes) DAI + OPT (731 pacientes)
- 26. MADIT CRT Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1329-38. 34% 57% 34% de reducción de riesgo del punto final primario. 41% de reducción de riesgo de solo eventos de falla cardiaca .
- 27. MADIT CRT 57%
- 28. Estudio RAFT Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure Se enrolo 1798 pacientes, 3 4 centros en canada ,e uropa y australia. Seguimiento de 40 meses. Pacientes isquémicos o no isquémicos con ICC clase II/III NYHA con TX médico óptimo. FEVI ≤ 30% QRS ≥ 120 msg en ritmo sinusal o FA o Flutter . QRS 200 mseg o más en pacientes MP. Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95 . El protocolo fue revisado en febrero de 2006 Incluyo solo pacientes en clase funcional II. Randomización (1:1) TRC-D ó DAI Estratifcado por centro. Seguimiento Al mes y cada 6 meses post-implante y hasta 18 meses del final de estudio . TRC-D + Tx OPT (894 pacientes) DAI + OPT (904 pacientes)
- 29. 25% de reducción de riesgo del punto final primario. 25% de reducción de riesgo de muerte por cualquier causa. 25% 25% Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95 . Se necesita tratar con TRC mas DAI a 14 pacientes por 5 años para prevenir 1 muerte y a 11 pacientes para prevenir una hospitalizacion por falla cardiaca.
- 30. 27 % 29 % Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95 . 27% de reducción de riesgo del punto final primario en clase funcional II. 29% de reducción de riesgo de muerte por cualquier causa en clase funcional II.
- 31. - Ausencia de datos fuertes en aquellos con FA. - Ausencia de datos fuertes en aquellos con BCRD. - Incapacidad de canular el seno coronario. - Ausencia de anatomía venosa adecuada. - Complicaciones. - Costo. - Tiempo y esfuerzo de sincronización AV y VV. - Pacientes que no responden a pesar de la optimización. Limitaciones de la Terapia de Resincronización
- 32. No Respondedores Birnie D Current Opinion in Cardiology 2006; 21: 20 20 a 30% de los pacientes son no respondedores
- 33. Respuesta pobre o nula debida a...... Inadecuada selección del pte Inadecuada selección del lugar de estimulación ( inapropiada ubicación del catéter) Inadecuada o subóptima programación del equipo
- 34. Respuesta pobre o nula debida a...... Desplazamiento del electrodo del VI o pérdida de cáptura Mala Ubicación del electrodo del VI (vena cardiaca anterior) Falta de disincronia a pesar de BRI Area extensa de Cicatriz de IM previo (El miocardio en el area de extension del VI debe ser capaz de contraerse). Fibrilación auricular Retardos AV y VV inadecuados HIPERRESPONDEDORES. SUPERRESPONDEDORES .
- 35. Efectos De La Terapia De Resincronización Cardíaca a Largo Plazo. Castro Villacorta H, Ortiz Avalos M, Rodriguez Diez G, Ramírez Machuca J, De Haro Lafarga S, Robledo Nolasco R. Estudio Longitudinal Observacional durante el periodo del 12/04/99 al 14/03/08. Se incluyeron 85 pacientes. Clase funcional II,III ó IV de la NYHA Diámetro diastólico del VI ≥ 55 mm FEVI ≤ 35% QRS angosto o ancho Parametro ecocardiográfico de asincronia.
- 37. Electrodo de fijación activa en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) Abril 1999 Puertos de MP Conector Adaptador en “Y”, ánodo al TSVD y cátodo al VI. Programación inicial con retardo AV corto Programación independiente VI-VD TRC mas CDI Diciembre 2008 Electrodo en vena del seno coronario Electrodo en orejuela derecha
- 38. Resultados
- 39. Conclusiones 1. La terapia de resincronización cardíaca mejora la sobrevida a corto, largo plazo y mejora aun más si se asocia a DAI . 2 . El efecto de remodelado reverso persiste con el tiempo. 3. El paciente isquémico se beneficia con esta terapia.(valorar adecuadamente). 4. El apego al tratamiento médico y vigilancia constante es la parte más fundamental de este tratamiento.
- 40. ¿ Nuevas Indicaciones? Uso de resincronización cardiaca asociada a DAI 1. Pacientes con falla cardiaca isquémica o no isquémica en clase II NYHA que reciben tratamiento médico óptimo, FEVI ≤ 30%, BCRIHH con QRS ≥ 130 msg. 2. Pacientes isquemicos en clase funcional I NYHA que reciben tratamiento médico óptimo, FEVI ≤ 30%, BCRIHH con QRS ≥ 130 msg sobre todo con un QRS ≥ 150 msg . 3. Pacientes con FA y ablación del nodo AV.
- 41. Gracias
Notas del editor
- #7: El objetivo a perseguir con la resincronización cardiaca es la restauración de la sincronía en la contracción sistólica ventricular.
- #12: al año 19 % de los pacientes se murieron con tx medico optimo
- #14: A partir del año se comienza abrir en forma significativa
- #15: Al año y mes se abre
- #18: COMPANION – Providing New Access to CRT: Finally, I want to mention the COMPANION data. COMPANION proved CRT-D can save lives in late-stage HF patients (Class III-IV). But the data showed that pump failure was still the most common cause of death – urging us to want to prevent or slow any patient’s progression to this stage of symptomatic heart failure. Speaker Note: Recommend being prepared to address the question regarding the fact that we did not see a significant reduction in pump failure death in COMPANION. Recommend pointing to the symptomatic relief, QoL, etc. that a CRT can provide an NYHA Class III/IV patient that an ICD (and even OPT) can't provide. Please note that this slide speaks to the primary endpoint. Secondary endpoint data is included as a backup slide if you wish to use it.
- #26: MADIT-CRT was led by Dr. Arthur J. Moss at the University of Rochester, in Rochester, New York. The largest NYHA Class I or II CRT-D trial to date, MADIT-CRT followed 1820 patients for an average of 34.3 months. The study was conducted at 110 investigational centers across 14 countries. Commercially available devices provided by Boston Scientific were used. The study was powered to detect a 25% reduction in the risk of the primary endpoint with CRT-D, as compared to ICD. Patients were randomized on a 3 to 2 basis to either CRT-D or ICD alone. The study was stratified by ischemic status and center, and data were analyzed on an intention-to-treat basis.
- #27: MADIT-CRT met it’s end point in June, 2009 and results were published in the September 2009 NEJM online addition FDA requested an additional 6 months of data to see if the benefit of CRT-D persisted over time Now this is where it get’s interesting This data consisted of a subgroup analysis based on pre-specified clinical baseline characteristics that revealed statistically significant interactions with gender and QRS width. During a sub-analysis investigation of benefit in female patients, a disparity in the prevalence of LBBB between women and men was discovered in which women were more likely than men to have LBBB. The study results were then examined by LBBB and, indeed, LBBB was associated with substantially greater improvement across all endpoints as compared to the entire study population. Non-LBBB patients did not show evidence of benefit.
- #29: ( ≤60 beats per minute at rest and ≤90 beats per minute during a 6-minute walk test)
- #40: La estimulación auricular no existen datos concluyentes que sea eficaz para prevenir la arritmia en otros contextos
- #41: Recently, the FDA approved Boston Scientific’s expanded CRT-D indication to include patients with left bundle branch block with QRS ≥ 130 ms, EF ≤ 30% and mild (NYHA Class II) ischemic or nonischemic heart failure or asymptomatic (NYHA Class I) ischemic heart failure
- #42: La estimulación auricular no existen datos concluyentes que sea eficaz para prevenir la arritmia en otros contextos