Tarea41 jimr embarazo multiple
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Este documento resume los aspectos clave del embarazo múltiple, incluyendo su definición, epidemiología, factores de riesgo, tipos (monocigótico vs bicigótico), complicaciones y problemas asociados como prematurez y bajo peso al nacer. Explica que un embarazo múltiple conlleva mayores riesgos para la madre y los bebés, como anemia, presión arterial alta, y prematurez, lo que a su vez aumenta el riesgo de discapacidad y mortalidad neonatal.
Tarea41 jimr embarazo multiple
- 1. Embarazo Multiple JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ SECCION 10 5 AÑO MAT: 0926494H
- 2. CONTENIDO Embarazo Multiple •Introducción y Definición •Epidemiologia •Factores de riesgo y Etiología •Placenta y corion •Complicaciones •Diagnostico •Tratamiento •Prevención/control prenatal
- 3. Introducción La gestación múltiple es uno de los temas que más interés ha despertado últimamente dentro de la obstetricia. Las comunicaciones sobre el embarazo y parto gemelar son numerosas y reflejan el interés multidisciplinario que existe en el estudio de este fenómeno biológico, tanto por sus frecuentes complicaciones obstétricas, (amenaza de parto prematuro, aumento de incidencia de cesárea, mortalidad perinetal y materna y prematuridad elevadas), como por la multitud de dudas que conllevan su control y tratamiento. El embarazo gemelar y el embarazo múltiple (EM) son considerados de alto riesgo por el aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal que determinan.
- 4. Definición Aquel embarazo en el que se desarrollan simultáneamente, o coexisten, 2 o más fetos en la cavidad uterina El embarazo gemelar es la gestación simultanea de dos fetos en la cavidad uterina.El embarazo gemelar puede ser monocigoto o bicigoto, según se origine en uno o en dos óvulos. El embarazo multifetal es la gestación simultanea de tres o más fetos en la cavidad uterina.
- 5. Epidemiologia •La incidencia de embarazo gemelar en nuestro país está alrededor de 1 a 1.5%. El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%. •La incidencia de gemelos monocigóticos es similar en el mundo, alrededor del 3 al 5 por mil EMB. DOBLE: 1 CASO POR 80. En USA: 3% Prevalencia: 7.70% dobles. 0.10 % triples. 0.01 % cuádruples. MONO v/s MULTICIGÓTICO = 1 : 2 ( Monocigoto v/s Bicigoto = 1 : 3 ) Gemelos 1:80 Trillizos 1:80² = 1:6400 Cuadrupletos: 1:80³ = 512 Según la ley biológica0d0e0Hellin, la frecuencia disminuye según aumenta el número de gemelos, en el orden de la potencia de 1/85(n-1), siendo la potencia n, la cantidad de gemelos en la gestación. Así, la frecuencia de gemelos es 1/851 (1.18%), la de trilizos sería 1/852 (1/7200), la de cuatrillizos 1/853 (1/600.000) y la de quintillizos 1/854 (1/52.000.000).
- 6. Factores de Riesgo La incidencia de los bicigóticos se asocia a diversos factores: a) Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por mil. b) Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de embarazo gemelar. c) Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de embarazo gemelar aumenta 10 veces su posibilidad de repetirlo. d) Herencia: este tipo de gestación se hereda como un factor autosómico recesivo materno, sin participación del padre como factor hereditario determinante
- 7. e) Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso, las mujeres tienen mayores probabilidades de tener gestaciones gemelares. f) Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor incidencia de embarazo gemelar bicigótico. g) Anticoncepción hormonal: la suspensión de ésta después de 6 ó más meses de uso da una mayor probabilidad de embarazo gemelar. h) Grupo sanguíneo: los grupos sanguíneos O y A son de mayor prevalencia en madres de raza blanca que han tenido gemelos.
- 8. Etiología •Por lo general, los fetos gemelares se deben a la fecundación de dos óvulos separados (gemelos dicigoticos). •Con menor frecuencia, los gemelos se originan en un solo òvulo fecundado y despues se dividen (Gemelos monocigoticos. •Cualquiera de los dos procesos puede intervenir en la formacion de un embarazo de orden superior. •Los gemelos dicigotos en un sentido estricto no son gemelos verdaderos porque son resultado de la maduracion y fecundacion de dos ovulos durante un ciclo ovulatorio. •Los gemelos monocigotos o
- 9. Gemelos bicigóticos •Los gemelos bicigóticos se originan por la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides. •Es el desarrollo de dos hermanos diferentes. •En las gestaciones gemelares bicigóticas siempre existen dos embriones,dos placentas y dos cavidades amnióticas separadas por cuatro capas tisulares: dos amnios y dos LcoosrionOevuslos se liberan de foliculos separados (rara vez del mismo) mas o menos al mismo tiempo. Pueden ser del mismo sexo o de sexo diferente y comparten solamente la semejanza de hermanos o hermanas y pueden o no tener el mismo tipo sanguineo. Cerca de 75% de los gemelos dicigoticos son del mismo sexo. En cerca del 45% de los casos ambos son varones y ambos mujeres en el 30%. La raza negra es un factor de riesgo frecuente y las mujeres que han dado a luz a gemelos dicigoticos tienen una posibilidad 10 veces mayor de embarazo multiple •Membranas: biamniótica (poseen membranas ovulares propias: Dos cavidades amnióticas, tabique con cuatro membranas (dos corion, dos amnios). •Placenta: bicoriónica (fusionada o separadas). •Es el 75% de los • embarazos dobles.
- 10. Gemelos monocigóticos Los gemelos monocigóticos resultan de la fecundación de un óvulo. El huevo se divide en dos en una fase precoz del desarrollo, dando lugar cada mitad a un embrión. Según el momento en que se produce la división del huevo se distinguen los siguientes tipos de gemelos monocigóticos: a) Bicoriónicos-biamnióticos b) Monocorionicos-biamnióticos c) Monocoriónicas-monoamnióticas d) Siameses •25% de los embarazos dobles. •1 espermatozoide + 1 óvulo. •Producto de un óvulo el material embrionario se divide y da origen a 2 embriones. Si la separación es incompleta: siameses. •Son genéticamente idénticos. Son del mismo sexo, muy semejantes entre si. Popularmente se les llama “GEMELOS”. La división ocurre antes de llegar al estadio de 8 células en las primeras 72 horas después de la fecundación. Existen 2 embriones,2 placentas y dos cavidades amnióticas (igual que los bicigóticos).Constituye 1/3 de los gemelos monocigotos La división ocurre entre el 3 y 8 días postfecundación. Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amnióticos. Constituyen los 2/3 de las gestaciones monocigotas. Es muy frecuente la existencia de conexiones vasculares, origen del síndrome de transfusión feto-fetal. La división ocurre entre el 8 y los13 dias postfecundación. Existen 2 embriones,1 placenta y 1 saco amniótico. Constituye un 1-2% pero se asocia con mortalidad próxima al 50% por la elevada incidencia de complicaciones del cordón umbilical y anomalías congénitas. La división tras la formación del eje embrionario (13-15 dias postfecundación) produce la separación incompleta de los embriones, dando origen a los gemelos unidos
- 11. Gemelos monocigóticos •El resultado del proceso monocigoto gemelar depende de cuando ocurra la división. Si los cigotos se dividen en las primeras 72 horas después de la fecundación, se forman dos embriones, dos amnios, dos membranas corionicas así como un embarazo gemelar diamniotico y dicorionico. •Puede formarse una sola placenta fusionada. •Si la división viene en el octavo día viene una embarazo gemelar diamniotico,monocorionico. •Por mucho tiempo se ha aceptado que la monocorionicidad indicaba de manera incontrovertible monocigocidad si embrago tambien pueden ser dicigoticos
- 14. Superfetación y superfecundacion En la superfetación hay de por medio un intervalo tan largo o mas largo que un ciclo menstrual entre las fecundaciones. Para la superfetación es necesaria la ovulación y la fecundación en el curso de un embarazo establecido, lo cual teóricamente es posible hasta que la cavidad uterina es obliterada por la fusión de la decidua capsular y la decidua parietal. La superfecundacion designa la fecundacion de dos ovulos en el mismo ciclo menstrual, pero no en el mismo coito y no necesariamente por el semen del mismo macho.
- 15. Factores Patológicos Relacionados con Gemelismo •Aunque el volumen sanguíneo aumenta en el embarazo multiple, la madre a menudo de anemia a causa de la demanda de hierro por los fetos. •El volumen ventilatorio también se incrementa, pero la embarazada con gemelos suele sentir falta de aire. •La notable distension uterina y la mayor presion sobre las viceras adyacentes y la vasculatura pelvica son tipicas en el embarazo multiple. Los quistes luteinicos e incluso la ascitis son resultados de la elevada concentracion anormal de gonadotropina corionica en algunos embarazos multiples. •Los aparatos cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, renal y musculoesqueletico de la madre se encuentran en particular sujetos a tension en el embarazo multiple, junto con mayores requerimientos nutritivos maternofetales. El embarazo gemelar es considerado un embarazo de alto riesgo, debido a que frecuentemente se asocia con a) Anemia materna. b) Infección urinaria. C) Síndrome hipertensivo. D) Diabetes gestacional. e)Malformaciones congénitas. f) Retardo del crecimiento intrauterino. g) Metrorragia. h) Presentaciones distócicas. I)Hidramnios y especialmente prematurez.
- 16. PROBLEMATICA • Prematurez: • 15% partos antes de las 37 semanas • 21% partos antes de las 32 semanas •Bajo peso nacimiento: • 21% nacidos bajo 2500 g • 25% nacidos bajo 1500 g •Muerte neonatal (1º día) •7 veces más en embarazos dobles y 20 veces más triples en triples. •Discapacidad: •Gemelos 12 veces más riesgo de parálisis cerebral que embarazo único. •Discapacidad mayor en un 20% trLipuklees B ,y C 5lin0 %Ob sctuetá Gdyrnuepcloel s2.004 •Los gemelos monocigóticos son más pequeños y se asocian a mortalidad fetal con mayor frecuencia que los bicigóticos. •Los síntomas propios del embarazo están exacerbados en esta gestación: nauseas, vómitos, dolor lumbar, várices, constipación, hemorroides, dificultad respiratoria, y la distensión abdominal. •Los movimientos fetales son más precoces e intensos en el gemelar y múltiple que en el único. •El 75%de los embarazos gemelares cursa con algún tipo de complicación.
- 17. Año 2001 (estadística nacional) Tasa de parto prematuro Tasa de bajo peso nacimieto (<1500 g) Embarazo único 10.4% 1.1% Embarazo gemelar 57% 10.2% Embarazo triple 92% 34.8%
- 18. Prematurez Es 5 a 6 veces más frecuente, complicando aproximadamente el 50% de los embarazos gemelares. Esta es la causa más importante de muerte neonatal en el parto gemelar. El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a las 30 semanas de gestación. La duración promedio del embarazo gemelar es de 262 días (37 semanas). El 78% de los partos de trillizos son prematuros. A mayor nº de fetos disminuye el tiempo de gestación y el peso. La etiología probable del parto prematuro se debería a la sobredistensión uterina, y probablemente la exposición de las membranas ovulares a través del cuello uterino frecuentemente dilatado, también la disminución del flujo sanguíneo uterino podría tener un rol etiológico.
- 19. Retardo del crecimiento intrauterino: •Frecuentemente asociado al embarazo gemelar (25%) de los que solo un 30% se diagnostica durante la gestación. •Este retardo puede ser causado por inserción placentaria baja, tamaño placentario inadecuado para los requerimientos de dos fetos, anastomosis vasculares, alteración del flujo uterino por sobredistensión, síndrome hipertensivo. •El promedio en peso de un recién nacido gemelo es 600 g menor que un recién nacido de embarazo único de similar edad gestacional, que puede llegar a causa de RCIU de 800 a 1.000 g.
- 20. Sensibilización por Rh (-): En pacientes con Rh negativo sensibilizada y portadora de un EG debe estudiarse el líquido amniótico de ambos sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y el otro Rh positivo; la conducta obstétrica debe ser mandada por el feto más afectado. Similar conducta debe aplicarse frente a la rotura prematura de membranas de un solo saco amniótico. •El problema mas grave con las placentas monocorionicas es la derivacion local de sangre tambien llamado sindrome de transfusion gemelo-gemelo (receptor-donador). •En epoca temprana de vida intrauterina y quiza por crecimiento aleatorio puede darse. •Las comunicaciones posibles son la arterio-arterial, venovenosa y combinacion de ambas. •La mas grave es la arteriovenosa
- 21. •En 5 a 15 % de embarazos monocoriónicos •Descompensación hemodinámica, desbalance en el flujo, por anastomosis arteriovenosas placentarias que comunican circulación de ambos fetos •Un feto se comporta como dador y el otro como receptor •Se puede detectar desde las 20 semanas por: discrepancia del tamaño de los fetos. evaluación de líquido amniótico: alterado. detección de alteración hemodinámica: alterado. •Mal pronóstico: 70 % de mortalidad si se deja en evolución espontánea. Características del feto dador: RCIU Anemia Oligohidroamnios hipovolemia Características del feto receptor: Mayor tamaño (hydrops) Hipervolemia Insuficiencia cardíaca secundaria polihidroamnios Alternativas terapéuticas Amniocentesis seriada descompresivas feto receptor Cada 2 a 3 días 1500 a 2000 cc por vez Disminuye presión sobre shunts vasculares, compensando las 2 circulaciones Disminuye dificultad respitaroria materna Disminuye amenaza de parto pretérmino Ablación de shunts placentarios con laser mediante fetoscopía Debe manejarse en centro con unidad de alto riesgo obstétrico y de cuidado intensivo neonatal
- 22. •Síndrome hipertensivo: La preeclampsia es 3 y más veces frecuente en el embarazo gemelar que en el embarazo único. •Anemia: El 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar (EG) presentan anemia de menos de 10 g de hemoglobina. •Metrorragia: La metrorragia del 2º y 3º trimestre se presenta con doble frecuencia en el EG, siendo más frecuente aún en el embarazo múltiple (EM). •Colestasis intrahepática: Es de 3 a 4 veces más frecuente en el EG que en el único. •Polihidramnios: Se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM. El hidramnios agudo se asocia al EG monocigótico. •Aborto espontáneo: El aborto del 1º trimestre de gestación se asocia con mayor frecuencia al EG (24%) y al EM, que al con feto único. •Muerte fetal: Ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo único. Sus causas más frecuentes son compresión del cordón umbilical (en gemelos monocigóticos monoamnióticos). Patología placentaria y malformaciones congénitas. •Infección urinaria: Es dos veces más frecuente en EG. •Diabetes: la DBTG tiene mayor incidencia en los EG y EM.
- 23. Placenta Y Cordón La Placenta y membranas de gemelos monocigoticos pueden variar en forma considerable dependiendo del tiempo de la división inicial del disco embrionario. Variaciones 1. La división previa a la etapa de mórula y diferenciación del trofoblsto ocasiona placentas separadas o fusionadas, dos coriones y dos amnios. Este proceso se asemeja a grandes riesgos a la gemelacion dicigotica, y es el motivo de cerca de la tercera parte de las gemelaciones monocigoticas. 2. La división después de la diferenciación del trofoblasto pero antes de la formación del amnios (5-10 días) produce una sola placenta, un corion común y dos amnios. Esto ocurre en aprox. 2/3 del gemelismo monocigotico. 3. La división después de la diferenciación del amnios (día 10- 14) produce una sola placenta, un corion común y un amnios común. raro,. 4. La división después del día 14 puede producir una gemelacion incompleta. Antes de ese tiempo (días 8-14) la división puede producir gemelos unidos
- 24. Ovulo Único Ovulo Doble Un Corion Dos Coriones Dos Coriones Placenta Unica Placenta Fusionada Placenta Doble Placenta Fusionada Placenta 20% 20% 7% Doble 33% Monocigoticos identicos 30% 37% 67% Dicigoticos o “Fraternos” Variaciones placentarias en los gemelos según Potter
- 25. En el parto el tabique “T” membranoso o membrana divisoria de la placenta entre los gemelos debe inspeccionarse y seccionarse para determinar el tipo probable de gemelismo. •Los gemelos monocigoticos por lo común tienen un tabique transparente delgado formado por únicamente dos membranas amnióticas. •Los gemelos dicigoticos casi siempre tienen un tabique opaco formado por dos coriones, dos amnios y decidua interpuesta. •El examen de la placenta y las membranas constituye un indicador de cigocidad en gemelos con monocorionicas por que estas siempre son monocigoticas. •Una sola placenta es tal vez menos competente que una fusionada en consecuencia se observan mas enfermedades en esta.
- 26. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE El diagnóstico del embarazo múltiple se ha quedado limitado a la ecografía. El diagnóstico clínico desgraciadamente, es siempre tardío. El diagnóstico no sólo ha de referirse a la identificación del número de fetos sino también a la cigosidad, por la gran diferencia de resultados perinatales. •El estudio ecográfico en el primer trimestre debe realizarse mediante ecografía transvaginal. •Cuando se ven dos vesículas puede asegurarse el diagnóstico de gemelaridad, pero si solamente se visualiza una sola vesícula en la 5ª e incluso en la 6ª semana es posible la duplicación del embrión, antes de que se vea por ecografía, por lo que puede parecer una gestación Diagnóstico: Clínica + ECO
- 27. Clínica: •Antecedentes familiares: pista débil. •2°trimestre hay discrepancia entre la edad gestacional por los datos menstruales y la edad determinada por la altura uterina. Considerar (diagnóstico diferencial): elevación del útero por vejiga distendida, PHA, mola hidatidiforme, miomas uterinos, macrosomía fetal. •Varices y edemas exagerados •Mas de un polo fetal •Movilidad fetal exagerada •Dos focos de latidos fetales (10 – 15 sems) •βHCG en plasma y orina elevada, alfafetoproteina elevada en plasma materno, no son diagnosticas. •ULTRASONIDO: •DIAGNÓSTICO DE CERTEZA: CORIONICIDAD, A VECES CIGOCIDAD (SEXO Y NÚMERO DE FETOS, DE SACOS AMNIÓTICOS Y DE PLACENTAS). •La ECO detecta tempranamente el 99% de los gemelares
- 28. Sospecha de gestación bicoriónica: 2 placas coriónicas, membrana interamniótica > 2 mm. o de 4 capas. “ signo de lambda “ Lambda
- 29. CONTROL PRENATAL ACCIONES BÁSICAS EDUCACIÓN: Enfasis en riesgo de prematurez. Reposo relativo dli. Abstinencia sexual en 3° trimestre. Requerimientos: ◦ dieta hiperproteica. ◦ abundantes líquidos. ◦ 300 kcal/día sobre requerimiento básico. ◦ 60 – 80 mg/día de hierro elemental. ◦ 1,5 – 2 gr/día calcio. ◦ 1 gr/día ácido fólico AUMENTO DE PESO EN EMBARAZO: 16–20 KG. Prevención de parto prematuro. Vigilar crecimiento fetal. Determinar mejor momento y mejor vía de parto. Ultrasonido: 12 semanas diagnóstico de gestación múltiple y corionicidad. semana 18 – 20 revisión de anatomía y placenta. semana 24 a 26 anatomía y crecimiento fetal. semana 32 a 34 control crecimiento fetal. preparto: presentaciones fetales. RBMS y perfil biofísico según parámetros clínicos y ecográficos. Utilizar doppler en: discordancia, rciu, preeclampsia.
- 30. GESTACIÓN MÚLTIPLE ACCIONES EN PROBLEMAS ESPECÍFICOS TRABAJO DE PARTO PREMATURO: como manejo en embarazo único. con betamiméticos cuidado con edema pulmonar agudo adecuado balance hídrico RCIU: 47 % de embarazos múltiples iguales parámetros de crecimiento fetal que en gestación única
- 31. GEMELOS CON CRECIMIENTO DISCORDANTE 15 % de gestaciones múltiples. Causas: ◦ No siempre proceso patológico. ◦ La mayoría de las veces por: insuficiencia placentaria. placentación anormal. anomalía congénita de uno de los gemelos. síndrome de transfusión feto-fetal.
- 32. Parámetros ecográficos que evidencian discordancia: DBP: > de 6 mm de diferencia Circunferencia abdominal: diferencia > de 20 mm Fémur: diferencia > de 5 mm Estimación de peso fetal: > de 20 % referida al peso del feto mayor
- 33. EMBARAZO GEMELAR ATENCIÓN DE PARTO Las decisiones obstétricas dependen de: N° de fetos Presentaciones fetales Edad gestacional Estimación de peso de cada feto Cobertura hospitalaria y de especialistas
- 34. 50% 34% 8% 5% 3% 0,5%
- 35. EMBARAZO GEMELAR ATENCIÓN DEL PARTO Fecha departo: embarazo doble hasta el término. Triple hasta 32 o 35 semanas Frecuencia de presentaciones en gemelar doble: vértice vértice 40 %, vértice no vértice 40 %, no vértice no vértice 20 %. Vía de parto según presentación Vértice vértice: parto vaginal 1° vértice 2° no vértice: Cesárea. Antes de las normas del CEDIP impuestas por el MINSAL: parto vaginal con rotación externa a cefálica o atención en podálica del 2° gemelar. Considerar cesárea si el 2° gemelar es más grande que el 1°, o si pesa menos de 2000 gramos y no resulta versión externa. Tener en cuenta riesgo de DPPNI y procidencia de cordón después del 1° parto
- 36. EMBARAZO GEMELAR Resolución del parto por cesárea: 1° gemelar en presentación no vértice Gemelos mono amnióticos Siameses Gestación con 3 fetos o más
- 37. EMBARAZO GEMELAR Precauciones especiales durante el post parto Diagnóstico y detección precoz de complicaciones Atención neonatal en centro especializado Apoyo psicológico a la madre
- 38. GRACIAS