Tumeurs du sein Pr MOULAY Elhadj Cours gynéco- obst 5ème année médecine 2021.pdf

Pr MOULAY El Hadj
Gynécologie Obstétrique
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE D’ORAN
FACULTE DE MEDECINE

 Connaitre en pratique un examen clinique des seins
et des aires ganglionnaires.
 Connaitre les examens complémentaires adaptés à
la recherche d'étiologie d'une tumeur du sein.
 Connaitre les différentes tumeurs du sein et mettre
en route les thérapeutiques les plus appropriées.
 Connaitre les conduites à tenir devant des
tumeurs du sein pour promouvoir le dépistage du
cancer du sein.

I. Le Cancer du Sein
A. Introduction
B. Rappels: anatomie ,histologie et physiologie
C. Epidémiologie: Facteurs de risque de cancer du sein
D. Histoire naturelle
E. Diagnostic
F. Classification TNM
G. Bilan pré thérapeutique
H. Traitement
K. Surveillance post thérapeutique
L. Dépistage
II. Les Tumeurs bénignes du Sein
A. introduction et stratégie diagnostique
B. Tumeurs bénignes solides du sein
C. Tumeurs bénignes kystiques du sein
III. Conclusion
IV. Bibliographie

 Le cancer de sein est le premier cancer de la femme.
 L’incidence du cancer du sein a progressé dans la majorité des pays du
monde.
 La survie à cinq ans des adénocarcinomes mammaires est de l’ordre de 50%,
tous stades confondus ;la survie à vingt ans n’est plus que de 20%.
 Ces chiffres ont d’autant plus d’importance, car les cancers du sein :
- Touchent désormais des femmes jeunes (entres 20-40ans) ;
- Concernent une femme sur neuf ( États-Unis, France) ;
- sont en augmentation constante de 2 à 4% par an.
 La fréquence du cancer du sein, et ses implications sociales et psychologiques
le rendent un problème de santé publique qui s’intéresse tous les acteurs du
système de santé.
 A chaque consultation concernant la pathologie mammaire, la crainte du
cancer est toujours sous-jacente, que ce soit douleur ou masse.
 Le problème posé est donc d’une gravité extrême et n’est à l’heure actuelle
que très partiellement résolu. L’amélioration de la curabilité de ces cancers
fera, appel :
-au dépistage rigoureux, optimisé par une meilleure définition des femmes à
risque, ce qui nécessite une meilleure compréhension de la maladie.
-à un meilleur usage des traitements « systémiques » du cancer.

*Le sein est un organe
glandulaire assurant
la sécrétion lactée.
* De la superficie à
la profondeur on décrit:
1-La peau et le mamelon,
2-La région retro memelonnaire,
3-La glande mammaire dans sa totalité.
-La glande mammaire correspond à
un système ramifié de canaux galactophores.
-En arrière du mamelon, ces galactophores se divisent en
canaux de plus en plus étroits, jusqu’à l’unité terminale
ducto-lobulaire (UTDL). L’UTDL comporte les canaux
extra- et intralobulaires qui se terminent par les acini qui
sont fonctionnels surtout pendant la grossesse et la
lactation.
-Les canaux galactophoriques se réunissent pour se terminer
au niveau du mamelon situé au centre de l’aréole.
1-RAPPEL D’ANATOMIE

 Les canaux et les acini ont deux couches cellulaires
(interne et externe) délimitées en dehors par une
membrane basale.
*La couche externe renferme des cellules
myoépithéliales (contractiles).
*La couche interne est faite de cellules épithéliales
mucosécrétantes.
 Le tissu conjonctif renferme des vaisseaux
sanguins lymphatiques et du collagène.

 Le sein humain dépend essentiellement de trois
hormones : l’oestradiol, la progestérone, et la
prolactine.
 Deux mécanismes de régulation par la
progestérone de l’action de l’oestradiol, d’abord
démontrés dans l’endomètre, ont été aussi
caractérisés dans le tissu mammaire:
– la progestérone et les progestatifs diminuent les
taux de récepteurs de l’oestradiol à la fois dans
les cellules épithéliales mammaires en culture , et
dans les fibroadénomes opérés en phase lutéale ou
lors de traitement progestatif.

La progestérone et les progestatifs stimulent
l’activité de l’enzyme 17b-hydroxystéroïde
déshydrogénase (17b-HSD) qui transforme
l’oestradiol« œstrogène puissant » en son
métabolite moins actif, l’oestrone, dans les
cellules mammaires normales ,cancéreuses , dans
les fibroadénomes et dans le tissu cancéreux
mammaire . L’activité de cette enzyme dépendante
de la progestérone paraît spécifique des cellules
épithéliales. Elle y est considérée comme un
marqueur de différenciation cellulaire et du
caractère fonctionnel à la fois de ER et de PR.

 L’homéostasie tissulaire résulte d’un équilibre entre les
processus de prolifération, différenciation et mort
cellulaires:
Le rôle prolifératif de E2, tant dans les cellules normales
que dans différentes lignées de cancer du sein, est
largement admis , Les progestatifs ont une action
inverse.
 La stimulation brève du cycle cellulaire, suivie par la
mise au repos des cellules en phase G0-G1 ,est
compatible avec l’action connue de la progestérone sur
le développement et la différenciation de la partie
terminale des galactophores en cellules sécrétoires, les
acini, et s’opposant ainsi à l’action inhibitrice de
différenciation des œstrogènes.
 E2 a un effet protecteur vis-à-vis de la survenue de
l’apoptose dans les lignées de cancer du sein et dans les
cellules normales en culture , tandis que les anti-
oestrogènes et les progestatifs ont au contraire un
effet pro-apoptotique.

1-ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE:
 Le nombre de cancers du sein aurait connu une nette
augmentation au cours des 30 dernières années.
 En France, comme dans de nombreux pays à niveau
de vie élevé, le cancer du sein est, chez la femme, le
cancer le plus fréquent. On recense, en 2012,
48.800 nouveaux cas et 11.900 décès .
 En Algérie, Le cancer du sein vient en tête des cas
de cancer recensés avec 6625 nouveaux cas
diagnostiqués en 2012 .

2-FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU SEIN:
Leur identification a un double intérêt:
- Constituer une Base de données pour élaborer des
hypothèses explicatives à vérifier par des études
expérimentales,
- Repérer des sujets qui méritent une surveillance
accrue.

 Facteurs hormonaux: ils sont de 2 ordres:
 Différentes étapes de la vie génitale :
-Règles précoces (inférieur à 12 ans) , ménopause tardive
(après 55 ans),
-Nulliparité , première grossesse après 30 ans, Absence
d’allaitement
 Rôle des hormones exogènes sur le risque de cancer du sein :
- Contraception orale,( Risque en fonction de la période
d’utilisation, Composition des pilules en œstrogènes),
-Traitement hormonal substitutif (THS) après la ménopause
semble augmente le risque modérément.
 En fait ces facteurs sont liés entre eux par l’imprégnation
œstrogénique au cours de la vie.

 Facteurs génétiques:
-Il peut s’agir d’une prédisposition ou d’un cancer
héréditaire du sein, le risque est en rapport avec :
le degré de parenté, l’âge, l’atteinte d’un cancer
bilatéral.
-Les mutations, les plus fréquentes, responsables de
cancer du sein sont les gènes : BRCA1 situé sur le
chromosome 17, BRCA2 du chromosome 13 (découvert
en 1994 et 1995).
 Facteurs environnementaux:
Les femmes d’origine latine et d’Europe du Sud se
situent à un niveau de risque intermédiaire, les plus
faibles niveaux de risque se trouvant parmi les
populations africaines et asiatiques.

 Autres:
 Âge (après 50 ans, et même avant cet âge) ;
 Mastopathies bénignes, maladies fibro kystiques associée à
une hyperplasie proliférante avec atypie cellulaire élevée
 Niveau socio économique élevé
 Alimentation : régime riche en graisse ou en protéine
animales, alcool
 Obésité après la ménopause ;
 Antécédent de radiothérapie sur le thorax pendant ou juste
après l’adolescence (irradiation médiastinale et axillaire
de la maladie de Hodgkin).
 Familles de cancers : colon, ovaire, utérus

 La maladie locale
L'adénocarcinome mammaire est une maladie diffuse de l'épithélium
glandulaire avec passage de l'hyperplasie atypique au carcinome in situ puis
à la tumeur invasive avec rupture de la membrane basale.
 L'atteinte régionale
• L'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique.
- L'extension pour les tumeurs externes se fait vers les ganglions
axillaires puis vers le creux sus-claviculaire.
-Pour les tumeurs internes et centrales, l'envahissement se fait vers la
chaîne axillaire et mammaire interne.
 La maladie générale
• Le cancer du sein est souvent une maladie d'emblée généralisée ,d’où
l’intérêt d'un traitement médical adjuvant.
• Les sites métastatiques les plus fréquents : le foie, l'os, les poumons et
la plèvre, les glandes surrénales, la peau, le cerveau.

Repose sur la clinique, les données de l’imagerie
et l’examen cytologique.
Ce trépied est aisément réalisable en consultation.

A-Circonstances de découverte:
Le plus souvent c’est la patiente elle-même, parfois son médecin qui
découvre:
-Un nodule du sein
-Une anomalie du mamelon ( écoulement serosanglant, rétraction,
maladie de Paget)
-Un sein inflammatoire
-Une adénopathie axillaire
-Lors d’une consultation, une mammographie de dépistage
B-Examen clinique:
1- Interrogatoire: précise:
*Date d’apparition du nodule
*ATCDs familiaux ou personnels de kc du sein
*Facteurs du risque: puberté précoce, ménopause tardive,
nulliparité, prise d’oestroprogestatifs et THS de la ménopause,
exposition à des radiations ionisantes.

2-Examen clinique: bilatéral et comparatif
a- Inspection:
La femme doit être dévêtue jusqu’à la ceinture assise face à
l’examinateur sous un bon éclairage les bras le long du corps puis
levés. Cette inspection sera complétée en position bras tendus.
Elle recherche :
-le volume du sein et leur symétrie,
-les anomalies des aréoles ou du mamelon( rétraction,
érosion, écoulement surélévation ou déviation de
l’axe),
-l’anomalie de la peau (peau d’orange, signe
inflammatoire).

Œdème mammaire gauche
Paget du mamelon Fossette cutanée
Ulcération

b-Palpation:
*en Position debout puis femme couchée, les deux mains à plat, quadrant par
quadrant, le mamelon est exprimé à la recherche d’un écoulement.
*Palpation également en abduction contrariée.
*Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires : femme
en position assise, les doigts du médecin en crochet. Recherche des ganglions
suspects : taille supérieure à 1 cm, empâtés et peu mobiles.
 Il est consigné sur un schéma daté avec mensurations.
 Examen gynécologique complet et général évaluant le terrain et recherchant
des métastases.
 Les arguments en faveur de la malignité sont :
-le caractère mal limité ;
-la dureté ;
-l'adhérence à la peau : spontanée, réalisant une fossette ou lors du pincement
avec signe du capiton ;
- une peau d'orange ;
- l'adhérence au plan profond muscle pectoral (manœuvre d’adduction contrarié
de tillaux)
- la palpation du creux axillaire à la recherche d'adénopathies dures petites
indolores, voire fixées est suspecte .
 Le siège de la tumeur, sa taille, sa mobilité sont notés.

La mammographie
• Elle est caractéristique devant :
-une opacité dense, hétérogène stellaire ;
- à contours irréguliers, spiculés ;
- dont le volume est inférieur à la masse palpée à cause d'un
halo d'oedème péritumoral ;
- une rétraction cutanée ;
- un épaississement cutané en regard;
- contenant des microcalcifications punctiformes groupés en
foyers irréguliers.

Systématique, en complément de la mammographie.
Elle complète utilement la mammographie, son intérêt
dans :
-les seins denses, opaques, de définition radiologique
difficile (femmes jeunes) ;
-des opacités multiples (mastose kystique) ;
-une distorsion architecturale ;
-un nodule clinique non visible en mammographie.
Les signes principaux : un nodule hypo-echogène
irrégulier avec un grand axe perpendiculaire à la peau.

Permet de détecter les vaisseaux. Leur présence au
centre de la tumeur est évocatrice de la malignité.
-Recherche d’un « primitif » mammaire devant une
adénopathie axillaire maligne.
-Une indication de plus en plus fréquente : Détection d’une
multi-focalité ou d’une atteinte controlatérale chez les
patientes porteuses d’un cancer. C’est également de plus
en plus pratique chez les patientes jeunes (moins de 35
ans ) ou en cas de cancer lobulaire invasif.

Elle reste essentielle et d’utilisation simple.
Elle peut être réalisée soit directement sur une tumeur palpable soit sous
contrôle échographique ou stéréotaxique sur une lésion infra-clinique.
Son avantage essentiel est donc sa simplicité et son faible coût.
Elle présente une bonne valeur prédictive positive.
Tout nodule, placard ou masse doit faire l'objet d'une
microbiopsie.
De même, toute opacité radiologique suspecte ou image
échographique suspecte doit faire l'objet d'une microbiopsie.

 Récepteurs hormonaux (70 %):
Les récepteurs aux œstrogènes et
progestérone. (RE,RP)
 Her-2 (10-15 %) :
Cette protéine est un récepteur
transmembranaire à la surface des
cellules tumorales.
 Ki67 : la protéine est exprimée dans le noyau au cours des différentes
phases du cycle cellulaire (G1, S, G2 et M).
*L’antigène Ki-67 est un marqueur de prolifération .

Au terme de ce bilan clinique et para clinique reposant essentiellement sur le trépied « examen clinique,
mammographie et cytologie» et les résultats du bilan général, la tumeur sera classée selon la classification
internationale de TNM T : tumeur primitive ;N : adénopathies régionales ;M : métastases.
Classification TNM du cancer du sein, 2002, et stade
N0 Absence de d’envahissement ganglionnaire axillaire ;
N1 Adénopathie(s), axillaire(s), homolatérale(s), mobile(s) ;
N2 Adénopathie(s), axillaire(s), homolatérale(s), fixée(s) ;
N3 Envahissement des ganglions mammaires internes.
M0 Absence de métastases ;
M1 Présence de métastases.
En absence des données suffisantes, les patientes sont cotées : Tx, Nx, Mx.
-TABLEAU N°1 : Classification TNM.

STADE T N M
STADE I T1 N0 M0
STADE IIA
STADE IIB
T0
T1
T2
T2
T3
N1
N1
N0
N1
N0
M0
M0
M0
M0
M0
STADE IIIA
STADE IIIB
T0
T1
T2
T3
T4
Tout T
N2
N2
N2
N1N2
Tout N
N3
M0
M0
M0
M0
M0
M0
STADE IV Tout T Tout N M1

Pev0 Absence de phénomènes inflammatoires ;
Pev1 Doublement de volume tumoral en moins de 6 mois ;
Pev2 hénomènes inflammatoires localisés ;
Pev3 Phénomènes inflammatoires étendu à tout le sein.
Les cancers inflammatoires sont tous classés T4d et une
classification Pev de DENOIX qui est propre à l’institut Gustave
Roussy permet de classer la poussée évolutive.
Elle distingue:

 Locorégional: précise
 Taille et siège de la tumeur
 Envahissement cutané ou pariétal
 Envahissement glg (taille siège et mobilité)
 Recherche d’autres foyers sur la mammographie
 À distance : recherche de métastases:
- Radiographie pulmonaire, - Echographie abdomino-pelvienne. . .
-Scintigraphie osseuse si point d’appel au haut risque métastatique,
TDM cérébral, PET-scan.
 Bilan biologique: groupage , NFS , fonction rénale et hépatique,
CA 15-3 pour la surveillance ultérieure , dosage des récepteurs
hormonaux aux O et P
 Terrain; état général , statut hormonal

 Facteurs pronostiques
1-Eléments cliniques :
 Antécédents personnels de lésion maligne du sein
 Antécédents familiaux « lourds » de cancer du sein
 Terrain clinique défavorable
 Age, statut ménopausique
 Taille tumorale:• < 1 cm : bon pronostic • > 3 cm : pronostic défavorable
 Envahissement ganglionnaire: C'est lui qui va essentiellement conditionner le
pronostic. (• N – : bon pronostic • N + : pronostic défavorable )
 Présence de signes inflammatoires
2-Eléments histologiques:
 Type de cancer
 Grade SBR Elston et Ellis élevé : (• Grade I : bon pronostic • Grade III :
pronostic défavorable )
 Présence d’embols tumoraux intra vasculaires
 Récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone) négatifs:Pronostic
défavorable après la ménopause .
 Fraction in situ et marges de tissus sains (pour le pronostic de récidive
locales)
3-Marqueurs et éléments de biologie tumorale:
 Ki 67 élevé
 Phase S élevée
 Ploïdie (aneuploïdie)
 Sur-expression de Cer2 B2

1.1-TRT CONSERVATEUR:
a-Indications :
Tm unifocale non inflammatoire de taille cohérente avec
le volume mammaire en tenant compte de la qualité des
marges d’exérèse.
L’objectif du geste chirurgical mammaire est d’obtenir
une exérèse de la tumeur avec des marges saines.
Il représente une indication à la radiothérapie externe
post-op dans le lit tumoral et les aires ganglionnaires.

b-Techniques :
 La tumorectomie
C'est l'exérèse d'une tumeur palpable.
 La zonectomie
C’est l’exérèse d'une zone où est supposée être
la lésion infraclinique recherchée
(microcalcifications, opacité...).
 La pyramidectomie ou
galactophorectomie
Lorsqu'un écoulement galactophorique est
suffisamment suspect pour qu'une vérification
anatomopathologique soit nécessaire, on doit
faire l'exérèse du conduit lactifère concerné.

1.2-TRT RADICAL:
a-Indications :
-Tumeur multicentrique située dans des quadrants distincts.
Des lésions de carcinome canalaire insitu étendues associées au
carcinome infiltrant
-Tumeur volumineuse persistante après TRT néo adjuvant
-Cancer inflammatoire préalablement traité par chimiothérapie
néoadjuvante
-Récidive locale homolatérale
-Contre-indication à la radiothérapie
NB : une taille TM > 3cm , une TM plurifocale dans les
différentes lésions sont situées dans le même quadrant, les
lésions retro-aréolaires sont des CI relatives au TRT
conservateur

b-Techniques :
.1. Mastectomie radicale (Halsted):
Elle comprend l'ablation avec le sein
des deux muscles pectoraux et la
réalisation d'un curage très étendu.
Très mutilante. Ses indications sont
exceptionnelles actuellement
abondonnée.
.2. Mastectomie radicale modifiée
(Patey):
L'intervention comprend l'ablation
totale du sein et un curage axillaire.

L’envahissement ganglionnaire reste le principal facteur
pronostic définissant le risque métastatique.
La chirurgie axillaire est recommandée pour tout KC invasif
opérable d’emblée (T0 à T3<7cm , N0 et N1)
a- Curage axillaire :
Consiste en l’ablation de la lame ganglionnaire située entre la
veine axillaire en haut, la paroi thoracique, le muscle et le
nerf dentelé antérieur en dedans, le pédicule thoracique
latéral et scapulaire inférieur et le nerf du grand dorsal en
arrière et le muscle grand dorsal en dehors.
Le nombre de ganglions nécessaires de prélever si situe entre
10 et 15 (le risque de lymphœdème augmente >15).
Effets secondaires :
- A court terme : lymphocèle – abcès , douleurs
- A long terme : *Limitation des mouvements de l’épaule 70%
des patientes. *Sensation de bras lourd. *Douleur chronique.
*Lymphœdème 4-90% des cas.

b- Technique du Ganglion
Sentinelle

*Repose sur le concept de l’atteinte progressive des
ganglions de l’aisselle de proche ne proche à partir des
premiers relais ganglions drainant directement la TM
mammaire.
*Le ganglion sentinelle est marqué par une injection
isotopique à base de colloïdes marqués au Technétium 99
et de colorant (bleu de patenté).
*Indications :
Elle est indiquée en cas de cancer infiltrant, unifocal,
<20mm , avec un creux axillaire cliniquement indemne .
NB: l’atteinte du ganglion sentinelle est une indication
systématique au curage axillaire complémentaire.

1. Peropératoires:
*Blessure veineuse gênante surtout au niveau de la veine axillaire.
*Blessure nerveuse : nerf grand dentelé, du grand dorsal.
2. Postopératoires immédiates:
*Lymphorrhée : ne constitue une complication que quand elle se prolonge.
*Infections pariétales ou de lymphorrhée.
*Douleur, parfois sous-tendue par des angoisses liées au diagnostic et
aux traitements futurs éventuels.
3. Postopératoires tardives:
*Lymphœdème : Il est plus fréquent en cas d'association radio-
chirurgicale sur le creux.
*Cordes fibreuses qui peuvent descendre dans le bras.
*Lymphangite .
*Raideur de l'épaule à éviter grâce à une bonne kinésithérapie.

On utilise actuellement surtout la radiothérapie externe.
a-Sites irradiés:
Ils peuvent être le sein opéré et conservé, le lit tumoral, la paroi
thoracique, les aires ganglionnaires axillaires, sus-claviculaires et
mammaires internes et certaines localisations métastatiques.
La radiothérapie est systématique après chirurgie conservatrice.
Le sein conservé est en général irradié à la dose de 55 Gray (Gy)
délivrée en 5 à 6 semaines à raison de 5 séances par semaine.
Le but de l’irradiation est de stériliser d’éventuels foyers cancéreux
infra-cliniques.
b-Complications:
L’érythème est fugace et disparaît rapidement après la fin de
l’irradiation. La pigmentation est plus rare. Elle est favorisée par
une exposition trop précoce au soleil.
Les varicosités se voient rarement actuellement.
L’irradiation de l’aisselle après chirurgie augmente sensiblement la
fréquence du lymphoedème.
La plexite

1-Chimiothérapie adjuvante: qui est réalisée précocement après le
traitement locorégional.
2-Chimiothérapie néo-adjuvante, précédant la thérapeutique
locorégionale.
3-Chimiothérapie palliative utilisée en cas de métastases.
Les drogues les plus utilisées sont :
- les agents alkylants comme le cyclophosphamide.
- les anthracyclines comme la doxorubicine et l’épirubicine.
- les anti-métabolites comme le méthotrexate et 5 fluoro-uracile.
- les taxanes.
L’administration d’une polychimiothérapie est réservée aux patientes
avec envahissement ganglionnaire (N+) ou facteurs histologiques
de mauvais pronostic (grade élevé, taille tumorale > 2 cm, angio-
invasions, absence de RH…) ou métastases.
Six cycles de chimiothérapie sont habituellement réalisés en
situation adjuvante (FEC100 ou 3 FEC 100 + 3 Taxotère).

1-Trastuzumab:
Les cancers du sein qui surexpriment le gène Her2 de
façon importante trouvent avec le trastuzumab
(Herceptin°), un anticorps monoclonal bloquant ce
récepteur.
2-le bévacizumab (Avastin) :
IL est utilisé dans le cancer du sein métastatique

La tumeur est alors dite hormono sensible car les œstrogènes
stimulent la prolifération cancéreuse par l'intermédiaire de ces
récepteurs.
Dans le cancer du sein les traitements hormonaux agiront soit
en diminuant le taux d'œstrogènes dans le sang et donc la
stimulation des récepteurs hormonaux (castration, anti-
aromatases), soit en bloquant les récepteurs hormonaux ( anti-
œstrogènes).
1-Suppression ovarienne:
-chirurgicale, par laparotomie ou cœlioscopie
-radique, en réalisant 12 à 16 Gray en 4 à 8 fractions sur un petit
pelvis, après avoir repéré la position des ovaires par échographie ;
- médicale, le plus souvent, en utilisant les agonistes de la LH-RH
LEUPRORÉLINE, Enantone LP 3,75 mg / 4 sem
GOSÉRÉLINE, Zoladex 3,6 mg / 4 sem

2-Anti-œstrogènes:
 TAMOXIFÈNE 20 mg⋅j-1
 Mécanisme : antagoniste partiel des récepteurs à
l'œstradiol
 Précaution : faire examen endomètre 1/an,
contrôler fonction hépatique et triglycérides, doser
œstradiol plasmatique.
L'utilisation du tamoxifène réduit le risque de
récidive de 8 % et celui de décès de 5 %.
3-Anti-aromatases:
 LÉTROZOLE, Femara 2,5 mg
 ANASTROZOLE, Arimidex 1 mg
 EXÉMESTANE, Aromasine 25 mg
 Mécanisme : inhibiteur de l'aromatase stéroïdien
 Précaution : densité osseuse, dyslipidémie

4-INDICATIONS DE L’HORMONOTHERAPIE

5-Mesures associées:
-Prise en charge multidisciplinaire
-Prise en charge psychologique
-Information sur les modalités de reconstruction, Si pas de
reconstruction : prothèse en silicone
-Si chimiothérapie : prothèse capillaire
-Si curage axillaire : Port d’une manche de compression
,Kinésithérapie du membre supérieur.
-Education : Eviter les prises de sang et TA sur ce bras
,Désinfection de toute plaie sur le bras , Eviter la chaleur, de
dormir sur le bras…
- Contre-indication des THS et de la contraception oestro-
progestative.

*Les objectifs de la surveillance d’une femme traitée pour un cancer du
sein sont le diagnostic et la prise en charge précoce des récidives
locales, du cancer controlatéral, des métastases, des complications
iatrogènes et des difficultés psychologiques.
*La première année, un examen clinique et une mammographie sont
recommandés aux 6e et 12e mois.
*Ensuite, et jusqu’à la 5e année, l’examen clinique doit être effectué
tous les 6 mois alors que la mammographie devient annuelle.
*Au delà, examen clinique et mammographie réalisés annuellement.
Cette surveillance ne doit pas être interrompue et s’adresse à tous les
cancers, quelque soit leur type histologique.

1-Mammographie :
- Radiographie des seins écrasés entre 2 plaques.
- 2 incidences : de face et oblique externe.
- Double lecture des clichés par 2 radiologues
différents.
- 4 quadrants : Supéro-externe (QSE), Supéro-interne
(QSI),Inféro-externe (QIE), Inféro-interne (QII)
- Classification de l’ACR : ACR1 (bénin) à ACR 5 (malin).
2-Dépistage de masse organisé : Concerne
- Toutes les femmes asymptomatiques, hors forme
familiale.
- Toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans.
- Mammographie bilatérale tous les 2 ans.
- Education à l’auto-dépistage.

3-Formes familiales
a-Génétique:
- Gènes suppresseurs de tumeur.
- Gène BRCA1 (Kr 17) : 45 % cancer de l’ovaire,80 % cancer du sein.
- Gène BRCA2 (Kr 13) : risque cumulatif de cancer de 25 %
b-Critères diagnostiques:
- Cancers du sein et de l’ovaire.
- 3 cas entre apparentés au 1ier et 2nd degré.
- 2 cas si: Précoce (ovaire < 50 ans ; sein < 40 ans), Cancer du sein
bilatéral d’emblée, Cancer du sein multifocal.
c-Prise en charge:
- Examen clinique biannuel : Examen général.
- Examen mammaire. Examen abdominal.
- Examen gynécologique.
- IRM mammaire + mammographie +/- écho annuelles.
- Echographie pelvienne annuelle

-Motif fréquent de consultation.
- Examen clinique complet et rigoureux :
Examen bilatéral et comparatif des seins.
-Mammographie au moindre doute, échographie ,
cytoponction , microbiopsie.

1-Fibroadénome
a-Clinique:
- Prolifération mixte épithéliale et conjonctive.
- Tumeur bénigne solide du sein la plus fréquente.
- Femme jeune (20-30 ans).- Nodule mammaire, indolore, bien limité,
mobile, élastique.- Parfois multiple et/ou bilatéral.
b-Imagerie :
- Mammographie: opacité homogène bien limitée.
- Echographie : lacune hypoéchogène homogène , bien limitée, axe
parallèle à la peau.
c-Evolution :
- Parfois, augmentation de volume pendant la grossesse.
- Diminution de volume après la ménopause
d-Conduite à tenir :
- Confirmation diagnostique histologique.- Surveillance clinique annuelle
- Exérèse chirurgicale en cas de doute ou de gêne esthétique

2-Tumeur phyllode :
- Prolifération fibro-épithéliale mixte à prédominance conjonctive.
- Tumeur rare, à croissance rapide, parfois très volumineuse- Survenue vers 45 ans.
- Image mammographique et échographique identique au fibroadénome.
- Evolution : récidive et métastases.
- Traitement : exérèse large passant en tissu sain.
3-Papillome intragalactophorique :
- Prolifération papillaire bénigne- Vers l’âge de 45-50 ans.
- Ecoulement séreux ou sanglant unipore.
- Exérèse chirurgicale du canal galactophorique pathologique (= pyramidectomie)
4-Papillomatose juvénile :
- Femmes jeunes de moins de 25 ans.
- Tuméfaction mobile souvent proche de l'aréole.
- Exérèse chirurgicale.
5-Hamartome :
- Lésion limitée par une capsule reproduisant du tissu mammaire normal.
- Survenue possible à tout âge.
- Exérèse chirurgicale dans un but diagnostique et esthétique.
6-Cytostéatonécrose :
- Tuméfaction de survenue spontanée ou suite à un traumatisme du sein.
- Le plus souvent chez la femme ménopausée.
- Exérèse souvent nécessaire pour diagnostic histologique.

1-Kyste mammaire :
- Formation liquidienne à point de départ galactophorique.
- Tumeur ronde, bien limitée, rénitente
- CAT : Cytoponction du kyste si gêne esthétique, à but diagnostique
et thérapeutique (affaissement du kyste)
2-Mastopathie fibro-kystique :
- Mastopathie très fréquente associant des éléments kystiques,
avec une fibrose et une hyperplasie (simple ou atypique) des
cellules épithéliales.
- Survenue surtout en péri-ménopause sur un terrain
d'hyperoestrogénie.
- les signes fonctionnels sont dominés par des Mastodynies cycliques
- Traitement : Hygiène mammaire : bon soutien-gorge, diminuer les
excitants, Progestatifs en 2ème partie de cycle.
- Disparition après la ménopause.

 Les tumeurs du sein sont fréquentes. Elles
intéressent tous les âges de la puberté à la
ménopause. Les formes bénignes prédominent à
l’adolescence et à la pré ménopause, tandis que
les cancers sont l’apanage des âges avancés et
aussi des âges jeunes.
 Il importe donc que les cancers soient inclus
dans les politiques nationales de santé ne
serait-ce que dans le volet de l'éducation pour
la santé en vue d'un dépistage précoce.

1- Baisse de l’incidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en France : un phénomène paradoxal »
[archive] Bulletin du cancer, 2008;95:11-5
2- Rosen PP, breast pathology. 1997 : Lippincott-Raven
3- Vencent-salomon A, Arnould L, Mc grogan G, EPU de pathologie mammaire, istitut curie, paris et
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5- Classification histologique du cancer du sein selon l’OMS 2003
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20 : 1707-1714 5- Belgian Cancer Registry. Cancer survival in Belgium. Brussels: Belgian Cancer
Registry; 2012.
7- Christiaens M-R, Vlayen J, Gailly J, Neven P, Carly B, Schobbens JC, et al. Support scientifique du
Collège d’Oncologie: un guideline pour la prise en charge du cancer du sein. Good Clinical
Practices (GCP). Brussels: Centre fédéral d'expertise des soins de santé; 2007. KCE report 63B
(D2007/10.273/37)
8- Cardoso F, Stordeur S, Vlayen J, Bourgain C, Carly B, Christiaens M-R, et al. Soutien scientifique au
Collège d'Oncologie: mise à jour des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge
du cancer du sein. Good Clinical Practices (GCP). Brussels: Centre Fédéral d'expertise des Soins de
santé; 2010. KCE report 143 (D/2010/10.273/77)
9- Stordeur S, Vrijens F, Beirens K, Vlayen J, Devriese S, Van Eycken E. Quality indicators in oncology:
breast cancer. Good Clinical Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE);
2011. KCE Reports 150C (D2010/10.273/101)
10- Stordeur S, Vrijens F, Devriese S, Beirens K, Van Eycken E, Vlayen J. Developing and measuring a
set of process and outcome indicators for breast cancer. The Breast. 2012;21(3):253-60.

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