La chirurgia bariatrica nel trattamento del diabete tipo II
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La chirurgia bariatrica emerge come una terapia efficace per l'obesità grave e il diabete di tipo 2, con risultati promettenti nella remissione della malattia. Circa il 60% dei pazienti diabetici con un BMI superiore a 40 può guarire dal diabete grazie a interventi chirurgici. Le nuove linee guida suggeriscono l'estensione della chirurgia bariatrica anche a pazienti con un BMI compreso tra 30 e 35, sempre che presentino diabete di tipo 2 o sindrome metabolica.
La chirurgia bariatrica nel trattamento del diabete tipo II
- 1. Chirurgia Bariatrica e Diabete tipo II Un nuovo paradigma per il trattamento dei disordini del metabolismo Dr. Salvatore Cuccomarino Chirurgia Generale, Laparoscopica e Metabolica
- 3. Obesità: i fatti L’obesità è una malattia cronica grave e ingravescente, correlata a numerosi fattori: o genetici o psicologici o ambientali
- 4. Obesità: i fatti “La genetica carica la pistola – l’ambiente preme il grilletto” George Bray, 1996
- 5. Trattamento dell’Obesità: Fatti Il trattamento medico – dietetico è generalmente inefficace negli individui con un BMI >35 In questi pazienti, l’unica terapia efficace è quella chirurgica (1991 NIH consensus)
- 6. Co-morbilità correlate all’Obesità Co-Morbilità: Diabete Ipertensione Iperlipidemia Cardiopatie Pneumopatie o Apnee del sonno Artrite Depressione Incontinenza da Stress Irregolarità Mestruali % - 14–20% - 25–55% - 35–53% - 10–15% - 10–20% - 20–25% - 70–90% - 50% - 50%
- 7. Obesità e Tumori Tumori comunemente associati all’obesità: o Esofago o Mammella oUtero o Ovaio o Prostata o Colon oCollo dell’utero
- 9. Obesità e Rischio di Mortalità Body Mass Index (BMI) Gray DS. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13. 2.5 2.0 1.5 1.0 0 20 25 30 35 40 Mortality Ratio Moderato Molto basso Basso Moderato Alto Molto Alto
- 11. BMI (Body Mass Index) Peso / (Altezza in m)2 o 20-25 normale o 25-30 sovrappeso o30-40 obeso o >40 obesità grave o >50 obesità estrema
- 12. Costi Sociali dell’Obesità «L'obesità ha lo stesso impatto sociale del fumo in termini di patogenicità e di costi per la salute pubblica» «Circa un quarto degli adulti, ed un quinto dei ragazzi in età scolare, sono obesi» «Il costo sanitario per anno dell'obesità si aggira intorno agli 11,5 miliardi di euro» (Simon Stevens, Direttore Generale NHS)
- 13. Candidati alla Chirurgia Età: 18-70 BMI >40 BMI 35 - 39 con patologie associate, quali: oDiabete o Ipertensione o Iperlipidemia o Cardiopatie o Pneumopatie o Artrite o Depressione
- 14. Bypass Gastrico e Sleeve Gastrectomy Scott W R , and Batterham R L Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011;301:R15-R27
- 15. Obesità e T2DM: i numeri in Italia • Il 4,9% della popolazione assistita dal SSN è diabetica (3.000.000 italiani); 650.000 sono residenti nel Nord-Ovest (ISTAT 2010) • 91,9% T2DM (Annali di Diabetologia AMD 2010) • 1.000.000 italiani sono diabetici senza saperlo (AMD-Associazione Medici Diabetologi e SID- Società Italiana di Diabetologia) • Nel 2025 sarà diabetico circa 1 italiano su 10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, IDF- International Diabetes Federation) • Il 20% ha meno di 55 anni (Annali di Diabetologia AMD 2010) • Una persona con diabete costa annualmente al SSN in media 2.589 euro; risorse assorbite =15% dei costi sanitari totali (Osservatorio Arno Diabete; Consorzio Interuniversitario Cineca, 2007) I due terzi delle persone con diabete di tipo 2 sono obesi e solo meno del 20% risulta normopeso. Il 26,7% dei ragazzi tra 6 e 17 anni è sovrappeso o obeso Nel 2009, 26.760 decessi hanno avuto come causa principale il diabete
- 16. IL DIABETE IN ITALIA NUMERO ASSOLUTO PER RIPARTIZIONE GEOGRAFICA. Anno 2011, valori in migliaia
- 17. Diabete e Obesità in Piemonte o Circa il 40% della popolazione risulta essere sovrappeso / obesa o Il 6% è diabetico (il doppio della popolazione normale) o Il 13% dei diabetici è obeso o I pazienti iscritti al registro Regionale diabetici sono circa 180.000; di questi, oltre 23.000 sono obesi
- 18. Risoluzione delle UN “Nel mondo, 240 milioni di persone sono affette da diabete. Saranno 380 milioni nel 2025” “Il diabete uccide una persona ogni 10 secondi”
- 20. Importanza della Perdita di Peso Aumento della sensibilità all’insulina Diminuzione dell’insulino-resistenza Protezione della funzione delle cellule del pancreas Kahn et al. Nature.2006;444:840
- 21. Effetti della Chirurgia Bariatrica sul Diabete Mellito tipo 2 Revisione sistematica e meta-analisi Analizzati 621 studi: 1990-2006 135.246 pazienti Donne: 80% BMI medio: 48 kg/m2 Guarigione dal T2DM : 78% dei casi Guarigione o miglioramento: 84% Nessuna terapia medica attualmente disponibile è in grado di raggiungere risultati comparabili Buchwald et al. Am J Med 2009;122:248-256
- 22. Sindrome Metabolica Obesità addominale Giro vita: > 102 cm uomini > 88 cm donne Glicemia a digiuno: > 110 mg/dl Trigliceridemia: ≥ 150 mg/dl Colesterolo HDL: < 40 mg / dl uomini < 50 mg / dl donne Pressione arteriosa > 130 / > 85
- 23. Scoperta degli ormoni gastrointestinali
- 24. Ormoni digestivi Murphy & Bloom Nature 2006;444:854
- 25. Ormoni digestivi - 2 GLP-1: ormone anoressigeno Ghrelina: ormone oressigeno
- 26. Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1) Secreto dale cellule L dell’intestine tenue (ileo, digiuno) Stimola la secrezione dell’insulina Anoressigeno INCRETINE
- 27. Ghrelina Unico ormone conosciuto che aumenta l’appetito – “Ormone della fame” Diabetogeno Aumenta I livelli di GH, cortisolo ed adrenalina Inibisce l’insulina
- 28. Incretine ed anti-incretine GIP e GLP-1 Secrezione stimolata dal passaggio dei nutrienti nell'intestino Secrezione di insulina Proliferazione delle cellule del pancreas Anti-incretine Secrezione stimolata dal passaggio dei nutrienti nell'intestino Secrezione di insulina Proliferazione delle cellule del pancreas
- 29. Anti-incretine Rubino & Gagner Ann Surg 2002
- 30. Anti-incretine: effetto dell’esclusione duodenale Rubino & Gagner Ann Surg 2002
- 31. Profili Ormonali Digestivi dopo Chirurgia Bariatrica I pazienti sottoposti a bypass gastrico mostrano, rispetto a controlli obesi o sottopeso, livelli plasmatici postprandiali più elevati di PYY e GLP-1 I pazienti sottoposti a bypass gastrico hanno una più precoce ed intensa risposta all’insulina Tali effetti non sono dimostrabili nei pazienti che perdono peso in seguito a banding gastrico Pertanto, tali effetti non sono legati alla perdita di peso, bensì alle modificazioni anatomiche indotte dalla chirurgia le Roux et al. Ann Surg 2006;243:108-114
- 32. Banding Gastrico
- 33. Bypass Gastrico e Sleeve Gastrectomy Scott W R , and Batterham R L Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011;301:R15-R27
- 34. Bypass Gastrico Sebbene sia considerata una tecnica mista, la perdita di peso è dovuta quasi esclusivamente alla componente restrittiva (malassorbimento < 4%) Immediata riduzione della ghrelina, i cui livelli però nei mesi successivi all’intervento ricominciano ad aumentare Notevole aumento della secrezione di Polipeptide YY (anoressigeno) in seguito all’assunzione di cibo Notevole aumento della secrezione postprandiale di GLP-1 (da 5 a 10 volte rispetto al preoperatorio) sia nei diabetici che nei non diabetici
- 35. Sleeve Gastrectomy Tecnica esclusivamente restrittiva Riduzione immediata, cospicua e permanente negli anni dei livelli di ghrelina Aumento della produzione di Peptide YY (in proporzioni paragonabili a quelle del bypass) Aumento della produzione di GLP-1 (in proporzioni più contenute rispetto al bypass) Precoce e significativo miglioramento dell’omeostasi del glucosio
- 36. Sleeve Gastrectomy vs. Roux-en-Y Gastric Bypass Trial clinico randomizzato Bypass: 13 patients Sleeve: 14 patients A tre mesi: perdita di eccesso di peso comparabile Aumento di insulina e di GLP-1 dopo entrambe le procedure Più rapida risposta dopo bypass, ma nessuna differenza 3 mesi Peterli et al. Ann Surg 2009;250:234-241
- 37. LRYGP vs. LSG
- 38. LRYGP vs. LSG – 2 0 0 0 0000
- 39. LRYGP vs. LSG 1798 pazienti in 22 studi Follow up da 12 a 120 mesi Conclusioni: Non vi sono differenze, rispetto alla perdita di peso, tra il bypass gastrico e la sleeve gastrectomy
- 40. Costi pre- e post intervento 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Costo medio / anno delle cure mediche per paziente diabetico (USD) Pz. non operato: 6376 $ 1º anno p.o.: 6992 $ (+9,7%) 2º anno: 4197 $ (-34,2%) 3º anno: 1878 $ (-70,5%) Martin A. Makary, Arch Surg 2010;145:726-731. Serie di 2235 adulti obesi con diabete tipo II
- 41. Consumo di Farmaci pre- e post Intervento 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % pazienti che assumono farmaci ipoglicemizzanti Pz. non operato: 100% 6 mesi p.o.: 25,3% 1º anno: 19,4% 2º anno: 15,5% Martin A. Makary, Arch Surg 2010;145:726-731. Serie di 2235 adulti obesi con diabete tipo II
- 42. Criteri di Inclusione – Chirurgia Bariatrica BMI ≥ 40 o BMI ≥ 35 se patologie associate Fallimento di altri metodi di dimagrimento Criteri (psicologici, endocrinologici, ecc) soddisfatti Valutazione multispecialistica
- 43. NICE, 2014 L'INTERVENTO CHIRURGICO BARIATRICO PUÒ ESSERE PROPOSTO A PAZIENTI OBESI CON BMI DI 30 SE PORTATORI DI DIABETE DI TIPO II Una nuova linea guida pubblicata dal National Institute of Health and Care Excellence (NICE) britannico indica che i pazienti con BMI di 30 e diagnosi di diabete mellito di tipo II formulata negli ultimi dieci anni dovrebbero essere presi in considerazione come candidati a chirurgia bariatrica. Ciò sulla base dell’evidenza che circa il 60% dei pazienti diabetici con BMI di 40 ed oltre possono guarire dal diabete se sottoposti a chirurgia bariatrica. Il costo della chirurgia viene ampiamente ripagato in 3 anni, in termini di risparmio sul costo delle terapie e delle procedure legate alle complicanze del diabete, risultando alla fine in un risparmio di circa 4000 sterline (oltre 5000 €) per anno per paziente operato
- 44. Chirurgia Metabolica: Nuovi Criteri di Inclusione? BMI tra 30 e 35 e T2DM / sindrome metabolica BMI < 30? Linee guida NICE – NHS
- 45. Perdere peso è solo l’inizio…
- 46. Il Chirurgo e I Diabetologi...