Laboratorio: problemi psichiatrici in MG: sintomi senza parole (Francesco Benincasa)
- 1. SINTOMI SENZA PAROLE Il problema mente-corpo in medicina generale CSeRMeG Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale XXVII CONGRESSO NAZIONALE 16 - 17 ottobre 2015 - Garda (VR) Francesco Benincasa
- 2. COSA TENTIAMO DI FARE Identificare i meccanismi e le strutture che mantengono i legami mente-corpo Comprendere come i fattori sociali e psicologici con la mediazione delle strutture anatomiche influenzano lo stato di salute. Delineare un metodo per affrontare i pazienti con sintomi inspiegabili
- 3. DEFINIZIONE Caratterizzati da 1) dolore in sedi diverse (testa, schiena) 2) disturbi funzionali in diversi apparati 3) Lamentele riguardo stanchezza e fatica. I sintomi inspiegabili sono persistenti disturbi fisici che rimangono misteriosi nonostante esami adeguati. Nel 30-50% dei casi il MMG non trova spiegazioni mediche a un disturbo presentato.
- 4. CONCETTI GENERALI SULLE EMOZIONI Le emozioni sono processi valutativi interni che promuovono la sopravvivenza Le emozioni cominciano in modo automatico (non conscio).Provocano cambiamenti nel comportamento, nella fisiologia, nella cognizione. Difficoltà nella regolazione delle emozioni causano alterazioni nella loro espressione e quindi la manifestazione somatica.
- 6. Heinroth. Freud. Alexander. Mirsky. Grinker. Lipowsky. Engel. Cannon Papez. McLean. STORIA I conflitti inconsci che non trovano scarica vengono convertiti in sintomi fisici I disordini funzionali dipendono da un fallimento nella comunicazione tra i centri subcorticali che generano l’emozione e i centri corticali deputati a elaborarla.
- 7. Somatoform disorders Somatoform symptoms Functional somatic syndrome Medically unexplained symptoms Bodily distress Syndrome Isteria Ipocondria Somatization disorders Tutti implicano la psicogenesi Problematico dal punto di vista scientifico Stigmatizzante per i pazienti TERMINOLOGIA
- 8. In una percentuale dal 19 al 50% dei sintomi portati al MG non ci sono prove di malattie fisiche. 50 -70% dei pazienti che hanno un disturbo psichiatrico presenta al MMG sintomi fisici LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA Relativo scarso numero di persone che somatizzano. Molti i sintomi incomprensibili Criteri diagnostici vaghi Prevalenza tra il 10 e 30% Preponderanza femminile
- 9. Uso eccessivo del SSN, esami diagnostici, terapie inappropriate Riduzione della produttività, inabilità, pensionamento. STORIA NATURALE E DECORSO Nel corso di 12-15 mesi i sintomi migliorano spontaneamente nel 75% dei casi.
- 10. Life events, lutti , traumi, traslochi con conseguenze psichiche o fisiche Patologia organica (polmonite) Patologia psichiatrica (psicosi) Sintomi funzionali secondari a disturbo psichiatrico Disturbi che si presentano con sintomi somatici Patologia organica con conseguenze psy (Infarto + depressione) CAD + ansia Disturbo psichiatrico con sintomi organici (Tachicardia durante crisi d’ansia) Ansia per la salute Patologia organica che mima disturbi psy (Ipertiroidismo) LE INFINITE COMBINAZIONI PSICO-SOMATICHE
- 11. Alterata elaborazione dell’emozione favorisce disturbi somatici come tentativodi attivare un rimedio. Il concetto di carico allostatico. I costi dell’insufficiente capacità di coping. Parametri biologici. SISTEMI DI COLLEGAMENTO MENTE – CORPO 1 I sintomi sono sempre accompagnati da emozioni e le emozioni da manifestazioni fisiche. Etiologia psicogena o multicasualità?
- 12. SISTEMI DI COLLEGAMENTO MENTE-CORPO 2 Anatomia e fisiologia della soggettività E’ un problema psichiatrico o un problema di percezione del corpo? La percezione dei sintomi è un processo cerebrale. Il modo in cui si vive la malattia è soggettivo Meccanismi psicologici e sistemi biologici interagiscono tra loro attraverso le strutture che modulano la percezione dell’interno e dell’esterno (immunità, ipotalamo- ipofisi-surrene, SNA)
- 13. La stazione centrale di connessione tra Cervello, SNA, endocrino, oppiodi cerebrali e modulazione immunitaria è il PAG. SISTEMI DI COLLEGAMENTO MENTE-CORPO 3 Mente-Cervello-Sistemi di trasformazione dell’informazione- organo finale. Le emozioni vengono regolate e mediate da strutture corticali e subcorticali Il 99% dell’attività mentale che coinvolge i meccanismi viscerali non è consapevole, quindi non può essere descritta tramite self report.
- 14. Per alcuni è difficile distinguere emozioni da sensazioni fisiche ed è impossibile trasformarle in parole. FISIOPATOLOGIA 1 Organizzazione gerarchica del SN: dai riflessi automatici (programmi genetici), fino a un modo flessibile e differenziato di rispondere alle esperienze personali l modo in cui il linguaggio viene usato per descrivere le emozioni modifica il modo in cui esse vengono esperite e conosciute Definire con parole un’emozione inibisce l’attività dell’amigdala favorendo i rapporti corticale/subcorticale
- 15. FISIOPATOLOGIA 2 Paura, ansia o altri stati d’animo promuovono l’attivazione genica fino al rimodellamento della cromatina. I MUS sono il risultato di informazioni provenienti sia da dentro che da fuori il corpo che ne alterano l’immagine. Il centro del meccanismo è percettivo.
- 16. Atteggiamento nei confronti dei sintomi MInimizza: sono stanco perché ho lavorato troppo Scienziato: sono stanco perché ho un’infezione Psicologo: sono stanco perché sono stressato COSA INFLUISCE SUL MODO DI PERCEPIRE I SINTOMI Differenze individuali o alterazioni nella percezione del corpo dipendono da: fattori genetici, esperienze precoci, stili di attaccamento, fattori sociali, culturali, etnici età genere
- 17. COSA INFLUISCE SUL MODO DI VIVERE I SINTOMI 2 Questi schemi vengono mantenuti per tutta la vita con la costruzione di schemi cognitivi riattivati sempre con lo stesso stile in situazioni e con persone diverse. Stili di attaccamento (Harlow, Bowlby) Sistema biologico determinato dall’evoluzione che serve ad aumentare la probabilità di sopravvivenza nel neonato. Comportamenti di attaccamento scattano nel momento del bisogno anche in assenza della principale figura di attaccamento.
- 18. Chi ha un attaccamento insicuro lo riproduce anche con il suo medico. Quando si è malati i sistemi di attaccamento vengono attivati. Un attaccamento insicuro non è una patologia ma una vulnerabilità. Persistente tendenza alla dissociazione Tendenza a comunicare in termini di disturbo fisico invece che di emozioni Anormalità intergenerazionale nel modo di affrontare le difficoltà e di chiedere aiuto
- 19. Le esperienze emozionali infantili favoriscono o impediscono la maturazione dei circuiti neurali che servono ad un adattamento attivo (coping) (Schore) Traumi o problemi infantili influiscono sullo sviluppo delle aree cerebrali che regolano le percezioni provenienti dal parasimpatico (intestino, cuore, sistema endocrino e muscoli). I meccanismi delle percezioni corporee hanno a che fare sia con il SNC che con il periferico e il SNA
- 20. Un circolo vizioso mantiene i sintomi qualunque sia la causa SVILUPPO E MANTENIMENTO DEI SINTOMI Le emozioni represse sono associate ai MUS Le sensazioni diventano segni di malattia Riduzione della tolleranza ai sintomi Consapevolezza somato-sensoriale amplificata Le sensazioni fisiche non vengono filtrate
- 21. La soluzione somatica come scappatoia per il medico Il MMG non ha fiducia nelle proprie capacità interpersonali e psicologiche. Il MMG dicono “Lei non ha niente” perché non sanno che nome dare ai loro malesseri. PROCEDERE CON METODO 1 Sintomi. storia ambientale, familiare, infantile. Esordio. Trasformare situazioni problematiche in problemi Esame fisico, esami diagnostici e specialisti Rischi jatrogeni
- 22. Attente considerazioni prima di altre indagini PROCEDERE CON METODO 2 Processo diagnostico sia somatico che psicosociale Gestire l’incertezza professionale Adattare il proprio stile relazionale ai bisogni del p Cogliere Cues emozionali e psicosociali Stabilire end point e appuntamenti Ridurre il catastrofismo Discutere i risultati e dare spiegazioni
- 23. Ricapitolare il problema TRADURRE I SINTOMI IN PAROLE Ascoltare e fare domande aperte. La storia di vita Riconoscere che sintomi, difficoltà e stress sono reali Usare narrazione e metafora. Cosa pensa dei suoi sintomi? Preoccupazioni e credenze Cosa fa per calmarli? Cosa si aspetta? Perché oggi? Tenere un diario e osservare i progressi
- 24. Mancanza di diagnosi, prognosi e nome della malattia. Mancanza di insight Non accettano la natura del problema Manca il collegamento tra cause, sintomi e loro espressione verbale L’INCONTRO CON IL PAZIENTE 1 La struttura caotica della consultazione e della narrazione riflette lo stato del paziente Sensazioni vaghe di malattia Fase non organizzata della malattia (Balint)
- 25. Esistono percezioni senza malattia identificabile. Soggettività della percezione /interocezione L’INCONTRO CON IL PAZIENTE 2 Ho capito bene quello che mi vuole dire? La gente vuole essere presa sul serio La continuità della cura è fondamentale. Un’unica visita non è mai sufficiente. Anche se la patologia è asintomatica i pazienti attribuiscono alla malattia le loro percezioni.
- 26. E’ difficile sia narrare sia ascoltare Disagio del medico e del paziente a gestire situazioni con alto livello di incertezza. Sensazione di impotenza e di mancanza di speranza. Collusione nell’anonimità L’INCONTRO CON IL PAZIENTE 3 Il medico e paziente sono irritati e provano la stessa frustrazione
- 27. Cosa mi capita? Perché è successo? Quanto durerà? Si ripeterà? Quali conseguenze avrà? Cosa posso fare per liberarmene? LA SPIEGAZIONE IL MEDICO Nega la realtà dei sintomi /malattia (Rifiuto) Accetta passivamente la spiegazione del paziente (Collude perdendo stima e autorevolezza) Fornisce un meccanismo causale convincente o si impegna a capirne di più
- 28. Processo emozionale-euristico (calma, protezione) Processo cognitivo sistematico (analisi dei fatti e informazioni). Lo schema di rapporto con il paziente si rafforza LA RASSICURAZIONE QUALE RASSICURAZIONE? Rudimentale: lei non ha niente Inefficace: è tutta colpa del nervoso Efficace: quel cane che sente morderle la schiena dipende dalla tensione muscolare
- 29. Il valore predittivo di sintomi fisici per diagnosticare una depressione è basso. VALUTARE LA PRESENZA DI DISORDINI PSICHICI. Prima manifestazione di problemi mentali? Dal 30 al 60% di coloro che soffrono di dolori cronici sono depressi. Ansia e depressione si manifestano spesso con sintomi fisici
- 30. GIARDINIERE E BOTANICO Essere Botanico: la tassonomia deve essere rigorosa e affidabile Il MUS rimane sempre un’ipotesi di lavoro Nei disordini da somatizzazione il MG deve ragionare sia per pattern recognition che per competenze solide Essere Giardiniere: bisogna capire qual è il modo in cui un giardino si sviluppa in uno specifico contesto. Cogliere i cues emozionali.
- 31. Una buona metodologia clinica è terapeutica Rassicurazione dopo visita clinica Appuntamenti regolari TERAPIA Approfondire le ragioni della visita è terapeutico. Relazione medico paziente (alleanza terapeutica) Comunicazione medico paziente Il medico come medicina Atteggiamento psicoterapico
- 32. OBBIETTIVO FINALE DELLA TERAPIA Ridurre sintomi, disabilità e angoscia Ridurre l’uso di risorse mediche e farmaci TERAPIA 2 Trattare ansia o depressione associate, con farmaci Approcci integrati e multidisciplinari Terapia cognitivo-comportamentale Terapia psicodinamica Terapia interpersonale Terapia affettivo-cognitiva- comportamentale Terapia attivante
- 33. Gli interventi generici sono importantissimi. Creare un ambiente terapeutico sicuro è come IL VERDETTO DI DODO
- 34. Sofferenze molto gravi Comparsa di sintomi inequivocabilmente fisici Possibilità di auto lesionismo - Suicidalità Sequele fisiche: immobilità, variazioni di peso Comorbilità psichiatrica grave Interruzione delle cure o cambio frequente di medico Sospetto di danno jatrogenico RED FLAGS
- 35. Prescrizione di psicofarmaci senza psicoterapia RIASSUNTO: GLI ERRORI DA NON FARE Approccio a senso unico (psicologico o organicistico) Diagnosi a puro scopo difensivo Sovrastima di dati aspecifici (VES) Sottostima dei fattori sociali, psichiatrici o secondari Allarmismo o catastrofismo Non c’è niente che non vada. E’ tutto nella sua testa Impedire al paziente di dire la sua o imporgli terapie Proporre terapie invasive Insufficiente prescrizione di analgesici Prescrizione superficiale di psicofarmaci