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Este documento describe un caso de absceso hepático amebiano en un paciente masculino de 34 años. El absceso hepático amebiano es causado por la infección del hígado con el parásito Entamoeba histolytica y causa dolor abdominal agudo y fiebre. El tratamiento consiste principalmente en medicamentos antiamebianos como metronidazol, y en algunos casos se requiere drenaje percutáneo o laparoscópico del absceso.
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- 1. Absceso Hepático AmebianoClínica Aplicada#60-65
- 2. Caso clínico:Paciente masculino de 34 años de edad
- 3. Refiere iniciar padecimiento hace aproximadamente 4 días con mialgias, artralgias, escalofríos, sudoración nocturna, motivo por el cual acude con facultativo, quien le da tratamiento por infección de vías aéreas superiores a base de penicilina y cataflan.Hace 1 día inicio con dolor súbito punzante en hipocondrio derecho, el cual se exacerbo con la ingesta de alimentos (no especificados).APNP:Tabaquismo durante 15 años, irregular (7 cigarrillos/día.
- 4. Alcoholismo desde los 15 años, ocasional; desde hace 4 años, 3 veces a la semana (3 copas).APPRefiere dermatosis en cara, reste de antecedentes negados.AHFAbuela paterna finada por pancreatitisEXPLORACION FISICATA: 130/90 mmHg
- 5. FC: 86 x’
- 6. FR: 22 x’
- 7. T: 38.5°c
- 10. Paciente consciente, orientado, en regular estado de hidratación, con buena coloración de piel y tegumentos.Campos pulmonares con hipoventilación basal derecha, RsCs rítmicos de buena intensidad, sin ruidos agregados.
- 11. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo de 9 cm, blando, deprecible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, no se palpan masas ni visceromegalias, ruidos peristálticos presentes, puño percusión hepática (+), no hay datos de irritación peritoneal.
- 12. Extremidades y columna vertebral sin alteraciones.
- 13. VSG: 40 mm/h (3-5)
- 14. SEROAMIBA: (+) 1:256 (8-64)GABINETE
- 17. Definición El absceso hepático amebiano (AHA) es la infección extraintestinal por Entamoebahistolyticaque suele afectar con mayor frecuencia al hígado.
- 18. Anatomía
- 19. EtiologíaEntamoebahistolytica es un protozoo parásito anaerobio con forma ameboide, como su nombre lo indica, dentro del género Entamoeba. Tiene varias formas:TrofozoitoQuisteMetaquiste
- 20. EtiologíaTrofozoíto: es la forma activamente móvil de la especie. Núcleo con cariosoma central & cromatina en la periferia del núcleo. Forma magna: tipo de trofozoíto muy patógeno, causante de la disentería amebiana. Vive en los tejidos del intestino. PseudópodosForma minuta: trofozoíto no patógeno, forma natural de Entamoebahistolytica, que mide de 10 a 20 μm y no ingiere glóbulos rojos. Vive en la luz intestinal como comensal.
- 21. EtiologíaQuiste: forma infectante. Contiene de 1 a 4 núcleos. Son de forma redondeada, refringente con una membrana. En el citoplasma, cuerpos cromatidales.Metaquiste: tienen las mismas características que los quistes, por derivarse de estos durante el proceso de desenquistamientoen la luz del colon proximal. Son los metaquistes los que darán origen a los trofozoítos, por lo que tienen una membrana más irregular y delgada que un quiste.
- 22. EtiologíaLa transmisión se efectúa por alimentos y agua contaminados, los manipuladores de alimentos o insectos como las moscas. La transmisión tiene lugar sobre todo por contacto fecal-oral.
- 24. EpidemiologiaAfecta más al hombre.Mayor incidencia de los 30 a 60 años (4ta. década).19
- 25. La amibiasis es más frecuente durante el primer año de vida. Por el contrario, en el absceso hepático la ocurrencia es mayor en los extremos de la vida. La letalidad ha mostrado una tendencia al descenso constante.20
- 26. La amibiasis invasora constituye un problema todavía de salud pública en determinadas áreas de América Latina, se calcula que el 10% de la población mundial está infectada por E. Histolytica.La mayor parte de las infecciones se producen en áreas de clima frío, templado y tropical, pero en este último es más frecuente.
- 27. En cuanto a la edad se ha encontrado mayor frecuencia en escolares y preescolares, siendo menor en lactantes. La transmisión se efectúa por alimentos y agua contaminados, los manipuladores de alimentos o insectos como las moscas. La transmisión tiene lugar sobre todo por contacto fecal-oral.
- 28. Cuadro clínicoLa presentación clínica inicia con un cuadro brusco de dolor en la parte superior del abdomen, acentuado y persistente, se irradia a la región escapular o al hombro derecho, hepatomegalia y fiebre. Aumentando con la tos, con la respiración profunda o cuando el paciente está acostado sobre el lado derecho.
- 29. Cuando el absceso se localiza en el lóbulo izquierdo, el dolor se percibe sobre todo en el epigastrio. La fiebre varía entre 38 a 40°C y con frecuencia tiene un patrón en agujas
- 30. En la exploración física se encuentra un paciente pálido, emaciado, con hepatomegalia dolorosa. La digito presión intercostal y la puño-percusión del área hepática son dolorosas.
- 31. FisiopatologiaDiseminación por vía porta o continuidad.La E. histolytica debe su nombre a su capacidad para destruir los tejidosTrofozoítosse adhieran a las células epiteliales y a las células inflamatorias de la respuesta inmune mediante una lectina de adherenciaFosfolipasasamibianas y otra indirecta en la que intervienen citolisinas leucocitarias resultantes de la lisis de leucocitos por las amebas
- 32. Microfilamentos amebaIones de calcio, y una fosfolipasa A calcio-dependienteLos ésteres de forbol y la proteína-cinasaEnzimasproteoliticasla catepsina B, una proteinasa ácida, colagenasa y protinasa neural
- 33. Los leucocitos polimorfonuclearesaumentan el daño a los tejidos.El absceso hepático amibiano es la complicación extraintestinal más común de la amibiasisEl síntoma más común es un dolor sordo en el cuadrante superior derecho que se puede irradiar al hombro
- 34. Abceso color café amarillento, que después toma un color anaranjado que se asemeja a la salsa de anchoas.
- 36. BHC
- 37. SEROLOGÍACapaz de distinguir entre amebas patógenas y no patógenas.90%Diferenciar entre infección previa y actual. *Hemoaglutinación indirecta (HAI), indirecta (IFA) y ELISA.Negativa al inicio de la presentación aguda del absceso hepático, se vuelve positiva a los 7-10 días.
- 39. Pleura
- 40. Pared torácica
- 42. PericardioPuede sufrir complicaciones del tipo del drenaje a cavidades vecinas (abdominal, pleural y pericárdica), lo que hace que el pronóstico sea más sombrío.Si drenaje se efectúa a cavidad abdominal, se desarrolla:Dolor intenso y difuso de aparición brusca
- 45. Datos de oclusión intestinalSi el absceso drena a cavidad pleural, se desarrollara : Insuficiencia respiratoria (dependiendo de la cuantía del pus drenado)
- 46. Tos irritativa
- 47. Disnea
- 48. Polipnea
- 50. Disminución en el murmullo vesicularSi el drenaje se efectúa a cavidad pericárdica, las manifestaciones van a ser de un taponamiento cardíaco: Disnea
- 51. Ortopnea
- 52. Datos de ICCV (ingurgitación yugular, disminución en la intensidad de los ruidos cardíacos, taquicardia y precordio hiperdinámico.
- 53. ECG (disminución del voltaje)
- 54. Rx de tórax (silueta cardiaca En garrafa)
- 55. Pronostico:BuenoSin tratamiento, el absceso puede romperse y diseminarse a otros órganos, y llevar al paciente a la muerte.Las personas que reciben tratamiento tienen una probabilidad muy alta de curarse por completo o de presentar únicamente complicaciones menores.
- 56. Factores de mal pronósticoMúltiples abscesos.Volumen del absceso > 500 ml.Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.Encefalopatía.Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.Albúmina < 2 grs /dl.Hb < 8 gr/dlDiabetes Mellitus.
- 57. PFHAminotransferasas, FA y GGTP puedenencontrarsenormales o ligeramenteelevadas.
- 58. < 10% presentaelevación de lasbilirrubinas.InmunologíaElevación VSG >30
- 59. AspiradoColor café rojizo “achocolatado”.Material cultivado (-)Formasamebianas
- 61. Rx.
- 62. TACÚnicos
- 66. AbscesoHepáticoPiógenoColección localizada de pus en el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma hepático.Se debe a una infección polimicrobiana por gémenes aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos.E. Colli, Klebsiella.
- 68. Tratamiento
- 69. Pilar terapéutico: Tratamiento farmacológico antiamebiano. La punción dirigida o drenaje laparoscopico , y el manejo quirúrgico solamente cuando estos estén indicados.
- 70. Droga de elección Metronidazol. Dosis: 30-50mg/kg/día o 750mg VO 3 veces al día por 10 días.Este medicamento tiene una tasa de curación del 90%, y evidencia de mejoría clínica incluso en los 3 a 5 primeros días del tratamiento.
- 71. Si existe intolerancia…Fármacos como el tinidazol y ornidazol pueden ser utilizados como segunda línea a dosis de 60mg/kg/día, máximo 2gr por diez días .Otra opción es la Nitazoxanida cuando existe intolerancia a los imidazoles .
- 72. La enzima alcohol deshidrogenasa que posee la E. Histolytica es dependiente de hierro y actúa en la cascada glucolítica del parásito, se sugiere la ingesta de alimentos ricos en hierro en conjunto con el tx de imidazoles.
- 73. Drenaje percutáneoFalla del tratamiento médico, después de 3 a 5 días de tratamiento, con persistencia de síntomas como dolor y fiebre. Ante inminencia de rupturaComplicaciones pleuropulmonares. En abscesos de lóbulo izquierdo que se asocian a alta mortalidad.
- 74. Drenaje rediológicamente guiado ha probado ser simple y efectivo, tiene rangos de éxito entre 80 y 87%.El drenaje laparoscópico combinado con antibioticoterapia es un alternativa qx. Segura y factible, ya sea como indicación primaria en pác. Seleccionados o posterior al fracaso del drenaje percutáneo.
- 75. Dejando a la laparotomía solo para casos en los que se sospeche de ruptura de absceso a cavidad peritoneal o cuando no haya recursos para punción percutánea.
- 77. Pleura
- 78. Pared torácica
- 80. PericardioPuede sufrir complicaciones del tipo del drenaje a cavidades vecinas (abdominal, pleural y pericárdica), lo que hace que el pronóstico sea más sombrío.Si drenaje se efectúa a cavidad abdominal, se desarrolla:Dolor intenso y difuso de aparición brusca
- 83. Datos de oclusión intestinalSi el absceso drena a cavidad pleural, se desarrollara : Insuficiencia respiratoria (dependiendo de la cuantía del pus drenado)
- 84. Tos irritativa
- 85. Disnea
- 86. Polipnea
- 88. Disminución en el murmullo vesicularSi el drenaje se efectúa a cavidad pericárdica, las manifestaciones van a ser de un taponamiento cardíaco: Disnea
- 89. Ortopnea
- 90. Datos de ICCV (ingurgitación yugular, disminución en la intensidad de los ruidos cardíacos, taquicardia y precordio hiperdinámico.
- 91. ECG (disminución del voltaje)
- 92. Rx de tórax (silueta cardiaca En garrafa)
- 93. Pronostico:BuenoSin tratamiento, el absceso puede romperse y diseminarse a otros órganos, y llevar al paciente a la muerte.Las personas que reciben tratamiento tienen una probabilidad muy alta de curarse por completo o de presentar únicamente complicaciones menores.
- 94. Factores de mal pronósticoMúltiples abscesos.Volumen del absceso > 500 ml.Derrame pleural derecho o elevación del hemidiafragma.Encefalopatía.Bilirrubina > 3,5 mgrs / dl.Albúmina < 2 grs /dl.Hb < 8 gr/dlDiabetes Mellitus.
Notas del editor
- #32: LEUCOCITOSIS, ANEMIA
- #33: * ACS DE PERSONAS EN AREAS ENDEMICAS PERMANECEN POSITIVOS POR MUCHOS AÑOS DESPUES DE INFECCION
- #41: POR PRESENCIA DE ANTICUERPOS E INFLAMACION CRONICA, PROCESOS INFECCIOSOS
- #45: ZONAS HIPERDENSAS
- #48: LOBULO IZQUIERDO, ABSCESOS MULTIPLES, CULTIVO POSITIVO, BILIRRUBINAS 30%, ANTEC DE PATOLOGIABILIAR