Amiodarona v14s3a14

GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Vol. 14 Suplemento 3
112 ISSN 0120-5633
DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular
Clímaco de J. Pérez M., MD.

La fibrilación auricular es la más común arritmia paso cuando se administra por vía oral. La farmacocinética
cardíaca observada en la práctica clínica. La morbilidad es lineal e independiente de la dosis, edad, sexo y función
y la mortalidad asociada está relacionada con las ventricular izquierda. Su distribución extracelular es exten-
complicaciones hemodinámicas y tromboembólicas que sa y su aclaración sistémica, elevada, la vida media de
genera (1). Desde la introducción de la quinidina en eliminación es variable de 2 a 12 horas (media de 6), lo
1918 para el tratamiento de las arritmias cardíacas, los que refleja considerables variaciones individuales (6).
antiarrítmicos han demostrado ser útiles en la Este fármaco es eficaz en la terminación de la fibrilación
cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular y auricular y el flutter tanto en infusiones intravenosas únicas
en el mantenimiento del ritmo sinusal poscardioversión, como repetidas (6). Es tan eficaz como la amiodarona y
principalmente, incluyendo los bloqueantes del canal de la propafenona el ibutilide tiene una conversión del 78,1%
sodio clase IA: quinidina, procainamida y disopiramida; vs. la propafenona del 48,3%, en la cardioversión de
bloqueantes del canal de sodio clase IC: flecainida y fibrilación auricular (7-10).
propafenona; y agentes clase III: sotalol, dofetilida y
amiodarona (2). En los pacientes con fibrilación auricular persistente,
la ibutilida tuvo una eficacia de conversión del 44% para
La cardioversión farmacológica de la fibrilación au- una sola dosis, y del 49% para segundas dosis (6). El
ricular es superior a tratamiento con placebo en la tiempo medio de terminación fue de 27 minutos tras el
fibrilación de reciente inicio, a pesar que muchos episo- inicio de la infusión, la prolongación de los intervalos QT
dios terminan de forma espontánea, en el plazo de las y QTc es una característica constante, la cual es dosis
primeras 24 a 48 horas iniciales, principalmente está dependiente, que se hace máxima al finalizar la infusión
recomendada en pacientes con buena tolerancia y regresa a los valores basales en el lapso de 2-4 horas,
hemodinámica, en ausencia de cardiopatía estructural posterior al suspender la infusión (11).
relevante con o sin disfunción ventricular o en las
Las torsades de pointes, es el efecto nocivo más
fibrilaciones auriculares persistentes como alternativa a
destacable asociado a esta droga, en casi el 4,3%,
la cardioversión eléctrica (3). Los fármacos habitualmen-
aparecen principalmente alrededor de 1 hora posinfusión,
te utilizados pertenecen a los grupos IA, IC y III de la no son predecibles, no tiene relación con los niveles
clasificación de Vaughan-Williams (1). Las pautas ame- plasmáticos, pero sí son más frecuentes en pacientes con
ricanas y europeas combinadas recomiendan tres insuficiencia cardíaca, bradicardia, raza no blanca,
fármacos intravenosos: flecainida, ibutilide y propafenona mujeres y en tratamiento de flutter atrial (10, 11); se
en bolo de 2 mg/kg para pasar en 15 minutos, seguido requiere cardioversión en el 2% de los pacientes.
de infusión de mantenimiento de 0,0067 mg/kg/min,
por 90 minutos o hasta conseguir la cardioversión, éxito Con falla cardíaca la incidencia de torsades es
del 60% vs. 29% del placebo, con un tiempo promedio mayor, de casi el 6%, por su parte la taquicardia
de reversión de 15 minutos (4). Nivel de recomendación ventricular monomórfica no sostenida aparece en el 5%
clase IA, para la conversión de la fibrilación auricular de los pacientes (11), la dosis recomendada para el
menor de 7 días de duración (5). La administración oral tratamiento de la fibrilación auricular es de 1 mg admi-
de dofetilida, flecainida y propafenona también se con- nistrados por infusión intravenosa en 10 minutos, si la
sidera eficaz (5). arritmia no se termina en el plazo de 10 minutos tras la
primera infusión, esta puede repetirse. Para pacientes
La ibutilide es un derivado metanosulfonamida que con menos de 60 Kg, la dosis debe ser de 0,01 mg/kg,
prolonga la repolarización por inhibición de la corriente se debe administrar bajo monitorización cardíaca con-
tardía rectificadora de potasio (Ikr) y por el aumento tinua y 4 horas después de la infusión. Se han reportado
selectivo de la corriente lenta de sodio, no tiene efecto últimamente las combinaciones: ibutilide con sulfato de
inotrópico negativo, solo se encuentra en preparación magnesio, con un aumento de la eficacia en un 19%
intravenosa, ya que sufre un intenso mecanismo de primer mayor que con solo ibutilide y propafenona-ibutilide,

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siendo la cardioversión con ibutilide sola, de 41,1% y La amiodarona constituye una recomendación de
con la asociación del 71,4%, solo se presentó un caso de clase IIA, debido a su inicio de acción retrasado, pero
torsades de pointes en el grupo de la combinación el puede ser útil en muchos pacientes, ya que también frena
cual ameritó cardioversión, el incremento del QTc fue las frecuencias ventriculares altas durante la cardioversión
similar en ambos grupos (11, 23). por su efecto betabloqueante y al contrario de las otras,
no tiene ningún riesgo de arritmias ventriculares durante
La dofetilida es también un fármaco metanosulfona-
la cardioversión. La amiodarona produjo una rata de
mida que prolonga la duración del potencial de acción
conversión espontánea del 27,1%, de pacientes con
(DPA) y el QTc concentración-dependiente. No tiene a
fibrilación auricular persistente vs. 24,2 % con sotalol y
diferencia del ibutilide efecto sobre la corriente rápida
0,8% en el grupo placebo. (1-3). La quinina se considera
de entrada de Na, ejerce su efecto entonces por inhibi-
eficaz, pero cada vez se administra menos a causa de su
ción del componente rápido de la corriente rectificadora
potencial de toxicidad (3, 20). Todos los fármacos son
de potasio Ikr, tras su administración por vía oral se
menos eficaces en la fibrilación auricular persistente de
absorbe del 92 al 96%, y la vida media se alcanza a las
más de 7 días de duración, con relación al dofetilide oral
2,5 horas posadministración. Su administración cada
que requiere hospitalización como único agente clase I.
12 horas, alcanza la dosis de mantenimiento en 48
horas. Tiene buena eficacia en la cardioversión La administración oral intermitente de dosis única de
farmacológica (12), en diversos estudios minimizó el propafenona (450-600 mg) o flecainida (200-300 mg)
desarrollo de nueva fibrilación auricular, aumentando la cuando comienza un episodio, «técnica de la píldora de
conversión de fibrilación auricular previa a ritmo sinusal bolsillo», puede ser eficaz en pacientes seleccionados
y mejorando el mantenimiento en pacientes con enfer- con fibrilación auricular y sin enfermedad estructural
medad cardíaca estructural significativa. Está reservada cardíaca (4, 5, 2, 22). La primera complicación poten-
para la reversión farmacológica de pacientes con cial de dicha estrategia es la posibilidad de organización
fibrilación auricular y flutter muy sintomáticos, en pacien- y de enlentecimiento de la arritmia pasando a flutter
tes donde no sea apropiado otro tratamiento antiarrítmico. auricular, lo que entonces puede permitir una conduc-
ción AV 1:1 con una frecuencia ventricular muy elevada.
En cardioversión de fibrilación auricular persistente o
La autoadministración intermitente del fármaco debe
flutter atrial en pacientes quienes la cardioversión eléc-
realizarse con cautela y tan solo en enfermos que,
trica no resulta apropiada, también en pacientes con una probablemente, toleren este potencial efecto proarrítmico.
duración del episodio de fibrilación auricular menor de La eficacia de tal estrategia debe comprobarse antes de
6 meses o en pacientes con fracción de eyección muy que se utilice en el paciente ambulatorio (Tablas 1 y 2).
deprimida (13).
Esta droga tiene mayor eficacia en la cardioversión Desarrollo de nuevas alternativas para
aguda de la fibrilación auricular que en el mantenimien- cardioversión farmacológica y mantenimiento del
to sinusal posterior (12). La dosis va desde 125-500 ug
c/12 horas, debe monitorizarse el QTc y la creatinina y
ritmo sinusal.
suspender si el QTc es mayor de 500 mseg, puede Una droga antiarrítmica ideal para el tratamiento de
causar arritmias ventriculares importantes tipo torsades la fibrilación auricular debe suprimir la automaticidad de
de pointes, hasta en el 3% de los pacientes (13). En el la fase 4 y de este modo de los desencadenantes
estudio Diamond el 80% de las torsades apareció en los auriculares, debe prolongar los períodos refractarios
3 primeros días del tratamiento, por lo tanto los pacien- auriculares de modo dependiente de uso, retardar la
tes deben ser monitorizados estrechamente estos 3 conducción intraauricular, tener selectividad auricular
primeros días con electrocardiograma continuo, medi- para minimizar los efectos proarrítmicos ventriculares,
ción del QTC el cual debe ser menor de 429 mseg, para prolongar la refractariedad del nodo AV y retardar la
inicio del fármaco, creatinina, niveles de potasio y conducción del nodo AV para lograr el control de la
magnesio. Para evitar las torsades, debe mantenerse frecuencia, tener una vida media lo suficientemente
monitorización de la función renal y reducir la dosis prolongada para una prescripción de una vez al día,
basado en el QTc. Tiene interacción con los inhibidores tener un potencial bajo de efectos secundarios subjeti-
de la citocromo CYP3A4 como el ketoconazol, vos, tanto en los órganos blanco como proarrítmicos,
antibióticos macrólidos, antivirales inhibidores de debe ser segura en pacientes con cardiopatía estructural
proteasa como el ritonavir, el verapamilo y la cimetidina y no presentar efectos inotrópicos o interacciones signi-
los cuales aumentan los niveles séricos. ficativas con otras drogas (Figura 1).

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Tabla 1 Desde la década de los 80 el desarrollo de nuevos
RECOMENDACIONES PARA CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA antiarrítmicos se ha concentrado en el tratamiento de la
DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR DE MENOS DE 7 DÍAS DE
DURACIÓN
fibrilación auricular. Hoy están siendo investigados, 1)
agentes que tienen la capacidad de bloquear la corriente
Droga Vía de Recomendación Nivel de
administración evidencia rectificadora ultrarrápida de potasio (IKur), que existe
Dofetilide Vía oral I A solo en el tejido auricular, de este modo logrando
Flecainida Vía oral o I A especificidad auricular y teóricamente, eliminando el
intravenosa
riego de arritmias ventriculares polimórficas como resul-
Ibutilide Intravenosa I A
Propafenona Vía oral o I A tado del retardo del potencial de acción ventricular y 2)
intravenosa otros con la capacidad de bloquear la corriente de
Amiodarona Vía oral o I A potasio dependiente de acetilcolina (KAch), ofreciendo
intravenosa
Menos efectivas o incompletamente estudiadas otra oportunidad para lograr efectos farmacológicos
Disopiramida Intravenosa IIb B que tengan como blanco específico las aurículas.
Procainamida Intravenosa IIb B
Quinidina Vía oral IIb B La azimilida, antiarrítmico de clase III, bloquea
No deberían ser administradas
Digoxina Vía oral o III A
ambos componentes de la corriente rectificadora de
intravenosa potasio, el lento (Iks) y el rápido (Ikr), comparado con
Sotalol Vía oral o III A otros agentes clase III como el sotalol, la amiodarona o
intravenosa la dofetilida que solo bloquean la Ikr. Su ventaja puede
estar descrita durante las fibrilaciones auriculares rápi-
das, con frecuencias ventriculares no controladas o de
Tabla 2
difícil control y con alto estímulo adrenérgico, donde los
RECOMENDACIONES PARA CARDIOVERSIÓN
agentes clase III Ikr puros (amiodarona y sotalol), son
FARMACOLÓGICA DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR DE 7 DÍAS menos eficaces (14-16).
O MÁS DE DURACIÓN
Droga Vía de Recomendación Nivel de El tedisamil es un agente clase III con bloqueo de IKr, Ito,
administración evidencia IKs, IKur, y IKATP, así como con propiedades de bloqueo
Dofetilide Vía oral I A del canal de sodio. El tedisamil se encuentra actualmente
Amiodarona Vía oral o IIa A en ensayos de fase III, para establecer la indicación para
intravenosa
Ibutilide Intravenosa IIa A cardioversión de fibrilación auricular. Hohnloser y cols.,
Menos efectivas o incompletamente estudiadas investigaron el uso de tedisamil vs. placebo para tratar
Disopiramida Intravenosa IIb B fibrilación auricular/aleteo auricular en pacientes con
Flecainida Vía oral IIb B inicio de menos de 48 horas. De los pacientes con
Procainamida Intravenosa IIb C
Propafenona Vía oral o IIb B fibrilación auricular tratados con placebo, 4 de 46 (9%)
intravenosa fueron convertidos a ritmo sinusal normal, el tratamiento
Quinidina Vía oral IIb B con tedisamil 0,4 mg/kg convirtió la fibrilación auricular en
No deberían ser administradas
Digoxina Vía oral o III B
ritmo sinusal en 24 de 52 pacientes (46%) y en 24 de 42
intravenosa pacientes (57%) en el grupo con 0,6 mg/kg (p < 0,001
Sotalol Vía oral o III B para los dos grupos con tedisamil vs. placebo). La
intravenosa conversión a ritmo sinusal ocurrió con un tiempo promedio
hasta la conversión de 35 ± 27 minutos con la dosis de 0,4
mg/kg y 34 ± 21 minutos con la dosis de 0,6 mg/kg. La
cantidad de pacientes que permanecieron en ritmo sinusal
24 horas luego de la dosis de tedisamil, también fue
significativamente mayor en el grupo tratado en relación
del grupo con placebo. El tedisamil prolongó el intervalo
QTc de forma dosis dependiente, siendo estadísticamente
significativo en una dosis de 0,6 mg/kg (QTc aumentó
16,9 ± 45,2 desde la línea basal de 443,1 ms, p=0,037).
En una dosis de 0,4 mg/kg, el QTc se prolongó ligera-
mente (10,8 ± 45,9 ms), pero no alcanzó a ser
Figura 1. Potencial de acción del miocito atrial humano. estadísticamente significativo (31).

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La ranolazina, es un bloqueante del canal de sodio en El RSD-1235 es un bloqueante selectivo auricular del
estado inactivado, que produce bloqueo dependiente canal de potasio, con un efecto menor sobre la
de uso, de los canales de sodio tanto auriculares como repolarización ventricular (26). En el ensayo CRAFT el
ventriculares pero con selectividad auricular, lo que RSD-1235 demostró tener la capacidad, relacionada
resulta en depresión de la excitabilidad, desarrollo de con la dosis, de terminar la fibrilación auricular (32). En
refractariedad posrepolarización y supresión de fibrilación 56 pacientes con fibrilación auricular con duración de 3
auricular. La lidocaína es otro bloqueante del canal de - 72 horas, fueron tratados con RSD-1 (0,5 mg/kg
sodio en estado inactivado, pero predominantemente seguido de 1 mg/kg) (n=18) vs. RSD-2 (2 mg/kg
ventricular, por tanto esta fue menos efectiva en los seguido de 3 mg/kg) (n=18) comparados con placebo
estudios que la ranolazina para terminar y evitar la (n=20). El grupo con RSD-2 fue superior al placebo
recurrencia de FA (21, 24, 25).
para terminar la fibrilación auricular (61% vs. 5%,
La dronedarona es un benzofurano, compuesto similar p<0.0005), pacientes en ritmo sinusal a los 30 minutos
a la amiodarona pero sin fraccionamiento de yodo. (56% vs. 5%, p<.001) y 1 hora (53% vs. 5%, p<.0014)
Electrofisiológicamente, bloquea los canales IKr, IKs, Ito y y tiempo medio hasta la conversión (14 vs 162 minutos,
los canales rápidos de sodio y de calcio. La dronaderona p=.016). No se observaron eventos adversos serios.
prolonga la duración del potencial de acción en las Datos similares de eficacia se han informado en un grupo
aurículas y los ventrículos sin dependencia significativa de mayor de pacientes en el ACT-1 (Atrial Arrhythmia
uso reverso, los efectos bloqueantes muscarínicos, alfa y Conversion Trial) (32).
beta retardan las frecuencias sinusales lentas en menor
grado que la amiodarona, pero prolonga los períodos En un modelo estéril de pericarditis, el AZD7009 que
refractarios nodales AV, (útil así como agente de control de bloquea IKur, IKr, INa, prolongó la longitud de ciclo de
la frecuencia) (17-19). Los ensayos ADONIS (American- la arritmia (p<0.001) antes de terminar 23/23 episodios
African trial with dronedarone In atrial fibrillation or flutter de fibrilación/aleteo auricular (30). Se intentó reinducir
for the maintenance of sinus rhythm) y EURIDIS (European la arritmia pero se fracasó en 19/20, la droga demostró
trial in atrial fibrillation or atrial flutter patients receiving cierta selectividad auricular, puesto que el período re-
dronedarone for the maintenance of sinus rhythm) demos- fractario auricular efectivo (PRAE) aumentó el 33% mien-
traron que la dronaderona suprime en forma significativa tras que el período refractario ventricular efectivo (PRVE)
(p<0.05) la fibrilación auricular recurrente en una dosis de aumentó el 17% (p<0.001 vs. PRAE) y el QT 9% (18±
400 mg dos veces al día (19). El andromeda, que estudió 2 ms). Además, aumentó el tiempo de conducción
la seguridad de la dronaderona en pacientes con disfunción auricular (p<0.001), pero el tiempo de conducción
del ventrículo izquierdo, fue suspendido prematuramente ventricular no se alteró, se están planificando estudios
por una mayor mortalidad no cardíaca en el grupo humanos con este compuesto (30).
tratado con antiarrítmicos en el estudio. No se ha informa-
do toxicidad en los órganos blanco, tiroides, pulmón o El AVE-0118 es un derivado del bifenil que bloquea
hígado (Figura 2). la corriente rectificadora tardía auricular y IACH que tiene
un efecto menor en el tejido ventricular. Estudios iniciales
demuestran que prolonga el período refractario auricu-
lar efectivo, aún luego del remodelado auricular por la
fibrilación auricular persistente (27). En este modelo
animal el AVE-0118, ha demostrado la capacidad de
cardioversión de la fibrilación auricular.

La pilsicaina es una antiarrítmico oral clase IC,
bloqueador puro de los canales de sodio. Que demostró
en tratamiento oral de dos semanas, restauración a ritmo
sinusal solo en 22,4% de los pacientes, la cardioversión
farmacológica fue menos probable con esta medicación
en pacientes con fibrilación auricular mayor de 2 meses de
Figura 2. Estructura de la amiodarona y dronedarona.
(Modificado de Padanilam y Prytowsky) New Drug Therapy of AF. J inicio y cuando el diámetro de la aurícula izquierda era
Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17 (suppl 3): S62-66. mayor de 45 mm, 50 mg VO / día (28).

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Otros fármacos rápida en el evento que ocurra un flutter atrial (nivel de
evidencia C).
El ZP123 es un modulador de las uniones GAP o
conexinas, prometedor para el tratamiento de la fibrilación 3. La administración de amiodarona puede ser
auricular en el contexto de las miocardiopatías dilatadas. benéfica para pacientes ambulatorios con fibrilación
auricular persistente o paroxística, cuando la restaura-
El GsMtx4 antagonista de los receptores de estira- ción del ritmo sinusal no sea estrictamente necesaria
miento, pueden ser significantes en el tratamiento de (nivel de evidencia C).
individuos con corazones hipertróficos, disfunción
diastólica y regurgitación valvular (29). Clase IIb
La administración de quinidina o procainamida po-
El magnesio intravenoso bloquea débilmente el canal
dría ser considerada para la cardioversión farmacológica
de calcio e inhibe los canales de sodio y de potasio. Se
de la fibrilación auricular, pero la utilidad de estos
puede utilizar según algunos estudios como coadyuvante
agentes no ha sido establecida (nivel de evidencia C).
para mejorar las eficacias de los antiarrítmicos, en la
cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular. Clase III
Finalmente, las drogas antiarrítmicas como los 1. La digoxina y el sotalol podrían ser perjudiciales
betabloqueadores (carvedilol) y el sulfato de magnesio cuando son usadas para la cardioversión farmacológica
y las no antiarrítmicas comos los inhibidores ECA, los de la fibrilación auricular, por tanto no son recomenda-
bloqueantes del receptor de la angiotensina, los dos (nivel de evidencia A).
inhibidores de la enzima HMG CoA y los aceites de
pescado podrían tener un papel como coadyuvantes en 2. La quinidina, procainamida, disopiramida y el
la supresión de la fibrilación auricular en ciertos subgrupos dofetilide no deberían ser iniciadas fuera del hospital
de pacientes. para conversión de fibrilación auricular a ritmo sinusal
(nivel de evidencia B).
Recomendaciones para cardioversión
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