Evaluacion cardiovascular preoperatoria

Introducción
 Toda intervención quirúrgica entraña la posibilidad de que
ocurran complicaciones, muchas de ellas se asocian con
variables clínicas que pueden ser reconocidas desde antes
de la cirugía.
 La identificación oportuna de alguna de éstas variables ha
permitido no solo la magnitud del riesgo, sino lo que es más
importante, tomar las medidas pertinentes en forma
oportuna para reducir la frecuencia de complicaciones.

Generalidades
 Siempre son necesarias las evaluaciones
prequirurgicas a partir de los 40 años de edad,
puesto que es cuando comienzan a manifestarse
las enfermedades cardiovasculares.
 Es cuando comienzan a manifestarse múltiples
comórbidos.
Fleisher L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500;
originally published online Sep 27, 2007.

Para una valoración de
emergencia es necesario:
 Signos vitales.
 Estado volumétrico estimado.
 Hemograma completo.
 Electrolitos y función renal.
 ECG y radiografía torácica.
Solo la pruebas mas esenciales hasta que la
emergencia quirúrgica haya resuelto

Historia clínica:
 Hay que tener en cuente lo siguiente.
Comorbidos.
Uso de medicamentos, suplementos
dietéticos o hierbas medicinales.
Historia de alergias.
Uso de marcapasos o desfibrilador.
Factores de riesgo cardiovascular.

El examen físico debe incluir
 Apariencia general.
 Signos de falla cardiaca.
 Auscultación de ruidos cardiacos.
 Pulsos periféricos y carotideos.
 Signos de enfermedad arterial coronaria.

Cancelar o retrasar cirugía en las siguientes
condiciones
Síndrome coronario
inestable
Arritmias
significativas
IC descompensada
Valvulopatias
severas

PREDICTORES QUIRURGICOS DE RIESGO
CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
ALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%)
Cirugía urgente
Cirugía Aortica y Vascular
Cirugía Vascular Periférica
Cirugía anticipada mayor
INTERMEDIO (Riesgo cardiaco <5%)
Endarterectomia carotidea
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía intraperitoneal e intratoracica
Ortopédica
ProstáticaBAJO (Riesgo cardiaco < 1%)
Procedimientos Endoscópicos
Catarata
Mama

Complicaciones cardiovasculares.
Massie B. et al.Risk stratification for noncardiac surgery. How (and why) . Circulation 1993;87;1752-1755

PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO
CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO

Factores de riesgo quirúrgico.
Insuficiencia renal
Diabetes mellitus
Enfermedad
cerebrovascular
Insuficiencia cardiaca
Antecedentes de
cardiopatía isquémica

Estadísticas.
 La tasa de mortalidad por eventos cardiovasculares
relacionados a la cirugía ronda el 5%.
 Incrementa con los procediminetos vasculares.
 Las tasas de IAM es menor del 1%.
 Incrementa del 2-8% en infartados previamente.

Requisitos para disminuir la
morbimortalidad intra y postoperatoria
Infarction of ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1999; 210: 637-647.

Índices de riesgo multifactorial
 Los primeros intentos para establecer patrones
que calificaran el riesgo operatorio de un paciente
datan de 1940,cuando la Asociación Americana
de Anestesiología (ASA) diseñó una clasificación
por categorías, para establecer lo que se conoce
hoy como “Estado Físico Preoperatorio”

Índices de riesgo multifactorial
 En la década de los 70’s Lee Goldman
publica un estudio multivariado con
datos clínicos que permitieran predecir
el riesgo de presentación de episodios
coronarios en pacientes sometidos a
cirugía.
 Destky en 1986 publicó algunas
modificaciones
 Larsen y col. 1988.

Clasificación ASA
 Clase 1 paciente sano
 Clase 2 enfermedad sistémica leve
 Clase 3 enfermedad que limita actividad
pero no es incapacitante
 Clase 4 enfermedad incapacitante con
riesgo vital constante
 Clase 5 paciente moribundo fallecerá
dentro de las siguientes horas con o sin
intervención
 Se agrega una E si es de urgencia
Halabe, josé. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edicion, editorial LIMUSA 2009.

Morbimortalidad perioperatoria asociada a la
clasificación ASA
Sociedad mexicana de anestesiologia.
Clase del estado
físico ASA
Mortalidad
anestésica
según Dripps et
al (1961)
Mortalidad
anestésica
según Marx et al
(1973)
I 0 1 : 9,160a
II 1 : 1,1013 1 : 10,609a
III 1 : 151 1 : 347
IV 1 : 22 1 : 134
V 1 : 11 1 : 64

Índice de riesgo cardiaco de
Goldman
Pastor, Luís. Et. Al.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata
sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193

Clase Puntuación
total
Ninguno o
complicaciones
menores
Complicaciones
mayores
Muerte
cardíaca
Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%
Clase II 6-12 93% 5% 2%
Clase III 13-25 86% 11% 2%
Clase IV ≥ 26 22% 22% 56%

Indice multifactorial de DETSKY modificado

Períodos de riesgo
1. Primeras 48 horas:
 Efectos de la anestesia
 Retiro del ventilador
 Sobrehidratacion
 Hipomotilidad intestinal
 Dolor
 Tono adrenérgico fluctuante
 Hipercoagulabilidad
La incidencia de eventos coronarios es más alta

Períodos de riesgo
2. Segundo período: 3-30 días
a) Procesos infecciosos
b) Complicaciones vinculadas al
procedimiento
c) Broncoaspiración
d) Trombosis venosa

HTA y cirugía:
 Numerosos estudios han
demostrado que las cifras de
TA > 180/110 mmhg están
relacionadas con ICC, EVC.
 En ocasiones el escenario
quirúrgico es la única
oportunidad para detectar
aquellos pacientes con HTA e
iniciar una terapia adecuada.

CIRUGÍAS ELECTIVAS:
 Los pacientes con HTA deben tomar sus
antihipertensivos habituales (excepto diuréticos)
hasta el día de la cirugía.
 La cirugía debe posponerse si la TA > 200/110
mmhg.

HTA y Cirugía
CIRUGIAS DE URGENCIA, RECOMENDACIONES:
 Preoperatorio:
 En caso de crisis hipertensiva, se debe
estabilizar al paciente hasta tener TA
controlada lo mejor posible con
antihipertensivos por vía IV, luego iniciar la
cirugía.
 TAD< 90mm Hg.

HTA y Cirugía
 Transoperatorio:
Monitoreo de signos vitales y EKG
Monitoreo hemodinámico.
Restricción hídrica en especial soluciones
con sodio.
Mantener TAD< 90 mmHg
Antihipertensivos IV si hay TAD>110 mmHg

HTA y Cirugía
 Postoperatorio:
Administrar medicamentos de sostén por
vía IV.
Al iniciar vía oral administrar
medicamentos orales.
Factores que provocan HTA
postoperatoria:
○ Dolor, hipercapnia, hipotermia,
sobrehidratacion, suspensión de
antihipertensivos.
○ El tratamiento debe incluir sondeo
vesical, analgesia, sedación y
entubación.

FARMACOS EN CRISIS HIPERTENSIVA (VIA INTRAVENOSA)
Fármacos Dosis Instantáneo Duración de
su acción
Efectos
indeseados
Contradicciones
NITROPRUSIA-
TO DE SODIO
0. 3 a 0.8
mg./kg/min
Instantáneo 1-2 min. Intoxicación
con ticianato y
cianaro
HIDRALAZINA 10-20 mg 10-20min 3-8 horas Taquicardia,
aumento del
gasto cardiaco,
aumento del
MVO2
Cardiopatía
isquemica
disección
aortica.
ENLAPRILATO 1.25 a 5 mg
c/6 horas
15 min 6 horas Caída brusca
de la T.A.
cuando la
renina es alta

NICARDIPINA 2 a 8
mg./hora
5-10 min 30-60 min Taquicardia,
cafalea
Disección
aórtica.
ESMOLOL 200-500
mh./kg/
m en 4
días
Después
50-300
mg/kg/m
in
1-2 min 10-20 min Braquicardia
hipotensión
Insuficiencia
cardiaca,
bloqueo AV,
asma bronquial.
LABETALOL 20-80
mg 0 2
mg/min.
5-10 min 3-6 horas Bradicardia Insuficiencia
cardiaca,
bloqueo AV,
asma bronquial.
FUROSEMIDE 20-40
mg
10 min 4-6 horas Hipovolemia

Arritmias:
 Las arritmias son marcadores de
enfermedad estructural.
 Sin embargo, el tratamiento de las
arritmias en sí sólo está justificado si
son sintomáticas.

Arritmias:
 No están justificados ni la cardioversión
prequirúrgica de la fibrilación auricular (FA) ni el
tratamiento profiláctico de la FA paroxística, ni
el tratamiento de las extrasístoles ventriculares
asintomáticas.
 Si éstas fuesen sintomáticas, el tratamiento de
elección durante la intervención sería la
lidocaína.

Arritmias:
 Debe hacerse uso de fármacos que regulen la
frecuencia cardiaca (amiodarona, verapamil, B-
bloqueadores).
 Debe reiniciarse el uso de los fármacos habituales una
vez terminada la cirugía.

 Los pacientes con anticoagulación oral con alto
riesgo emboligeno deben suspenderla 3 días
antes y continuar con Heparina IV hasta 6 horas
previas al procedimiento.
 Riesgo emboligeno bajo (FA dilatación auricular):
suspender temporalmente durante 1 semana.
Arritmias:

Trastornos de la conducción:
BCRIHH.
Hemibloqueos.
 Dichas patologias tienen alta prevalencia de cardiopatia
estructural por lo que deben ser estudiadas.
 Una vez descartada la posibilidad de cardiopatia estructural, la
presencia de un trastorno de conducción no es predictor de
complicaciones anestésicas.
 El uso de marcapasos solo esta indicado a menos que haya
necesidad de electroestimulacion definitiva.

Cardiopatía isquémica y cirugía
 Para evaluar la población de riesgo en la
coronariopatía se debe tener en cuenta :
El riesgo propio de la cirugía.
La historia clínica del paciente.
Sus factores de riesgo asociados.
Comórbidos.

Mecanismos
Giora Landesberg, et.al.. Perioperative Myocardial Infarction. Circulation 119;2936-29442009;
Taquicardia
Anemia
Tono coronario
Mx neurohumorales
Estado de
hipercoagulabilidad
Isquemia
miocardica

 La incidencia de IAM perioperatorio
aumenta 10-50 veces en pacientes que
han sufrido un IAM previamente
30% 3 meses
15% 3 y 6 meses
5% > 6 meses
 Angina inestables 30%
Halabe, José. Valoración perioperatoria integral en el adulto. 3° edición, editorial LIMUSA 2009.

 Las recomendaciones para los pacientes con
antecedente de infarto agudo de miocardio son:
IAM antiguo –
 Correcta historia.
 Pruebas no invasivas de detección de isquemia
(centellograma de esfuerzo o ECOSTRESS)
 Definir conducta según resultados.
IAM reciente -
 Cirugía de elección - se difiere 6 meses
 Cirugía de urgencia - se realiza con monitoreo
hemodinámico disponible.
 Cirugía Semielectiva - depende del tipo de paciente
 Bajo riesgo - valoración con test de esfuerzo limitado por
los síntomas.
 Alto riesgo – coronarioangiografía.

Paciente cardiópata sometido a
cirugía no cardiaca
Recomendaciones pre quirúrgicas:
 Valorar estudios no invasivos y
coronarioangiografia en pacientes de
alto riesgo.
 Evitar descontrol hipertensivo y anemia.
 Antibióticos profilácticos y
anticoagulantes.
 Mantener medicamentos
cardiovasculares.
 Considerar la administración de beta
bloqueadores en pacientes
coronariopatas.
 Tromboprofilaxis.

Recomendaciones transquirurgicas
 Mantener adecuada analgesia y anestesia.
 Monitoreo hemodinámico y
electrocardiografico continuo.
 Evitar sobrehidratacion.
 NTG IV en signos activos de isquemia
miocárdica.
 Valorar uso de inotrópicos
 Catéter de swan-Ganz o balón de
contrapulsación:
 IAM complicado con ICC.
 Cardiomiopatía o valvulopatía
 Compromiso hemodinámico.

Recomendaciones postquirurgicas:
 EKG postquirurgico y los dos primeros
días posteriores.
 Valorar ingreso a terapia intensiva o a
unidad coronaria.

Estatinas:
 El tratamiento prequirúrgico con
estatinas se asocio con una reducción
del 59% del riesgo de mortalidad
después de una cirugía vascular
(1,7% vs 6,1%, p 0,0001).
 El uso de estatinas reduce el riesgo d
mortalidad en cirugia no cardiaca (2.2%
versus 3.2%; P0.0001).

Nitroglicerina:
 Clase IIb, Nivel de Evidencia: C
 Hay evidencia que la NTG reduce la isquemia
miocardica por sus efectos vasodilatadores
coronarios.
 No hay evidencia suficiente que demuestre
reducción del riesgo de morbimortallidad en
cirugía no cardiaca.
 Hay que tener en cuenta la inducción anestésica.

Profilaxis para TEP
 Deambulación precoz
 Vendaje de MI
 HBPM

Profilaxis para endocarditis
Cardiopatías que necesitan profilaxis
 Prótesis valvulares.
 Cardiopatía reumática valvular.
 Cardiopatía congénita cianótica.
 Otras cardiopatías congénitas: CIV-
conducto arterioso persistente,
coartación de aorta.
 Shunt quirúrgico arteriovenoso.
 Endocarditis previa.

Formato de la valoración
preoperatoria
1. Diagnóstico Quirúrgico
2. Operación programada
3. Anestesia Programada
4. Factores de riesgo quirúrgicos
5. Recomendaciones :
a) Preoperatorias
b) Transoperatorias
c) Post operatorias

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