Manejo HTA en ERC

ERC Problema de salud pública mundial 8’000.000 en USA eGFR <60 (España 6,8%) Prevalencia en USA 14,8%, España 9,2% ERC = morbilidad aumentada, aumento de riesgo de ECV, 5-10x > riesgo de muerte, 3x > riesgo muerte súbita Costo en USA tratamiento de HTA 55 billones U$/a, ERC 49 billones U$/a

Causas de ERC en pacientes con IR Enfermedad Prevalencia Enf. Renal DM DM tipo 1 y 2 33% Enf. Renal no DM Enf. Vascular (HTA, Microangiopatía, Enf. Arterial renal) 21% Enf. Glomerular (Autoinmune, Infección, Medicamentos, Neoplasia) 19% Enf. Quística (Enf. Polquística Renal) 6% Túbulo-intersticial (ITU, Litiasis, Obstrucción) 4% Enf. en el Rc. de trasplante Nefropatía del injerto (Rechazo crónico) ND Nefrotoxicidad (Tracolimus, Ciclosporina) Enf. Recurrentes (Enf. Glomerulares) Glomerulopatía del Trasplante

MANEJO DE HTA EN ERC En la población general el riesgo de un evento CV se dobla por cada incremento de 20/10 mmHg sobre una TA de 115/75 Este riesgo se ve amplificado en pacientes con ERC, la HTA acelera el deterioro de la función renal especialmente cuando los niveles de proteinuria exceden los 300 mg/d Algunos estudios han demostrado que disminuir la TA retrasa la pérdida de función renal, por lo que se ha propuesto la disminución de las cifras objetivo de TA para disminuir la incidencia de eventos CV y de la ERC

MANEJO DE HTA EN ERC ¿Qué tan exactos son los datos que sustentan la disminución de las cifras objetivo de TA? ¿Son estos datos mejor documentados en pacientes diabéticos? ¿Es la reducción de la proteinuria un elemento clave en la elección del tratamiento antihipertensivo para enlentecer la progresión de la ERC?

MICROALBUMINURIA Su presencia supone una disfunción del endotelio de la MBG y de daño vascular generalizado. Por sí sola no es un factor de RCV aunque este aumenta en la medida que lo hace la MA. Es un marcador de daño endotelial pero no de progresión en ERC, ya que es consecuencia y no causa de la enfermedad subyacente Su aparición a pesar de control adecuado de la TA indica que la ERC está presente y progresando y su disminución se asocia a una reducción en los ECV y renales En DM 1 y 2 es factor predictor de desarrollo de nefropatía

MICROALBUMINURIA La albúmina constituye la mayor parte de las proteínas de la orina MA: excreción de proteínas de 30-299 mg/d ó 20-200 μ g/min (orina/t) en 2 tomas ó 30-299 mg/g Cr en muestra aislada (esta prueba no requiere orina en 24 h, ni muestra minutada, no es imprescindible la 1ª orina de la mañana, se debe repetir para confirmar) La Nefelometría es la técnica más usada y validada en la detección de RCV

MICROALBUMINURIA Factores que modifican la excreción de albúmina  20% reposo en decúbito supino (dormir)  Ejercicio físico intenso  Infección activa, fiebre, descomp. glucémica, ICC “ Falsos positivos” hematuria, piuria, orina concentrada El cociente albúmina/Cr se sobreestima en pacientes con masa muscular disminuída y se infraestima en los muy musculados La HTA por sí sola es extraño que produzca una proteinuria >2.5gr/d y debería realizarse Bx renal para determinar su etiología

Cr. Plasmática y Función Renal Depende de la masa muscular, sexo, raza, alimentación y de su propia filtración por la secreción tubular, producción y excreción extrarrenal En IR inicial una  del GFR lleva a un  leve de la Cr ya que  la secreción en el túbulo proximal, es decir que con una GFR ya baja se puede tener un valor de Cr normal y cuando se detectan mayores aumentos de la Cr ya se ha producido una disminución importante de la GFR

Epidemiología HTA y ERC La HTA acelerada o maligna se acompaña de lesiones histológicas específicas e Insuficiencia Renal (Nefroesclerosis Maligna). La repercusión de grados menos graves de HTA se denomina Nefroesclerosis Benigna Es un proceso intrínseco de la microvasculatura renal con el mismo significado clínico que la ateroesclerosis en los vasos coronarios o cerebrales

Epidemiología HTA y ERC Es la nefropatía más prevalente y la segunda causa de ESRD, después de la nefropatía diabética. La raza negra es más susceptible y llega a una ESRD con más frecuencia que en la raza blanca Se ha demostrado que la ERC favorece la Enfermedad CV y que esta a su vez acelera el deterioro del GFR en pacientes con ERC

Epidemiología HTA y ERC El estudio de California, que descartó basalmente la presencia de nefropatía, relacionó los valores de TA obtenidos entre 1964-85 y la incidencia de ESRD en 2000, demostró causalidad entre la HTA y el daño renal tipo nefroesclerosis o nefropatía hipertensiva y no se ha demostrado que la HTA primaria tratada pueda conducir a ESRD Todavía más de la tercera parte de los pacientes con ERC estadíos 3-4 y proteinuria de >1g/d progresan a ESRD o mueren prematuramente por complicaciones CV, por lo que se deben buscar nuevas estrategias para mejorar estos resultados

Recomendaciones para el manejo de HTA en pacientes con ERC Los pacientes con ERC pierden aceleradamente su GFR residual y tienen RCV  . Los objetivos de la terapia incluyen  TA Retrasar la progresión de la pérdida de función renal Reducir el RCV

Evaluación ERC y/o HTA Medir TA Grado de compromiso renal y Enf. CV Factores de RCV Identificar incumplimiento terapeutico Complicaciones del tratamiento Indicaciones de Interconsultas

RESUMEN ESTUDIOS El estudio Losartan Intervention for Endpoint (RENAAL) demostró que una reducción en la MA se asociaba a una reducción en los eventos CV, retardaba la progresión de ERC (reducciones del 30% en la proteinuria se traducían en reducción del riesgo de diálisis a los 3-5 a del 39-72% ) Sin embargo no hay estudios prospectivos, aleatorios que lo puedan demostrar

Estudios sobre HTA en ERC Se deben evaluar en el siguiente contexto TA alcanzada (independientemente de la cifra objetivo) y tiempo en que se alcanzó (más temprano más probabilidad de detener el deterioro de la GFR, más tarde solo retraso del deterioro) Nivel de la función renal en el momento de la inclusión (los resultados en pacientes con ERC avanzada no se deben extrapolar a los que tienen enfermedad leve) Nivel de la excreción de proteína (MA vs Proteinuria)

Objetivo TA <130/80 Todas las guías publicadas definen que la meta de TA <130/80 para aquellos con DM y/o ERC El estudio MDRD en pacientes con ERC y PAM < 92 vs. 102-107 mmHg, después de 2,7 a de seguimiento no mostró enlentecimiento de la progresión de la ERC en el grupo de la PAM más baja; sin embargo a los 8 a en pacientes con proteinuria >1g/d en el grupo de menos PAM sí se evidenció este efecto (1 a después de terminar el estudio)

Estudio AASK El grupo con PAM <92 no obtuvo beneficio adicional sobre la ERC que los de PAM mayor Un subgrupo con TA más baja preservó la GFR aún con proteinuria de 0,3-1g/d Hasta ahora ningún estudio había tenido una diferencia de TA de 13/8 mmHg con una duración de 5 a y seguimiento adicional por otros 5 a, aún con este nivel de control el estudio mostró que el 65% de la cohorte presentaba progresión de la ERC, aunque marcadamente enlentecida

Estudio AASK Una posible causa es la HTA nocturna enmascarada en una toma de TA de rutina y por lo tanto estas tomas no son adecuadas para determinar la progresión de la ERC en ERC preexistente. Por lo que se recomienda MAPA Esta cifra de <130/80 tiene evidencia en el subgrupo con MA o Proteinuria en pacientes con ERC. Sin embargo este beneficio tardó 5 a en ser aparente

Estudio AASK En pacientes con GFR <50mL/min, aquellos cuya TA se acerca a 130/80 tienen tasas más lentas de deterioro en la función renal Aunque la meta de <130/80 en ERC no puede ser sustentada por estudios potentes, procede de meta-análisis y análisis post hoc de estudios pequeños

 Proteinuria dentro del plan de  TA Análisis retrospectivos de todos los estudios hasta la fecha demuestran que el retraso máximo de la nefropatía se da solo cuando la proteinuria es  en concierto con la TA Esta meta se logra con una reducción de la proteinuria de al menos el 30% de la cifra de base y debería ocurrir a los 6 m de tratamiento

Resumen de Estudios Estudio Grupos de tratamiento Segui-miento (a) TA lograda Δ ProtU Resulta-dos Captopril trial CPT- PLC 3 PAM 96 PAM 100 -30% CPT  Nef DM AASK (AfroAmerican Study of KD) 1.094 ptes Metoprolol, Ramipril ó Amlodipino y metas TA convencionales o intensivas 4 128/78 (intensiva) 141/85 (convencional) 6m: Met -14% Ramipril -20% Amlodipino + 58% Ramipril  ERC Comparado con los demás grupos RENAAL Reducción de metas en DM2 con AAII LOST LOST – PLC 1.500 ptes 3.4 140/74 -35% LOST retrasó la necesidad de diálisis en 2a comp. con PLC IDNT Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial IRBT ó Amlodipino ó PLC 1.700 ptes 2.6 140/77 141/77 144/80 -33% -6% -10% IRBT  ProtU y llevó a un retraso en ERC comparado con los demás ttos

Recomendaciones Cambios en el estilo de vida (Control de peso y ejercicio físico) Consejo dietético especial en pacientes con ERC (Restricción de proteínas, no se recomienda la dieta DASH  K y Ca ) , control metabólico en DM Las indicaciones para el tipo de tratamiento dependen del tipo de nefropatía, nivel de proteinuria, de HTA y comorbilidades. Vigilar efectos colaterales de la medicación con más frecuencia

TTO HTA en ERC Cambio en el estilo de vida: No es suficiente para el manejo adecuado de la HTA en el paciente con ERC Restricción de Na ⁺ : especial importancia en la raza negra, excretan una carga menor de Na ⁺ (se logran reducciones hasta de 6 mmHg en estos pacientes). Los pacientes con ERC son ávidos de Na ⁺ y este fenómeno se ve amplificado en la DM y el SM

TTO HTA en ERC Los altos niveles de insulina  la reabsorción tubular de Na ⁺ , por lo tanto estos pacientes tienen una expansión de volumen relativa El ingerir grandes cantidades de Na ⁺ atenúa los efectos antiproteinúricos de los BSRAA La recomendación es limitar el consumo de Na ⁺ a 2-4 g/d asociado al uso de un diurético tiazídico en aquellos que no se adhieren completamente a esta recomendación

IECA’s Mecanismo protector renal por efectos hemodinámicos y antifibróticos Bloquean la constricción arterial aferente y eferente  Resistencia vascular periférica  la liberación postsináptica de Norepinefrina y  la Bradiquinina (vasodilatador potente)

IECA’s Reducen un 75% el riesgo de doblar la Cr, muerte, diálisis y trasplante renal en los tratados con CPT vs. PLC (Cr >2 al comienzo del estudio, en Cr <1 no beneficio) Estudio REIN 62% retraso en la progresión de la ERC en pacientes con Cr >2 y ProtU >3g/d En el análisis retrospectivo del ALLHAT no evidenció que los IECA’s preserven la función renal independientemente del control de la TA

IECA’s En la práctica clínica se observan  en la Cr sérica a las pocas semanas de iniciar IECA’s o ARA II (especialmente en pacientes con ERC avanzada por disminución de la presión de filtrado glomerular con un deterioro posterior de la GFR) Un incremento del 30-35% en los 4 primeros meses de la terapia se correlaciona con una conservación de la función renal en un periodo de >3 a de seguimiento

IECA’S Si el deterioro de la función renal supera el 40% se deben descartar Insuficiencia renal previa evidente o latente (GFR < 30) Flujo vascular renal disminuido por diuréticos, pérdidas extrarrenales, ICC con bajo gasto Estenosis bilateral de la Arteria Renal Se deben tratar de corregir incluso antes de iniciar el fármaco y no suspender la terapia hasta no descartar causas reversibles

IECA’s Las elevaciones del K ⁺ sérico solo son clínicamente relevantes cuando exceden 6 mEq/L ó 5 mEq/L si se toma digital Edad avanzada, DM con K ⁺ basal  , IR, uso de sales de potasio, AINES, tratamiento con BSRAA previo, Espironolactona, Amiloride, ateromatosis generalizada La prevención incluye la restricción dietética de K ⁺ , dosificación adecuada de diuréticos (introducir los de asa), añadir HCO ₃ si hay acidosis, resinas captadoras y evitar medicamentos como los AINE’s. Descartar un hipoaldosteronismo hiporreninémico, en cuyo caso el uso de BSRAA no está indicado

ARA II Bloquean el receptor Tipo 1 de Angiotensina II (  vasoconstricción)  Aldosterona y por lo tanto la retención de Na ⁺ No hay estudios consistentes que comparen IECA’s vs. ARA II En general son mejor tolerados que los IECA’s. Menor incidencia de tos (al parecer porque no afectan la bradiquinina, menos edemas, menos disgeusia, menos hipercalemia)

Bloqueo Dual del SRAA INDICACIÓN POSIBLE DUDOSA NO Proteinuria >1g/24h 0,5-1g/24h <0.5g/24h Edad <55a 55-69a >70a Enf. de base Nefropatía DM, sin ECV Nefropatía DM con ECV paucisintomática Poliquistosis renal Nefropatía DM, Nefropatía vascular con ECV sistémica

INHIBIDOR DIRECTO DE LA RENINA Aliskiren es el primero y único aprobado, vida ½ 24h, perfil de efectos 2º similar a los bloqueadores del SRAA Su mecanismo de acción se basa en la unión directa a la renina, previniendo que se una el Angiotensinógeno y que este pase a Angiotensina I Su papel como antihipertensivo no se ha determinado completamente, aunque efectivamente reduce la TA usado solo o en combinación

INHIBIDOR DIRECTO DE LA RENINA Existen pocos datos disponibles que describan su uso en pacientes con ERC El estudio ALTITUDE dará luces sobre si tiene efectos antiproteinúricos similares a los IECA’s o ARA II

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA Las recomendaciones actuales indican su uso para tratar HTA en pacientes postIAM e ICC (como agente de 4ª línea) En una reciente revisión se encontró que solos o en combinación con bloqueadores del SRAA en pacientes con GFR de 57-67mL/min se logró una reducción de la TA y la proteinuria No está claro si estos agentes se pueden usar en pacientes con nefropatía más avanzada, especialmente dado el riesgo de hipercalemia

DIURÉTICOS Las tiazidas han ganado una renovada importancia en el manejo de la HTA Clortalidona más potente (vida ½ 44h HCTZ 12h), esta Δ redunda en una disminución de 7mmHg cuando se cambia HCTZ por CLT Elevan los niveles séricos de glucosa (se cree que la hipocalemia lleva a intolerancia a la glucosa, ya que al parecer altera la liberación de insulina por la célula β ), este efecto se ve disminuido con las dosis que se usan actualmente y con el uso concomitante de IECA’s o ARA II y ningún estudio ha asociado este  Glucosa a  del RCV o empeoramiento de la función renal

DIURÉTICOS También  el CT, LDL y TG, esto se trató de explicar por la hemoconcentración pero no fue demostrado y puede ser debido más bien a la alteración en la secreción y sensibilidad a la insulina Las tiazidas son efectivas en pacientes con GFR >50 mL/min. Con niveles menores se deben usar diuréticos de asa La resistencia a los diuréticos se observa con dosis infraterapueticas, hipoalbuminemia severa o ICC El manejo clásico de los pacientes incluye aumentar la dosis de diurético hasta el nivel apropiado y combinar un diurético de asa con uno que actúe a nivel del túbulo distal

BLOQUEADORES DEL CANAL DE Ca ⁺⁺ Tanto los dihidropiridínicos (Amlodipino, Nifedipino) como los no-dihidropiridínicos (Verapamilo, Diltiazem)  TA y la frecuencia de eventos CV en poblaciones de riesgo. Teniendo los segundos más efecto antiproteiúrico* No deben ser utilizados para disminuir la excreción de proteínas en pacientes con MA En el estudio Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial en el grupo de Verapamilo solo y placebo la MA ocurrió con una frecuencia similar y no fue efectivo en  la MA*

BLOQUEADORES DEL CANAL DE Ca ⁺⁺ Se demuestra que los BCC no poseen efectos antiinflamatorios sobre la vasculatura y por lo tanto tienen poco impacto sobre el daño endotelial que precede a la aparición de MA Concluyendo las 2 clases de BCC deben ser usados agresivamente en la reducción de la TA en pacientes sin Enf. renal proteinúrica. En aquellos con nefropatía proteinúrica avanzada los BCC deben ser usados siempre en combinación con IECA’s o ARA II para una máxima reducción de la TA y disminución de la progresión de la nefropatía

β -BLOQUEANTES Aunque son efectivos en la  de la TA, los clínicos son reacios a utilizarlos por su perfil metabólico adverso. Otro problema es la disminución de la FC Todos los pacientes con nefropatía avanzada poseen una actividad simpática elevada y una alta tasa de eventos CV, por lo tanto se benefeciarían claramente del uso de β -bloqueantes, sin embargo son subutilizados

β -BLOQUEANTES Dentro de los de nueva generación el α y β bloqueante Carvelidol además de su perfil metabólico neutro reduce la morbimortalidad CV y el Rx de desarrollar MA en pacientes con HTA y DM. Esto se podría explicar por sus propiedades antioxidantes y tampoco necesitan ajuste de dosis en IRC Por lo tanto los β -bloqueantes vasodilatadores se pueden usar en pacientes con claras indicaciones y son excelentes agentes para ser usados en combinación

α - BLOQUEANTES Aunque son muy efectivos en la  de la TA no se ha demostrado que su uso evite la progresión de la ERC o que reduzcan la MA ni en pacientes con DM tipo 2 ni en modelos animales Tampoco reducen los eventos CV en pacientes con ICC como se demostró en el brazo de α bloqueantes del estudio ALLHAT que tuvo que ser suspendido por aumento de estos eventos

RETOS PARA EL FUTURO Muchos médicos no usan más de 1 ó 2 medicaciones y a dosis bajas por lo que se falla en el control de la TA El promedio de agentes necesarios para acercarse a la meta de TA de las guías (≤ 130/80) para aquellos con nefropatía en los estudios clínicos es de 3.3 agentes a dosis máximas toleradas Por lo tanto se debe trabajar sobre la inercia de los médicos y usar dosis más altas y combinaciones de fármacos si la TA continúa 20/10mmHg por encima de la meta

RETOS PARA EL FUTURO El estudio ACCOMPLISH demostró que con el uso de combinaciones diferentes a la del diurético, se obtuvo un 20 % adicional  de Rx CV sobre la combinación IECA/diurético Existe preocupación sobre el Rx potencial de  la TA agresiva en ancianos y con DM tipo 2. Se cree que  TD < 80 mmHg incrementa el RCV, sin embargo no hay datos que lo sustenten Análisis post hoc sugieren que no se debe ser tan agresivo en la reducción en pacientes con angina inestable o enfermedad coronaria sintomática

RETOS PARA EL FUTURO La meta de TA se debería alcanzar en 3 ó 4 meses, pero se necesitan períodos de tiempo mayores en aquellos con ACV’s o disfunción autonómica La toma de TA debe hacerse en posición sentada y de pié para excluir la posibilidad de hipotensión ortostática, ya que la disfunción autonómica es frecuente en los pacientes con DM tipo 2 con neuropatía y nefropatía

RETOS PARA EL FUTURO Una de las mayores causas para no alcanzar la meta de TA es una dosificación inadecuada de los medicamentos lo que se relaciona con una medicina basada en las emociones y no en la evidencia Se citan los problemas dosis dependientes de las medicaciones, esto es cierto para los antihipertensivos más antiguos pero no lo es para los IECA’s ni los ARA II

RETOS PARA EL FUTURO Por lo tanto para optimizar la reducción del RCV y renal los médicos debemos fijar las metas de TA, lípidos y glucosa por escrito con nuestros pacientes y tener una copia en la HC y otra para ellos. En cada visita se revisarán los progresos y si se alcanzan esas metas con datos reales

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