RCP

Parada respiratoria: Tras la parada respiratoria, se sucederá la parada cardíaca en breve tiempo, en este tiempo de diferencia una actuación rápida evitará el paro cardíaco. Las razones más frecuentes son : obstrucción de la vía aérea intoxicación con drogas o fármacos depresores trastornos del SNC traumatismos torácicos, etc.

Parada cardiorrespiratoria: Entendemos por parada cardiorrespiratoria el cese abrupto de la ventilación y circulación espontáneas. Los síntomas con los que cursa son: ausencia de pulso central y respiración, palidez de la piel (cianosis), midriasis, enfriamiento progresivo.

Las causas desencadenantes de un paro cardiorrespiratoria pueden ser múltiples, como: FV en pacientes con coronariopatía arteroesclerótica de múltiples vasos politraumatismos shock hipotermia electrocución drogas intoxicaciones Anafilaxia, etc.

Reanimación Cardio- Pulmonar Entendemos por reanimación cardio-pulmonar aquellas maniobras encaminadas a paliar la ausencia de pulso y respiración en el paciente.

Objetivos de RCP Mantener el riego y la actividad cerebral. Restaurar las constantes vitales del paciente y mantenerlo lo mas estable posible. Mantenerlo estable hemodinamicamente. Mantener riego en los tejidos del paciente.

Muerte clínica Definimos la muerte clínica o aparente como la ausencia en el individuo de constantes vitales apreciables (Respiración y pulso), por lo que es equivalente a un paro cardíaco y potencialmente reversible.

Muerte biológica Por otro lado, la muerte biológica o real se define por la ausencia de constantes vitales apreciables, así como de actividad eléctrica cerebral (encefalograma plano) de lo que se deduce la muerte cerebral irreversible, a pesar de que artificialmente se puedan mantener las constantes vitales del cadáver.

Inicio y fin de las maniobras de RCP Relevo por parte de una persona que domine las técnicas necesarias para la RCP y abandono por la nuestra de las mismas. Agotamiento extremo del socorrista. Orden directa de un facultativo ante la defunción de el paciente, salvo si su cabeza está separada del tronco (único caso en que el socorrista puede certificar una defunción).

Protocolo de RCP Conjunto de pasos organizado y sistemático para realizar una acción ordenados en el tiempo y teniendo en cuenta lo que pueda ocurrir después de cada uno de ellos.

Valorar estado de consciencia. Estímulos sonoros y sensitivos. (Hablar, acariciar, pellizcar) Esperaremos respuestas de tipo motor más que verbales, si la respuesta es muy débil, lenta o atenuada, controlaremos con especial precaución las constantes vitales .

Apertura de la vía aérea El primer paso para facilitar la entrada de aire en las cavidades respiratorias del paciente es retirar las barreras externas retirando toda la ropa que pueda oprimirle o estorbarnos en la reanimación. A continuación, procederemos a buscar objetos extraños visibles en la cavidad bucal del paciente, Si hay algún objeto se retira con la mano o arrastrándolo con el dedo en forma de gancho. Si el objeto está alojado más allá de la cavidad oral realizaremos la maniobra de Heimlich.

Maniobra de Heimlich Es una técnica para desobstruir las vías respiratorias inferiores en una persona adulta, lactante o niño.

Paciente Consciente: Si está muy agitado, tirarle al suelo y tratarlo como si estuviera inconsciente. Rodearle con los brazos por debajo de sus axilas. Colocar un puño en la línea media del abdomen entre el ombligo y el xifoides) y la otra mano encima. Presión hacia arriba y hacia dentro con un golpe seco. Repetir 6 a 10 veces (1/sg) y buscar objetos en la boca. Continuar hasta que se desobstruya o caiga inconsciente.

Paciente Inconsciente: Colocarle en posición de RCP sobre un plano duro. No es recomendable ladear la cabeza del paciente. Colocarse a horcajadas sobre sus piernas. Con los brazos estirados, colocar el talón de la mano sobre la línea media del abdomen, la otra mano encima de la primera, de la misma forma que para hacer el masaje cardíaco. Golpe seco hacia adentro y arriba. (espalda-cabeza) Repetir 6-10 veces, buscar objetos e insuflar muy suavemente, si el aire entra bien se le deja respirar o se le reanima según sea el caso. Si el aire no entra se repite el ciclo.

Una vez aflojada la ropa y retirados los objetos de la boca hay que abrir las vías respiratorias superiores. La forma de hacerlo es con la maniobra frente-mentón, colocando una mano sobre la frente del paciente y ejerciendo una presión firme hacia atrás con la palma. Los dedos índice y medio de la otra mano se colocan debajo del mentón, elevando y desplazando la mandíbula hacia delante.

Si se sospecha una lesión cervical evitaremos mover el cuello, recurriendo a la subluxación de mandíbula traccionándola desde las ramas verticales de la misma hacia fuera con los dedos índice de cada mano, mientras apoyamos los pulgares en los pómulos para evitar mover la cabeza.

Valorar la respiración y el pulso Para valorar la respiración es necesario ver, oír y sentirla en el paciente. La mejor forma de hacerlo es pegar la oreja a su nariz para oír el ruido del aire, acercar la mejilla a la boca para sentir las corrientes de aire y fijar la vista en el tórax para observar movimientos respiratorios si es que los hay.

Este examen debe durar al menos 5 segundos, para dedicar luego otros tantos a tomar el pulso en la arteria carótida, a la altura del cartílago tiroides, o en la subclavia, axilar, humeral o femoral si no podemos acceder a la carótida (collarín, lesión...) Para tomar el pulso nunca se debe usar el dedo pulgar, detalle este que suele pasarse por alto en muchas ocasiones y que puede hacernos fallar en el diagnóstico por tener ese dedo pulso propio.

Una vez completado el examen cabe tres opciones, cada una con sus pasos correspondientes:

VENTILA Y TIENE PULSO: Posición lateral de seguridad. Colocar en esta postura al paciente para mantener la vía permeable y evitar que se atragante si vomita o sangra por la boca. Abstenerse si se sospecha una lesión medular o vertebral. Mantener una estrecha vigilancia de las constantes vitales.

NO VENTILA Y TIENE PULSO: Colocar en decúbito supino. Sólo si es necesario para ventilar. El reanimador se colocará en un lateral de rodillas para insuflar y realizar el masaje. La posición debe permitir hacer las dos cosas sin desplazarse a lo largo del paciente.

Abrir de nuevo la vía aérea.

10 Ventilaciones boca a boca . Se realizan en un minuto (una cada 6 segundos) haciendo respiraciones profundas y lentas. Las opciones posibles son: Boca a Boca: Es la más habitual en pacientes adultos. Con nuestra boca abarcamos el contorno de la del paciente asegurándonos de que esta está abierta y el sellamiento entre ambas es hermético.

Boca a Boca-Nariz: Se usa preferentemente en niños y lactantes, debido al menor tamaño de su cara, en lugar de abarcar su boca con la nuestra, cubriremos la boca y la nariz simultáneamente. Boca a Nariz: Usada en aquellas ocasiones en las que por la causa que sea la boca no está practicable (restos de tierra, fractura múltiple de maxilar inferior...) Insuflamos exclusivamente por la nariz teniendo siempre cuidado de mantener la boca del paciente cerrada. Es posible que haya que abrirla para que espire sin dificultad.

Boca a Estoma (traqueotomizados): En los pacientes traqueotomizados las insuflaciones se realizan a través del estoma (abertura que comunica directamente con la traquea) Se debe cerrar la boca y nariz del paciente por precaución y, aunque no es necesario para la entrada de aire, se suele hacer hiperextensión del cuello para facilitar el acceso al estoma.

Valorar la ventilación y pulso de nuevo. Como ya se ha visto. Si continúa latiendo y sin respirar seguiremos haciendo ciclos de 10 ventilaciones. Si desaparece el pulso pasaremos directamente a las compresiones torácicas .

Colocar en decúbito supino. Abrir de nuevo la vía aérea. 2 Ventilaciones.

15 compresiones torácicas. El paciente debe estar en decúbito supino y sobre una superficie dura y plana. El reanimador se coloca a un lado del paciente, palpa el reborde costal y desliza los dedos hasta encontrar el apéndice xifoides y coloca dos dedos sobre este. Sitúa el talón de la otra mano en la mitad inferior del esternón, junto a los dedos del xifoides. Retira los dedos y coloca el talón de la mano sobre la otra entrecruzando los dedos. Las compresiones se realizan exclusivamente con el talón de la mano, no con la palma.

Los brazos deben estar rectos, en extensión, y los hombros en la misma línea que las manos, de forma que la fuerza se ejerza perpendicular al esternón, comprimiéndolo entre 3,5 y 5 cm. Las manos no deben despegarse del tórax ni ser cambiadas de posición para no perder el punto de compresión.

Si retorna el pulso cesan las compresiones. Continuar ciclos. Si solo hay un reanimador los ciclos serán de quince compresiones por cada dos ventilaciones.

Si hay dos reanimadores se procederá con cinco compresiones por cada ventilación. Con un reanimador 15:2 = 1 ciclo Con dos reanimadores 5:1 = 1 ciclo Siempre cada dos minutos (aprox) comprobar las constantes Cambio de función en una RPC. con dos reanimadores

Para evitar el agotamiento de los reanimadores, cuando hay dos se puede cambiar de función, pasando así del esfuerzo pulmonar al físico y viceversa. Para realizar el cambio hay un método establecido (CRE) en el que por sistema pide el cambio el que está haciendo el masaje.

Suponiendo que A y B sean los dos reanimadores, A insufla y B hace el masaje cardíaco. Vienen de un ciclo anterior... A: Insufla. B: "Mil uno, mil dos, cambio, mil cuatro, mil cinco". A: Insufla y se coloca en frente de B. B: "Mil uno, mil dos, mil tres" Pasa al puesto de A. A: Coloca las manos en el esternón. "Mil cuatro, mil cinco." B: Insufla. Continúan normalmente.

Hay otros métodos, como cambiar de posición previo aviso al final de un ciclo, o mientras se para a comprobar constantes... El ideal es aquel que no rompa el ritmo de la reanimación

RCP Básica en lactantes (0 a 12 meses): Comprobación del pulso en la arteria humeral. Hiperextensión moderada. Insuflaciones Boca a Boca-Nariz. (de 20 a 25 x min) Compresiones con dos dedos, por debajo de la línea de los pezones. ( de 100 a 120 x min) SIEMPRE 5 compresiones por una insuflación. 5:1

RCP Básica en niños (1 a 8 años): Boca a Boca, o Boca a Boca-Nariz, según tamaño. (de 15 a 20 X min) Compresiones en el tercio inferior del esternón con un solo brazo (de 80 a 100 X min) SIEMPRE 5 compresiones por una insuflación. 5:1.

Detalles de las compresiones, ventilaciones y ciclos según la edad del paciente. 5:1 15:2 2-15 60-80 Adultos 5:1 5:1 15-20 80-100 Niños 5:1 5:1 20-25 100-120 Lactantes 2 Personas 1 Persona Vent./min Comp./min

Problemas mas frecuentes en RCP

Riesgo de contagio durante la RCP Se tomaran algunas precauciones para evitar la transmisión de enfermedades ya que nos exponemos al contacto con fluidos humanos. El contagio de VIH será mínimo en la maniobras de RCP si no se está en contacto con sangre. El contagio por saliva en el boca a boca, no está documentado, si esta documentado el herpes simple, la Neisseria meningitis, la tuberculosis y cualquier otra enfermedad respiratoria infecciosa. Se utilizará, si se dispone de material de barrera, como mascarillas con válvulas unidireccionales, guantes, etc.

Dilatación del estómago El esófago está cerrado siempre, excepto en la deglución. Insuflando con demasiada fuerza se puede abrir, o también por la obstrucción de las vías aéreas, llenándose el estómago de aire. Llegado un grado de dilatación se activa el reflejo de vómito. Es fácilmente detectable, pues en lugar de elevarse el tórax lo hace el abdomen y no baja después. Además comprime el diafragma y dificulta el llenado de los pulmones.

Que hacer… ? Ladear la cabeza de la víctima, presionar con delicadeza el epigastrio, de forma que se vacíe el aire del estómago. Limpiar la cavidad oral si han habido vómitos o similar y continuar la RCP.

Vómitos Frecuentemente se producen por tener la víctima el estómago lleno, como hemos visto, también aparecen a veces al intentar sacar el aire del estómago. Debemos tener en cuenta que la composición del vómito son sustancias sólidas a medio digerir y líquido con gran concentración de HCl, con el consiguiente peligro de obstrucción de la vía por las sustancias sólidas y aspiración bronquial del líquido ácido.

Que hacer… ? Ladear la cabeza del paciente, limpiar cavidad oral una vez hayan cesado los vómitos y continuar la RCP. Si se sospecha lesión de columna, habrá que ladear al paciente en bloque y entre varios socorristas.

Obstrucción del las vías aéreas inferiores Pueden ser de dos tipos; completa (no pasa nada de aire) e incompleta o parcial (entra aire con dificultad).Los síntomas en pacientes conscientes serán un ahogo repentino, con cara congestionada y ausencia de respiración, mientras que en los pacientes inconscientes comprobaremos que al ventilar el aire entra con dificultad o no entra. Además nos basaremos en la información de testigos. Si ocurre en el transcurso de una RCP lo primero será comprobar la hiperextensión y cavidad oral

Que hacer… ? En obstrucciones completas maniobra de Heimlich, si la obstrucción es parcial, sólo animar a toser o mantener ventilando si está inconsciente.

INTRODUCCION Tener acceso a la circulacion venosa o arterial es un aspecto crucial en el tratamiento eficaz del paciente con lesiones o enfermedades graves. Cuando hay éxito se facilita la administracion de medicamentos, soluciones cristaloides, y sangre o sus productos, asi como la evaluacion del paciente, porque se pueden medir las presiones arterial y venosa central.

ACCESO VENOSO SITIO Por lo general las venas de fácil acceso son las de extremidades superiores. El cateterismo de las venas yugular interna, subclavia o femoral se emprende cuando resulta imposible el acceso periferico o se requiere medir la PVC.

ACCESO VENOSO Las venas cefalica y basilica por sus caracteristicas son de las primeras opciones por el tiempo para el acceso periferico. Tambien son accesibles las venas de la mano, pero debido a que son de poca longuitud, tortuosas y de dificil estabilizacion son poco confiables.

ACCESO VENOSO En la fosa antecubital se requiere el uso de una férula para prevenir acordaduras o desalojo del cateter con los movimientos. La vena basilica no suele pareciarse; pero la practica permite cateterizarla por palpacion de la arteria humeral y busqueda a ciegas de la vena.

ACCESO VENOSO Las venas de extremidades inferiores por lo general deben disecarse para colocar cateteres. Por sus caracteristicas la vena safena a la altura del tobillo es facil de aislar y canular. Aunque lo mas conveniente es su disecicon unos 5 cm por debajo del arco crural, en el tercio medio del muslo, con el paciente en decubito dorsal.

ACCESO VENOSO El acceso a la femoral profunda se realiza por vía percutanea. En la union de los tercios medio y proximal del muslo. La insercion de cateteres hasta la auricula derecha, para medir la presion venosa central, es posible desde la vena safena externa y las femorales profundas.

ACCESO VENOSO Nunca debe intentarse cateterizar una vena periferica en un punto proximal de una extremidad afectada por quemadura o lesion grave, o cuando haya drenaje hacia una region que ha sufrido lesiones agudas graves. Tambien debe evitarse el cateterismo en brazos cuando hay fistula permanente o traumatismo grave en cuello.

ACCESO VENOSO La vena yugular externa sirve para el acceso confiable en niños y adultos. El acceso no riesgoso a venas centrales mediante cateterismo de la yugular interna y la subclavia es una ventaja importante.

ACCESO VENOSO CONSIDERACIONES TECNICAS La insercion de cateteres venosos perifericos debe ir precedida de asepsia quirurgica y seguida invariablemente de la colocacion de apositos esterilizados.

ACCESO VENOSO Cuando las venas perifericas son de pequeño calibre, este y su visibilidad pueden aumentarse aplicando compresas humedas durante 5 min, dando unos golpecitos sobre la vena antes de intentar la puncion, o aplicando ungüento de nitroglicerina sobre una superficie de 2.5 cm de diametro por 2 min y , en seguida limpiando dicha region.

ACCESO VENOSO Una vez logrado el aceso se requerira la aplicacion circunferencial y laxa de cinta oclusiva cuando la estabilidad del sitio sea minima, con el cateter IV asa y fijado secundariamente para evitar traccion en el punto de penetracion de la piel.

ACCESO VENOSO Cuando el acceso venoso se requiera principalmente para administrar farmacos se debe considerar la instalacion de una compuerta de heparina o de solucion salina.

ACCESO VENOSO COMPLICACIONES Hematoma Flebitis Celulitis Lesiones a nervios y tendones Trombosis venosa profunda Tromboflebitis supurada Septicemia

CATETERISMO El cateterismo venoso central debe emprenderse cuando: Se requiere la administracion de medicamentos en la circulacion coronaria durante la RCP Para acceso cuando las venas perifericas son inadecuadas

CATETERISMO Si se precisa medir la presion venosa central: Si se emprende la reposicion volumetrica masiva en ancianos o cardiopatas. Cuando hay que vigilar la fluidoterapia en pacientes con traumatismos viscerales y lesiones craneoencefalicas graves. En caso de suponer taponamiento pericardiaco.

CATETERISMO SITIOS Y TECNICAS DE INSTALACION DE CATETERES PARA LA MEDICION DE PVC En el empleo de venas perifericas para acceso a la circulacion es inevitables el flujo lento, debido al trayecto mas largo del cateter desde la extremidad hasta la vena cava superior. En el brazo debe emplearse el sistema venoso humeral-basilico, ya que los cateteres introducidos en la vena cefalica se enrollan a menudo en el pexo venoso del hombro.

CATETERISMO PUNCION VENOSA CENTRAL

CATETERISMO EQUIPO: Actualmente se utilizan cateteres provistos de alambre guia (Seldinger). Su empleo permite usar agujas finas para instalar en los vasos cateteres de cualquier calibre. El procedimiento consiste en introducir la aguja de ouncion calibre 18 (de pared delgada) en la vena, insertar un alambre flexible en ella y extraer la aguja. Despues se hace avanzar el cateter sobre el alambre hatsa el interior del vaso con un movimiento de torsion y se extrae el alambre dejando solo el cateter adentro.

CATETERISMO Si es necesario un cateter de gran calibre, se emplea un venodilatador, lo que implica hacer una insicion, el venodilatador se extrae junto con el alambre.

CATETERISMO TECNICAS MAS COMUNES DE CATETERISMO En el cateterismo anterior de la vena yugular interna la aguja debe perforar la piel en el vértice de un triangulo que forman los fascículos tendinoso y muscular del músculo esternocleidomastoide. La aguja se sostiene en un ángulo de 60º respecto de la piel, y se dirige un poco en sentido lateral al eje longitudinal al cuerpo.

CATETERISMO En el cateterismo posterior o lateral, la cabeza del paciente se vuelve hacia el lado contrario al que se va a canular y se inserta la aguja en la cara posterior del esternocleidomastoideo, a 2 o 3 cm. de la clavícula. En el cateterismo infraclavicular de la subclavia, la aguja se introduce en plano posterior a la clavícula, en ubicación medial al punto medio de esta y lateral al tercio interno del propio hueso.

TECNICA POSTERIOR PARA PUNCION DE VENA YUGULAR INTERNA

CATETERISMO En el cateterismo supraclavicular de la subclavia, la cabeza del paciente se voltea un poco en direccion contraria al lado afectado. La aguja penetra en la piel 1 cm en sentido lateral a la inserción del fasciculo clavicular del musculo esternocleidomastoideo y a igual distancia en direccion posterior a la clavicula. Despues se dirige de manera que corte en angulo de 10º por arriba de la horizontal, con la punta dirigida justo en sentido caudal al pezon contralateral.

PUNCION SUBCLAVIA INFRACLAVICULAR

DISECCION VENOSA Esta indicada cuando fracasa la puncion venosa percutanea. Las venas mas usadas son la cubital (fosa) y la safena interna.

CANULACION ARTERIAL Esta indicada cuando se precisa la vigilancia de la presion arterial o el muestreo repetido de sangre arterial (crisis hipertensivas, choque cardiogenico e insuficiencia respiratoria) La arterial radial es la mas utilizada pero tambien se usan la humeral femoral y pedia

CANULACION ARTERIAL TECNICA Debe seleccionarse la extremidad no dominante para canular la arteria radial. La muñeca se lleva la extension leve mediante colocacion de un rollo de gasa bajo aquella y su fijacion con cinta a una ferula. Se requiere asepsia y anestesia.

CANULACION ARTERIAL La piel de la cara radial de la muñeca se perfora con la aguja dirigida en sentido proximal y en angulo de 45º respecto a la piel. Luego, se hace penentrar la aguja ala interior de la artreria, hatsa que aparezcan las pulsaciones. A continuacion se introduce el cateter por la aguja en la arteria

CANULACION ARTERIAL Una vez en la arteria, se conecta el cateter al sistema de monitoreo y se lava a traves de una llave de tres vias con cierre esteril. El cateter debe asegurarse a la piel suturando con seda o nylon.

ACCESO VASCULAR EN LACTANTES Y NIÑOS

INTRODUCCION Los niños tienen menos venas adecuadas para el cateterismo, ademas que son mas pequeñas y hay mas tejido adiposo en el plano superficial a ellas.

INTRODUCCION La inmovilizacion del menor y la identificacion de una vena adecuada son indispensables para el acceso venoso. A fin de lograr la primera, suele envolverse al pequeño en una sabana mientras un ayudante le sujeta las piernas. Por lo general se requiere sedacion

VENAS PERIFERICAS El acceso venoso adecuado se logra en el pliegue del codo o en el dorso de la mano, en el tercero y cuarto metacarpianos. Las venas de pies y tobillos son una buena opcion en especial la saena interna.

VENAS PERIFERICAS Para la canulacion venosa suele emplearse una aguja mariposa calibre 21 a 27. despues de lograr la canulacion adecuada se fija con cinta la aguja de mariposa o cateter. Debe emplearse una camara de microgoteo para vigila r el ritmo de administracion.

VENAS DEL CUERO CABELLUDO Son de facil acceso en menores de un año. La vena escogida debe ser recta y de longitud suficente para la aguja. Se coloca un torniquete (banda caucho). Se toma la aguja de mariposa (calibre 23 a 27) por las alas y se introduce a unos 0.5 cm del sitio en donde se pretende realizar la puncion

VENAS DEL CUERO CABELLUDO Para evitar la embolia gaseosa, el tubo de la aguja se llena con solucion salina; una vez que esta entra en la vena, la sangre fluira hacia el tubo. Despues se corta el troniquete y se administran 1 a 2 ml de solucion para verificar la posicion correcta de la aguja y se fija.

CATETERISMO POR DISECCION VENOSA La vena preferida es la safena interna, entre el maleolo interno y el tendon tibial anterior

CATETERISMO DE LA YUGULAR INTERNA Este cateterismo es preferible sobre el de la subclavia. Los metodos mas exitos son: Posterior Central alto Anterior

CATETERISMO DE LA YUGULAR INTERNA En todas las tecnicas se coloca al lactante con la cabeza extendida sobre el borde del soporte, y la cabeza en rotacion hacia el lado contrario al sitio de puncion. Se emplea una aguja de calibre 18 a 20 (tecnica Seldinger)

CATETERISMO DE LA YUGULAR INTERNA En el metodo central alto, la marca anatomica de referencia es el vertice de un triangulo que forman los dos fascículos del esternocleidomastoideo y la clavicula. La aguja se introduce de manera que su punta se diriga al pezon ipsolateral, con la jeringa en un angulo de 45º por arriba del plano de la mesa.

CATETERISMO DE LA YUGULAR INTERNA Una vez logrado el acceso, se quita la jeringa, y se introduce el cateter sobre la guia, y se fija. En el metodo posterior, se monta una aguja a la jeringa y se introduce en el punto medio del borde del esternocleidomastoideo, dirigida hacia el pezon contralateral

CATETERISMO DE LA YUGULAR INTERNA Se eleva la jeringa hasta formar un angulo de 10º, y se hace avanzar la aguja con conservacion de la presion negativa en la jeringa. COMPLICAICONES: Puncion de la carotida con hematoma. Neumotorax Cateterismo del conducto toracico Lesion de nervios

VENA YUGULAR EXTERNA Es un buen sitio para extraer sangre cuando no es posible el acceso a venas perifericas, ademas de que puede emplearse para llegar a la circulacion venosa central.

VENA YUGULAR EXTERNA Se inmoviliza al niño con la cabeza extendida 15 a 20º sobre el borde de la cama y en rotacion al lado opuesto del sitio de puncion. A fin de maximizar el llenado venoso, se estimula el llanto y se aplica presion digital sobre la base de la vena, en la clavicula.

VENA YUGULAR EXTERNA Se monta una aguja mariposa (21 o 23) a una jeringa y se introduce en la vena en el punto medio entre el angulo del maxilar inferior y el hombro. COMPLICACIONES: Hematomas Colocacion de cateteres fuera del torax

VENA SUBCLAVIA Esta indicada cuando se requiere acceso de urgencia a la circulacion venosa y no es posible emplear la via percutanea en venas perifericas, crural o yugular. Conlleva riesgo de: Neumotorax Hemotorax Hidrotorax infeccion

VENA SUBCLAVIA La inmovilizacion es dificil y se requiere sedacion. El niño debe estar en la posicion de Trendelenburg, con una toalla enrollada en la region dorsal. La aguja se introduce por la porcion interna de la clavicula y se hace avanzar el cateter hasta que entra en la vena. Despues se pasa la solucion por el cateter. Rx para comprobar

VENA AXILAR Se usa cuando no sirve las venas femoral, subclavia o yugular interna. Se inmoviliza el niño y se coloca el brazo en abduccion de 45 a 90º. Despues se busca la arteria por palpacion y se introduce la aguja en sentido inferior y paralelo a dicho vaso. Despues de perforar la vena se aspira sangre y se introduce el cateter.

VENA AXILAR En caso de requerirse vigilancia de la presion venosa central, hay que utilizar un cateter lo suficientemente largo para llegar a la vena cava superior.

VENA FEMORAL Se emplea para el cateterismo de urgencia. Esta vena se cateteriza por via percutanea o diseccion. El metodo mas sencillo por via percutanea el el de Seldinger.

VENA FEMORAL La pierna se coloca en rotacion externa y se palpa la arteria para ubicar la vena. Se introoduce la aguja unos 0.5 cm en la vena. Una vez que se pueda aspirar sangre se pasaa el cateter. En caso de haber paro cardiaco el cateterismo percutaneo es dificil y se usa la diseccion.

Figura 1 : Sistematización de los accesos vasculares de urgencia

SITIOS ANATÓMICOS Y TÉCNICAS PARA INFUSIÓN INTRAÓSEA La inserción intraósea y las técnicas de infusión son relativamente simples. Conforme el niño crece la médula ósea roja vascular cambia a médula amarilla menos vascular, es infiltrada con células grasas; muchos sitios disponibles en niños pequeños desaparecen en el adulto, en el que los únicos sitios accesibles son la cresta ilíaca, el esternón y la tibia distal

SITIOS ANATÓMICOS Y TÉCNICAS PARA INFUSIÓN INTRAÓSEA La infusión intraósea requiere asepsia y antisepsia de la región y colocación de campos estériles en el sitio de inserción. En el caso de la tibia proximal, 0.5 a 2 cm. bajo la tuberosidad tibial anterior y 1 cm. hacia la cara medial, en un sitio libre de músculos. Se introduce la punta de la aguja perpendicularmente a la metáfisis tibial con una inclinación de 10-15°en sentido distal a la metáfisis, para no afectar el núcleo de osificación.

SITIOS ANATÓMICOS Y TÉCNICAS PARA INFUSIÓN INTRAÓSEA Se puncionan la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar al periostio; se introduce la aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular. Se demuestra la posición con :

SITIOS ANATÓMICOS Y TÉCNICAS PARA INFUSIÓN INTRAÓSEA aspiración de material medular; ausencia de movilidad del sistema; flujo libre de 1-2 cm. de agua; ausencia de aumento de partes blandas mediante confirmación radiológica de la posición de la aguja.

SITIOS ANATÓMICOS Y TÉCNICAS PARA INFUSIÓN INTRAÓSEA Para el fémur distal, la inserción se efectúa en la línea media, 2 a 3 cm por arriba de los cóndilos femorales; la aguja se dirige en sentido cefálico para evitar lesionar el cartílago de crecimiento. Las agujas para el acceso intraóseo son: aguja para punción lumbar, aguja intraósea Sur-Fast (Cook Critical Care, Inc.), aguja para aspirado esternal/ ilíaco Illinois modificada por Jamshidi (American Pharmaseal, Glendale, CA) y el dispositivo SAVE (Sternal Access Venous Entry).

SITIOS ANATÓMICOS Y TÉCNICAS PARA INFUSIÓN INTRAÓSEA También se ha utilizado agujas de tipo mariposa numero 18 y agujas comunes para proporcionar reanimación con líquidos de niños con deshidratación severa con éxito, pero no se ha recomendado rutinariamente.

Sitios ideales para acceso intraóseo

Sitio de punción intraósea en la tibia.

Vista lateral de infusión intraósea en la tibia.

INDICACIONES PARA ACCESO INTRAÓSEO Situaciones en las que no se logra un acceso venoso periférico después de 90 segundos o de tres intentos en pacientes muy graves, incluyendo recién nacidos en asistolia, choque, quemaduras extensas, edema severo, etc.

CONTRAINDICACIONES PARA EL ACCESO INTRAÓSEO Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación, fractura en la extremidad, osteopetrosis u osteogenesis imperfecta. Debe señalarse que las punciones corticales múltiples reducen la eficacia de la técnica, por lo cual, si falla una punción, se debe dejar la aguja con el estilete en el sitio de la punción e intentar colocar otra en un sitio cercano. Lo ideal es que la segunda y las punciones subsecuentes deben intentarse en otra extremidad o en un hueso más proximal.

Líquidos y medicamentos utilizados por vía intraósea.

COMPLICACIONES DEL ACCESO INTRAÓSEO La más frecuente es la extravasación de líquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala colocación de la aguja. La celulitis localizada con o sin osteomielitis ha ocurrido en menos del 1% y ha sido más frecuente cuando la vía de acceso se utiliza por periodos prolongados o cuando se infunden soluciones hipertónicas.

COMPLICACIONES DEL ACCESO INTRAÓSEO Ha despertado mucho interés el efecto depresor sobre la médula ósea que pudiera tener el flujo de líquidos o medicamentos, así como la posibilidad de embolia ósea o grasa. Aunque sí ocurre una depresión de la producción medular a nivel local, la médula se recupera en unas semanas. La embolización grasa es microscópica y no tiene significado clínico.

COMPLICACIONES DEL ACCESO INTRAÓSEO Otras complicaciones son el síndrome compartimental, las fracturas, la lesión al cartílago de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria invariablemente a perforación del esternón, seguida de hidrotórax o perforación de los grandes vasos.

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