(2012-11-13) Anemias en patología digestiva (doc)
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Este documento trata sobre diferentes tipos de anemia crónica de origen digestivo. Define la anemia crónica y clasifica las causas más frecuentes como la carencia de hierro y de vitamina B12 o folatos. Explica los aspectos básicos de la evaluación diagnóstica y etiopatogenia de la anemia ferropénica y la anemia por déficit de vitamina B12 o folatos. Además, detalla los enfoques para el tratamiento de la anemia crónica, incluyendo el tratamiento de la anemia ferropénica con hier
![ En la enfermedad inflamatoria intestinal, cuando se da alguna
circunstancia de las siguientes: Anemia grave (hemoglobina < 10 g/dl),
intolerancia o ausencia de respuesta a la vía oral, actividad grave de la
enfermedad inflamatoria intestinal, tratamiento concomitante con
eritropoyetina
El único inconveniente del hierro sacarosa es que han de infundirse varias dosis para
administrar la dosis total requerida.
- Efectos secundarios:
Con los “nuevos” hierros intravenosos los efectos secundarios son muy poco frecuentes
y casi siempre leves (quemazón en el lugar de veno-punción, sabor amargo o metálico,
cefalea, náuseas, vómitos, palpitaciones o, más raramente, hipotensión leve, rubor o
erupción cutánea, fiebre y dolores musculares).
El único efecto adverso grave, serían las reacciones anafilactoides (seudoalérgicas),
extremadamente infrecuentes.
- Planificación del tratamiento:
Una vez indicado el tratamiento con hierro intravenoso, en primer lugar se estimará qué
cantidad necesita el paciente.
Déficit total de hierro (mg) = [peso (kg) × (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l)
× 0,24)] + 500 (depósito aproximado, aunque variable) donde Hb es hemoglobina, y el
0,24, una constante.
La pauta más habitual es la administración de 200 mg (2 viales) por sesión, 2 veces a la
semana. No obstante, pueden administrarse hasta un máximo de 3 dosis por semana de
300 mg en casos muy concretos.
El control analítico se practicará al menos 10-15 días después de la última infusión. Si
no hay respuesta al tratamiento hay que reconsiderar la etiología de la anemia y la
necesidad de otras terapias, en especial la EPO.
2.2 - Anemia por déficit de vitamina B12 y folatos
La administración de vitamina B12 para corregir su déficit se ha realizado clásicamente
por vía intramuscular. La pauta habitual consiste en una dosis diaria de 1 mg (1.000 μg)
al día durante una semana, seguido de una inyección semanal durante 4 semanas, para
luego continuar con administraciones mensuales
durante el resto de la vida si la causa del déficit
persiste, como sucede en la anemia perniciosa.
La vía parenteral es necesaria en todos aquellos casos
en que exista afectación neurológica grave, o en
pacientes que no respondan a la terapia oral.
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(2012-11-13) Anemias en patología digestiva (doc)
- 1. FERNANDO LAHOZ GARCÍA MARÍA JOSÉ MALO EGUREN 1
- 2. Índice Anemia cronica de origen digestivo Definición y clasificación 4 1. Aspectos básicos de la evaluación diagnostica y etiopatogénica 5 1.1 Anemia ferropénica 5 1.2 Anemia por déficit de vit B12 o folatos 5 2. Tratamiento de la anemia crónica 6 2.1 Anemia ferropenica 6 2.2 Anemia por déficit de vit B12 y folatos 8 2.3 Anemia en situaciones especiales 9 Deficiencia de hierro y anemia en pacientes infectados por H. pylori 1. Patología gastrointestinal asociada a la infección por H.pylori 10 2. Infección por H. pylori. Anemia 12 2.1 Anemia perniciosa déficit de Vit B12 12 2.2 Anemia ferropénica 13 3. Diagnostico de la infección por H. pylori 14 3.1 Pruebas diagnósticas 14 3.2 Indicaciones 16 4. Tratamiento de la infección por H. pylori 17 4.1 Fármacos útiles 17 4.2 Pautas de tratamiento 18 4.3 Efecto de la erradicación del H. pyilori sobre anemia y ferropenia 18 Anemia y su tratamiento en el paciente con cirrosis hepática 1. Anemia relacionada con la propia cirrosis hepática 19 1.1 Hemorragia gastrointestinal aguda 19 1.2 Hemorragia gastrointestinal crónica 20 1.3 Hiperesplenismo 20 1.4 Anemia hemolítica 20 1.5 Enfermedad renal crónica 20 2. Anemia relacionada con la desnutrición 21 2.1 Anemia sideroblástica 21 2.2 Anemia megaloblástica 21 2.3 Déficit de Vit C 21 3. Anemia relacionada con la causa de cirrosis hepática 21 3.1 Alcohol 21 3.2 Anemia aplásica asociada a hepatitis 21 2
- 3. 3.3 Anemia crónica autoinmune 22 4. Tratamiento de la anemia en los pacientes con cirrosis hepática 22 Tratamiento de la anemia en cirugía oncológica gastrointestinal Introducción 23 Anemia en la cirugía del cáncer gastrointestinal 23 Consecuencias de la anemia 23 Consecuencias de la transfusión 24 Circuito preoperatorio 24 Tratamiento preoperatorio de la anemia 25 La anemia y la EII Etiopatogenia de la anemia que aparece en EII 26 Manejo de la anemia en EII 26 Tratamiento de los distintos tipos de anemia que pueden aparecer en EII 27 1. Anemia ferropénica y de proceso crónico 27 2. Otros tipos de anemia 29 3
- 4. Anemia crónica de origen digestivo La causa más frecuente de anemia crónica en nuestro medio es la patología digestiva, salvo mujeres en edad fértil. La anemia crónica se debe investigar porque siempre puede ser causada por enfermedades potencialmente graves. Definición y clasificación La OMS define anemia como la disminución de la concentración de Hb en sangre por debajo de 13 g/dl en el varón y por debajo de 12 g/dl en la mujer. La causas más frecuentes de anemia crónica son la carencia de hierro y en relación con el aparato digestivo, la carencia de vit B12 o folatos. Causas gastrointestinales de ferropenia y anemia ferropénica: Aumento de las pérdidas de hierro: – Neoplasias benignas o malignas: colon, estómago, esófago, intestino delgado – Enfermedad ácido-péptica: úlcera péptica, esofagitis – Uso de AINE – Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn – Parasitosis intestinal – Lesiones vasculares: angiodisplasia, estómago en sandía Disminución de la absorción de hierro: – Enfermedad celíaca, síndrome de Whipple, linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, atrofia gástrica, gastrectomía, resección o bypass intestinal Desde el punto de vista práctico también se clasifican las anemias según el VCM por su sencillez e implicaciones etiológicas. Clasificación de las anemias según el volumen corpuscular medio (y sus causas más habituales): 1. Microcíticas (VCM < 80 fl): - Anemia ferropénica - Talasemia - Anemia sideroblástica - A veces enfermedades crónicas (infrecuente) 2. Macrocíticas (VCM > 100 fl): - Anemias megaloblásticas: déficit de acido fólico o vitamina B12 - Alcoholismo 4
- 5. - Insuficiencia hepatica - Sindromes mielodisplasicos y leucemia aguda mieloide - Reticulocitosis: anemia hemolitica, respuesta a hemorragias o a tratamientos con hierro, ácido folico o vitamina B12 - Farmacos: azatioprina, quimioterapia - Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo - Aplasia medular (infrecuente) 3. Normocíticas (VCM = 80-100 fl): - Enfermedades crónicas (la mayoría): infecciones, enfermedades inflamatorias, neoplasias - Hemorragias agudas - Anemia ferropénica en fase temprana - Aplasia medular (la mayoría) e invasión medular - Síndromes mielodisplásicos - Insuficiencia renal crónica 1.- Aspectos básicos de la evaluación diagnóstica y etiopatogenia 1.1 - Anemia ferropénica El hierro se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal. La cantidad absorbida diariamente es sólo la necesaria para compensar sus pérdidas fisiológicas. La anemia ferropénica típica se caracteriza por ser microcítica, hipocroma (aunque en fase temprana puede ser normocítica) y con una intensa anisocitosis. Los parámetros de ferropénia: hiposideremia y descenso de la ferritina y del índice de saturación de la transferrina, siendo estos dos últimos los más importantes. Una vez diagnosticada la existencia de una anemia ferropénica es preciso investigar su origen. En las mujeres en edad fértil las pérdidas menstruales excesivas son la causa más frecuente, mientras que en el varón y en la mujer posmenopáusica, la patología digestiva es la principal. 1.2 - Anemia por déficit de vit b12 y/o folatos La vitamina B12 se absorbe en los últimos 80 cm del íleon, también existe absorción por difusión pasiva en todo el intestino delgado, cuantitativamente mucho menos importante. El ácido fólico se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal. Se debe sospechar la existencia de déficit de vitamina B12 y/o folatos ante la presencia de macrocitosis, y en individuos malnutridos, alcohólicos o con determinados antecedentes clínicos. Déficit de vitamina B12: – Ingesta inadecuada: vegetarianos estrictos, alcoholismo, malnutrición 5
- 6. – Enfermedades gástricas: anemia perniciosa, gastrectomía, gastritis crónica atrófica – Enfermedades del intestino delgado: síndromes de malabsorción, resección ileal o bypass, enfermedad de Crohn ileal, síndrome de asa ciega – Enfermedad pancreática: insuficiencia pancreática – Fármacos: IBP y anti-H2, metformina, colchicina, neomicina, colestiramina Déficit de folatos: – Déficit nutricional: alcoholismo, drogadicción, ingesta inadecuada, alimentos muy cocinados – Malabsorción: EII, celíaca, síndrome de intestino corto, otras enfermedades de intestino delgado – Fármacos: metotrexato, trimetoprima, sulfasalacina, fenitoína – Aumento de los requerimientos: embarazo, lactancia, hemólisis, dermatitis exfoliativa Se consideran valoras normales: Vitamina B12 > 300 pg/ml (221 pmol/l) y Folatos > 4 ng/ml (9,1 nmol/l). Cuando se encuentran cifras límite (200-300 pg/ml de vitamina B12, 2-4 ng/ml de folatos), resulta útil determinar la homocisteína (5-14 μmol/l) y ácido metilmalónico (70-270 nmol/l) séricos: Ante el diagnóstico de anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12, es imprescindible realizar una gastroscopia con biopsias para descartar la existencia de una gastritis atrófica. 2.- Tratamiento de la anemia crónica Dos son los pilares esenciales del tratamiento de la anemia crónica: a) la corrección de la causa que la produce, siempre que sea posible. b) el aporte del sustrato deficitario. Sólo en algunas situaciones será necesaria la transfusión de sangre. Ésta no es inocua, es un bien escaso y debe reservarse para aquellos casos en los que una anemia grave condicione síntomas clínicos que requieran su corrección inmediata. 2.1 - Anemia ferropénica Además del tratamiento específico sobre la causa origen de la ferropenia, el hierro es el tratamiento esencial. 6
- 7. Hierro oral El objetivo terapéutico del tratamiento con hierro oral es la recuperación de la anemia, con ascenso de la hemoglobina en 1-2 g/dl cada semana, y la normalización de los depósitos de hierro en 3 o 4 meses. - Recomendaciones de uso del hierro oral: Comenzar por sulfato ferroso (si hay intolerancia valorar otros preparados) Constancia hasta la reposición completa de los depósitos Hierro parenteral Incluso utilizado de forma correcta el hierro oral tiene importantes limitaciones. - La más importante e intrínseca es su baja potencia y lentitud de acción, debido a su escasa absorción oral. - En segundo lugar, su tolerancia es con frecuencia mala y condiciona el cumplimiento. - En tercer lugar, en los casos en los que la ferropenia es debida a una deficiente absorción del hierro (en enfermedades que afectan al duodeno), la vía oral será inadecuada intrínsecamente. Preparados de hierro parenteral: Las formulaciones iniciales de hierro parenteral (hierro dextrano, gluconato y citrato, presentaciones intramusculares) presentaban muchos inconvenientes. Sin embargo, el hierro sacarosa, gracias a su peso molecular intermedio, aúna una estabilidad importante, junto con un riesgo muy bajo de reacciones alérgicas, por su menor potencial antigénico. - Indicaciones del hierro por vía parenteral: Aumento de los requerimientos de hierro: Hemorragia digestiva persistente, otros sangrados persistentes Necesidad de aporte rápido: Anemia grave, mal tolerada, Intolerancia o falta de eficacia demostrada al hierro oral: efectos secundarios gastrointestinales, adhesión deficiente al tratamiento, malabsorción de hierro oral: enfermedad celiaca, síndrome de Whipple, linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, atrofia gástrica, cirugía duodenogástrica (gastrectomía, resección o bypass intestinal) 7
- 8. En la enfermedad inflamatoria intestinal, cuando se da alguna circunstancia de las siguientes: Anemia grave (hemoglobina < 10 g/dl), intolerancia o ausencia de respuesta a la vía oral, actividad grave de la enfermedad inflamatoria intestinal, tratamiento concomitante con eritropoyetina El único inconveniente del hierro sacarosa es que han de infundirse varias dosis para administrar la dosis total requerida. - Efectos secundarios: Con los “nuevos” hierros intravenosos los efectos secundarios son muy poco frecuentes y casi siempre leves (quemazón en el lugar de veno-punción, sabor amargo o metálico, cefalea, náuseas, vómitos, palpitaciones o, más raramente, hipotensión leve, rubor o erupción cutánea, fiebre y dolores musculares). El único efecto adverso grave, serían las reacciones anafilactoides (seudoalérgicas), extremadamente infrecuentes. - Planificación del tratamiento: Una vez indicado el tratamiento con hierro intravenoso, en primer lugar se estimará qué cantidad necesita el paciente. Déficit total de hierro (mg) = [peso (kg) × (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l) × 0,24)] + 500 (depósito aproximado, aunque variable) donde Hb es hemoglobina, y el 0,24, una constante. La pauta más habitual es la administración de 200 mg (2 viales) por sesión, 2 veces a la semana. No obstante, pueden administrarse hasta un máximo de 3 dosis por semana de 300 mg en casos muy concretos. El control analítico se practicará al menos 10-15 días después de la última infusión. Si no hay respuesta al tratamiento hay que reconsiderar la etiología de la anemia y la necesidad de otras terapias, en especial la EPO. 2.2 - Anemia por déficit de vitamina B12 y folatos La administración de vitamina B12 para corregir su déficit se ha realizado clásicamente por vía intramuscular. La pauta habitual consiste en una dosis diaria de 1 mg (1.000 μg) al día durante una semana, seguido de una inyección semanal durante 4 semanas, para luego continuar con administraciones mensuales durante el resto de la vida si la causa del déficit persiste, como sucede en la anemia perniciosa. La vía parenteral es necesaria en todos aquellos casos en que exista afectación neurológica grave, o en pacientes que no respondan a la terapia oral. 8
- 9. Como han demostrado varios ensayos controlados, una alternativa a la vía intramuscular es la administración de dosis altas de cobalamina oral (1.000-2.000 μg/día), dado que un 1-2% de ella se absorbe pasivamente en el intestino, sin precisar factor intrínseco ni integridad del íleon terminal. La administración oral tiene un mayor riesgo de incumplimiento por el paciente, para el que una inyección al mes puede resultar más sencilla que la toma diaria del medicamento oral, pero evita la incomodidad de las inyecciones. El control del tratamiento debe realizarse a los 2-3 meses, mediante hemograma y niveles de vitamina B12. El déficit de folatos se trata con preparados orales de ácido fólico que contienen dosis suficientes (≥ 1 mg) para administrar una sola toma al día O asociaciones de ellos: Hierro más ácido fólico, complejos vit B más fólico… 2.3 - Anemia en situaciones especiales Enfermedad inflamatoria intestinal Anemia tras cirugía bariátrica La cirugía bariátrica por obesidad mórbida, independientemente de la técnica empleada, puede provocar problemas nutricionales que pueden conducir a anemia si no son suplementados. El déficit de vitamina B12 es originado por el déficit de factor intrínseco y por una menor ingesta de carnes y otros alimentos, y suele ser necesaria la aportación de vitamina B12 habitualmente por vía parenteral. El déficit aparece un año o más después de la cirugía, puesto que los depósitos corporales son sustanciales. El déficit de hierro es más frecuente en la cirugía que provoca exclusión de duodeno, donde se absorbe. Aparece más frecuentemente en mujeres premenopáusicas favorecido por las pérdidas menstruales. En algunas ocasiones, el hierro parenteral será imprescindible. Por otra parte, la obesidad mórbida puede comportarse como “proceso crónico inflamatorio” con las consiguientes alteraciones del metabolismo férrico e implicaciones terapéuticas. Por todo lo descrito, se recomienda la monitorización periódica del metabolismo férrico y de la vitamina B12, además del ácido fólico, tras la cirugía bariátrica. Anemia en pacientes oncológicos digestivos Los pacientes con cáncer digestivo con frecuencia presentan anemia, esencialmente de proceso crónico, que suele estar asociada a ferropenia por pérdidas hemáticas crónicas y/o agudas. Su corrección previa a una intervención programada puede ser muy útil y evitar transfusiones. Aunque no hay una pauta única recomendada, el hierro oral o 9
- 10. intravenoso, la vitamina B12 y/o ácido fólico y a veces la EPO conseguirán en muchos casos incrementar la tasa de hemoglobina. Deficiencia de hierro y anemia en pacientes infectados por helicobacter pylori 1. Patología gastro-intestinal asociada a la infección por H. pylori La presencia de estas bacterias espirales en el estómago humano fue descrita por primera vez por Kreinitz en 1906. No fue sin embargo hasta inicios de los años 80 cuando Robin Warren redescubrió el germen y estableció por primera vez su relación con la inflamación gástrica y la úlcera péptica. Robin Warren animó a Barry Marshall a intentar aislar la bacteria. Los intentos de cultivarla resultaron infructuosos hasta que, casualmente, los frascos de cultivo de la biopsia número 35 quedaron olvidados durante las vacaciones de Semana Santa de 1982. A su regreso, Marshall observó la presencia en el cultivo de unas bacterias que no se correspondían con ninguna especie conocida. Había aislado por primera vez el H. pylori. Fue Premio Nobel de Psicología y Medicina en 2005. Más del 50% de de la población mundial está infectada por H. pylori. En África, México, Sudamérica y Centroamérica, la infección por H. pylori alcanza una prevalencia del 70-90%). La infección suele adquirirse en los primeros años de vida, incluso en los países desarrollados, y el riesgo de adquisición de la misma está relacionado con el status socio-económico y las condiciones de vida. Por otra parte, aunque no se ha demostrado de forma inequívoca la influencia de factores hereditarios en susceptibilidad a la infección, existen estudios que sugieren que ciertos grupos raciales y étnicos, como los afro-americanos, presentan una tasa de infección mayor que los caucásicos. Se considera que la infección por H. pylori es una de las principales causas del desarrollo de úlcera péptica, carcinoma gástrica y linfoma gástrico. En el caso de la dispepsia no ulcerosa (dispepsia funcional, 10
- 11. sin patología orgánica que la explique) la relación con la infección por H. pylori es menos clara. Si hay estudios han demostrado que el H. pylori también puede causar otras enfermedades extragástricas, como la anemia e incluso la púrpura trombocitopénica idiopática. Úlceras gástricas y duodenales Úlcera gástrica y gastritis crónica por HP: No se conoce con exactitud el mecanismo exacto por el que H. pylori induce la aparición de úlceras. Tras la infección se puede producir un episodio de gastritis aguda (dolor epigástrico, náuseas y vómitos, sin fiebre) que se acompaña de hipoclorhidria. Las complicaciones de la úlcera no son frecuentes, pero pueden ocurrir. Cualquier paciente con antecedentes de úlcera tiene un pequeño riesgo de hemorragia o perforación, que puede prevenirse con sólo una o dos semanas de tratamiento con antibióticos para eliminar la infección por H. pylori. Cáncer gástrico El Dr. Pelayo Correa, médico de la Universidad de Antioquía, Medellín, Colombia, experto en Ca gástrico describió este proceso antes del descubrimiento del HP. Esto se reforzó al descubrirlo. El gen Fas, o también llamado receptor APO-1 o CD95, pertenece a la superfamilia de receptores TNF (Factor de Necrosis Tumoral). Cascada de Correa, en la que se ve como el HP es el iniciador de un proceso que lleva al Ca gástrico. Los datos de estudios epidemiológicos amplios sugieren una fuerte asociación entre la infección por H. pylori y el cáncer gástrico, el riesgo de cáncer es más alto entre los pacientes en quienes la infección induce inflamación de la mucosa antral y fúndica y causa atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal. Por otra parte, la erradicación de la infección por H. pylori reduce la progresión de la gastritis atrófica, pero hay poca evidencia de reversión de la atrofia o la metaplasia intestinal, y existe aún más incertidumbre sobre si la erradicación reduce el 11
- 12. riesgo de cáncer gástrico. Linfoma gástrico Linfoma MALT de cuerpo gástrico por HP Los estudios epidemiológicos han demostrado también que existe una fuerte asociación entre la infección por H. pylori y la presencia de linfomas del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica, así como que la erradicación de la infección induce la regresión de la mayoría de los linfomas localizados. 2. Infección por H. pilory. Anemia 2.1. Anemia perniciosa déficit de vit B El H. pylori se propone en la actualidad como agente causal del desarrollo de deficiencia de vitamina B12 en el adulto. En estos casos, la sola erradicación de la bacteria es capaz de corregir los niveles de vitamina B12 y la anemia. En 1999, Brieva y otros del Servicio de Neurología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España, describieron el caso de una paciente con manifestaciones patológicas del sistema nervioso central y periférico debido a una deficiencia de vitamina B12. Los motivos de consulta de la señora de 54 a fueron parestesias y debilidad en miembros inferiores, las cuales habían sido progresivas en los últimos 2 años y se presentaban conjuntamente con hipoestesia, hipoparestesia, hiperreflexia distal, marcha atáxico- espástica y signo de Romberg positivo. Los estudios neurológicos fueron compatibles con una polineuropatía motora desmielinizante. La prueba de Shilling mostró un déficit en la absorción de vitamina B12 que se corrigió con la administración de factor intrínseco. La gastroscopia reveló una gastritis atrófica. Se encontró una contaminación masiva con Hp y Giardia lamblia. El solo tratamiento con antibióticos anti-Hp produjo una total remisión de este cuadro clínico. PRUEBA DE SHILLING También se ha postulado la relación entre infección por H. pylori y gastritis autoinmune. 12
- 13. 2.2. Anemia ferropénica Se considera que la AF es una de las manifestaciones no gastrointestinales frecuentes de la infección por H. pylori. De hecho el tratamiento de erradicación de la infección por H. pylori mejora la anemia aún en pacientes que no reciben terapia de hierro. La infección por H. pylori puede considerarse como un factor de riesgo para AF, principalmente en grupos con altas exigencias de hierro, tales como mujeres en edad fértil y en niños y adolescentes. Posibles mecanismos patogénicos de la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica inducidas por H. pylori: A. Pérdida de sangre oculta secundaria a gastritis erosiva crónica Sin embargo, en la mayoría de los casos publicados no se han hallado lesiones sangrantes durante la endoscopia, refiriéndose además negatividad para la prueba de sangre oculta en heces de los sujetos estudiados. B. Reducción de la absorción de hierro secundaria a gastritis crónica e hipoclorhidria o aclorhidria y disminución de ác. ascórbico hacia el jugo gástrico. Otra explicación de la asociación entre H. pylori y AF involucra el posible efecto de la gastritis por H. pylori sobre la secreción ácida gástrica y la absorción de hierro. El hierro de la dieta está disponible como hierro hem (carnes) -que se absorbe directamente, por un mecanismo independiente del gradiente de protones- y no hem (vegetales, cereales, arroz) cuya biodisponibilidad depende de varios factores. Este último representa el 80% del hierro de la dieta en los países desarrollados. El ácido clorhídrico es fundamental para la absorción del hierro no hem: la reducción de la forma férrica a ferrosa depende del pH del jugo gástrico y éste facilita el transporte de membrana (el transporte de hierro a través del DMT1 es energizado por un gradiente de protones). El ácido ascórbico, que es secretado activamente hacia el jugo gástrico, es un promotor importante de la absorción del hierro. Los valores de pH del jugo gástrico se relacionaron inversamente con la concentración de ácido ascórbico en el mismo. Por otra parte, se ha observado que la concentración de ácido ascórbico del jugo gástrico mejora con la erradicación de la infección por H. pylori. C. Incremento de la utilización de hierro por la bacteria Se ha formulado la hipótesis de que la infección por H. pylori podría conducir a AF por el secuestro y utilización del hierro por parte de la bacteria; el almacenamiento del hierro en una proteína similar a la ferritina jugaría un papel importante en este proceso. Pero desde un punto de vista cuantitativo, parece improbable que este mecanismo juegue un papel relevante en el desarrollo de DH. D. Inducción de un estado de inflamación crónica de bajo grado 13
- 14. Ahora sabemos que la llamada “anemia de la inflamación crónica” está producida, al menos en parte, por los trastornos de la absorción y la redistribución del hierro mediados por la acción de la hepcidina sobre la ferroportina (única proteína exportadora de hierro). Hay una serie de desencadenantes de inflamación en la infección por H. pylori, tales como la invasión mucosa, activación de neutrófilos, monocitos y macrófagos, liberación de leucotrieno B, fosfolipasa “A” y factor activador plaquetario, inhibición de migración de linfocitos, fenómenos autoinmunes, degranulación de eosinófilos e incremento de IgE sérica. Todo ello podría inducir un cierto grado de inflamación (sobre todo a nivel local: gastritis), con liberación de IL-6 quien a su vez estimularía la liberación de hepcidina (sobre todo a nivel hepático) que bloquean la absorción del Fe oral. Por ello, se ha sugerido que ésta podría ser la razón por la cual los pacientes con AF e infección por H. pylori no responden al tratamiento con hierro oral. E. Producción de análogos de la hepcidina por H. pylori Existe otra explicación que podría merecer alguna consideración. La supervivencia del H. pylori, como la de otros microorganismos, es altamente dependiente de un aporte adecuado de hierro. Podría ser posible que los microorganismos alterasen los mecanismos reguladores de la homeostasis del hierro en el ser humano aumentando la producción de análogos de la hepcidina que impiden la respuesta al hierro oral al bloquear su absorción intestinal, como ocurre ante la sobre-producción de hepcidina en pacientes con una inflamación aguda. Esta hipótesis aún no ha podido ser corroborada. 3. Diagnóstico de la infección por H. pylori 3.1. Pruebas diagnósticas El diagnóstico de la infección por H. pylori se puede realizar por dos tipos de tests: invasivos y no invasivos. 3.1.1 Pruebas no invasivas En caso de que no se necesite endoscopia, las pruebas se denominan no invasivas. Hay tres: - la prueba del aliento. - la detección de anticuerpos contra H. pylori en suero. - la detección de antígenos de H. pylori en heces. De éstas, las más utilizadas son la prueba del aliento y la detección de anticuerpos en sangre (serología). 14
- 15. El test del aliento consiste en el empleo de una solución de urea marcada con C13 o C14 que se administra al paciente por vía oral. Si existe colonización de la mucosa gástrica por el microorganismo, la ureasa producida por éste desdoblaría la urea y liberaría CO2 marcado a través del aliento. El CO2 marcado se mediría utilizando un espectrómetro de masas, poniendo de manifiesto la presencia de la infección. El test tiene una sensibilidad y una especificidad del 95%. Alto valor predictivo positivo y negativo.Útil antes y después del tratamiento. Posibilidad de falsos negativos en pacientes con IBP o tratados recientemente con antibióticos o preparaciones de bismuto.Los requerimientos materiales y de personal para realizar el test son altos. Las pruebas serológicas son las más utilizadas en este momento. La detección de anticuerpos específicos por ELISA permite un diagnóstico serológico en poco tiempo, usando un método simple y altamente específico, sin recurrir a técnicas invasivas. Ampliamente disponible. Son los más baratos de todos los tests disponibles.Un resultado positivo puede reflejar infección pasada más que infección actual.No recomendado para confirmar la erradicación. La infección también puede ser detectada mediante la identificación de antígenos específicos de H. pylori en una muestra de heces con el uso de anticuerpos monoclonales o policlonales (la prueba de antígeno fecal). La prueba con anticuerpos monoclonales (que también tiene una especificidad y una sensibilidad del 95%) es más precisa que la prueba con anticuerpos policlonales. Alto valor predictivo positivo y negativo si se usan anticuerpos monoclonales.Útil antes y después del trata-miento.La recogida de heces puede ser desagradable para el paciente.Posibilidad de falsos negativos en pacientes con IBP o tratados recientemente con antibióticos o preparaciones de bismuto. Es importante recordar que la mayoría de las pruebas se alteran si el paciente está tomando antibióticos o medicamentos antiulcerosos, pudiendo producir falsos negativos 3.1.2 Pruebas invasivas. Endoscópicas Test de la ureasa Rápido, barato y fiable en pacientes seleccionados. Posibilidad de falsos negativos en pacientes con IBP o tratados recientemente con antibióticos o preparaciones de bismuto. Estudio histológico Buena sensibilidad y especificidad. Requiere de personal cualificado. Cultivo Excelente especificidad. Permite la realización de pruebas de sensibilidad antibiótica.Sensibilidad variable.Requiere de personal cualificado e instalaciones debidamente equipadas. 15
- 16. 3.2. Indicaciones de la realización de pruebas diagnósticas para H. pylori Dado que la gran mayoría de los pacientes con infección por H. pylori no tiene ninguna enfermedad clínica relacionada con ella, no se considera apropiada la realización rutinaria de estas pruebas. Las indicaciones formales para la identificación y tratamiento de la infección son la presencia confirmada de úlceras gástricas o duodenales y linfoma gástrico. También parece prudente realizar las pruebas de detección de la infección y su erradicación posterior, después de la resección precoz de un cáncer gástrico. Además, las Guías de Práctica Clínica Europeas recomiendan el diagnóstico y la erradicación de la infección por H. pylori en familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico, en pacientes con gastritis atrófica, AF inexplicable, o púrpura trombocitopénica idiopática crónica, a pesar de que la evidencia científica para apoyar estas recomendaciones sea escasa. Los pacientes con dispepsia no filiada y no complicada pueden someterse también una prueba diagnóstica de la infección por H. pylori por medio de un método no endoscópico (no invasivo), seguida de la terapia de erradicación si el resultado es positivo (test-and-treat strategy). Sin embargo, la realización de pruebas no endoscópicas no es apropiada para los pacientes con síntomas de alarma (por ejemplo, pérdida de peso, vómitos persistentes o sangrado gastrointestinal. Finalmente, la realización de pruebas diagnosticas no invasivas para confirmar la erradicación estaría altamente indicada, Tanto las guías americanas como las europeas recomiendan la confirmación de la erradicación en: 1. Todo paciente con una úlcera asociada a la infección por H. pylori. 2. Individuos con síntomas persistentes de dispepsia a pesar de haberse sometido a una estrategia de diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori. 3. Pacientes con linfoma gástrico asociado a infección por H. pylori. 4. Pacientes que se han sometido a una resección precoz de carcinoma gástrico. 16
- 17. 4.- Tratamiento de la infección por h. pylori Se debe realizar tratamiento en todos los pacientes con úlcera que presenten la infección. El tratamiento adecuado durante una semana o dos es suficiente no solamente para curar la úlcera sino también para evitar que ésta se reproduzca. Solamente se recomienda tratamiento a largo plazo con medicamentos antiulcerosos en aquellos pacientes que no puedan abandonar el tratamiento con aspirina o antiinflamatorios. 4.1. Fármacos útiles para la erradicación del H. pylori La infección por H. pylori resulta de difícil tratamiento. Dentro de de los antibióticos encontramos: amoxicilina y tetraciclina, las cuales no crean resistencia. También se pueden emplear claritromicina, clindamicina, azitromicina, metronidazol y tinidazol, que son drogas que pueden provocar resistencia. 1. AMOXICILINA: Erradica al microorganismo hasta en un 80% de los casos y se utiliza por la conveniencia de su dosificación. Las dosis recomendadas son de 2 g/día en 2-4 tomas. 2. TETRACICLINA: No es muy efectiva para la erradicación del H. pyloria, pero es más estable en un medio ácido. Se recomienda una dosis de 500 mg cuatro veces al día. 3. CLARITROMICINA: Este fármaco tiene una tasa de curación del 60%, siendo el único con tal efectividad. Se recomienda administrar 500 mg dos veces al día. 4. METRONIDAZOL: En países desarrollados el 75% de las cepas de H. pylori son sensibles a este medicamento. Sin embargo, no es así en los países en vías de desarrollo, por el uso indiscriminado del fármaco contra las parasitosis. Se administran 500 mg dos veces al día. 5. TINIDAZOL: Es químicamente similar a metronidazol y presenta efectos secundarios similares, pero tiene un curso de tratamiento más corto. Se administra en dosis de 500 mg dos veces al día. 6. SALES DE BISMUTO: La tasa de curación de la úlcera péptica es prácticamente igual a la que se obtiene con bloqueadores de los receptores H2 de la histamina, por lo que se recomienda en pacientes con úlcera refractaria al tratamiento con estos últimos. Se recomienda una dosis de 120 mg cuatro veces al día. 7. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: Se deben utilizar a dosis “curativas”: lansoprazol 30 mg/12h, omeprazol 20 mg/12h, pantoprazol 40 mg/12h, rabeprazol 20 mg/12h, esomeprazol 40 mg/24h. 17
- 18. 4.2. Pautas de tratamiento A. Tratamiento inicial El tratamiento que se recomienda actualmente asocia tres o cuatro medicamentos distintos administrados durante 10-14 días, aunque existen ligeras diferencias entre las recomendaciones de las guías del American College of Gastroenterology y las del European Helicobacter Pylori StudyGroup. Terapia triple durante 7-10 días con: IBP 20 mg / 12 h + claritromicina 500 mg / 12 h + amoxicilina 1 gr / 12 h. Tasa de erradicación 80 %. En caso alergia a amoxicilina cambiar por metronidazol 500 / 12 h. También puede implementarse una terapia triple secuencial con IBP + amoxicilina durante 5 días, seguido de IBP + claritromicina + tinidazol (o metronidazol) durante otros cinco días. aunque no hay evidencias concluyentes que apoyen esta superioridad sobre la terapia triple habitual. B. Tratamiento de rescate El tratamiento de erradicación del H. pylori puede fracasar en hasta un 20% de los pacientes. En estos pacientes hay que implementar un tratamiento de rescate. De acuerdo con la guía americana, en estos pacientes se preconiza la utilización de una combinación de fármacos distinta a la utilizada en el tratamiento inicial. Como generalmente se comienza con la terapia triple, la terapia cuádruple con bismuto durante 7 a 14 días es el tratamiento de rescate más utilizado: IBP 20 mg / 12 h + metronidazol 500 mg / 12 h + tetraciclina 500 mg / 6 h + sulfato de bismuto 120 mg / 6 h. Una opción alterativa sería la terapia triple con levofloxacino (en lugar de claritromicina) durante 10 días. Por el contrario, el grupo europeo, recomienda el uso de un tratamiento de rescate basado en la sensibilidad antibiótica del H. pylori (lo que requiere la realización de cultivo y antibiograma). 4.3. Efecto de la erradicación del H. pylori sobre la anemia y la ferropenia Ya se ha comentado que la infección de H. pylori puede considerarse como un factor de riesgo para AF, principalmente en grupos con altas exigencias de hierro, tales como mujeres en edad fértil y algunos niños y adolescentes. También que en las áreas de 18
- 19. mayor prevalencia de la infección, la etiología de la DH es posiblemente multifactorial (malnutrición, déficit de vitaminas, infecciones parasitarias crónicas, paludismo, etc.). Anemia y su tratamiento en el paciente con Cirrosis Hepática La prevalencia de la anemia en pacientes con hepatopatía crónica puede alcanzar hasta el 75%. Los principales factores etiopatogénicos implicados se clasifican en 3 grupos: 1. Anemia relacionada con la propia cirrosis hepática El incremento de la resistencia vascular intrahepática conduce a la hipertensión portal en la cirrosis, esto comporta múltiples consecuencias, entre las que destaca la formación de varices esofágicas. Por otra parte, al producirse insuficiencia hepática hay una disminución de la síntesis de factores pro y anticoagulantes y de la eritropoyetina ya que éstos se sintetizan en el hígado. Las principales complicaciones de la cirrosis relacionada con la anemia son: 1.1 Hemorragia gastrointestinal aguda: Es la segunda causa más frecuente de mortalidad en éstos enfermos, se produce por la ruptura de varices esofágicas. Una diferencia de presión entre la circulación portal y sistémica (gradiente de presión venosa hepática, GPVH) de 12 mm de Hg es necesaria, pero no suficiente para que se formen varices. A la inversa, las varices no suelen sangrar si el GPVH es inferior a 12 mmHg. En el momento del diagnóstico, la mitad de los pacientes cirróticos tienen varices gastroesofágicas, sobre todo aquellos con cirrosis avanzada. La hemorragia aguda por varices esofágicas se suele manifestar en forma de hematemesis (80% de los casos) pudiendo adoptar una coloración rojo brillante (sangre fresca) si no ha sido digerida aún en el estómago, o de coloración negruzca (vómitos en posos de café) si ha dado tiempo a digerirla ya se ha formado hematina. Esta hemorragia aguda puede provocar una hipovolemia grave y como consecuencia una anemia ferropénica aguda. En el caso de que el paciente haya sufrido una hemorragia por hipertensión portal, se aplican las medidas preventivas habituales con betabloqueantes y ligadura endoscópica de las varices. 19
- 20. 1.2 Hemorragia gastrointestinal crónica: Los pacientes con cirrosis pueden presentar un sangrado gastrointestinal de origen oscuro debido a pérdidas continuas pero imperceptibles de sangre. Las principales causas son las varices gastroesofágicas y la gastropatía por hipertensión portal. También puede presentar anemia crónica por hemorragia gingival provocada por el cepillado de dientes o por epixtasis de repetición, sangrados frecuentes debido a la trombocitopenia o a la coagulopatía. Si el paciente nunca ha exteriorizado una hemorragia y presenta datos compatibles con sangrado crónico digestivo, se puede administrar tratamiento con hierro oral o intravenoso. 1.3. Hiperesplenismo: La esplenomegalia secundaria a la hipertensión portal, conduce al desarrollo de hiperesplenismo en los pacientes con cirrosis hepática. La principal causa del hiperesplenismo es la pancitopenia con anemia, leucopenia y trombopenia. 1.4. Anemia hemolítica El hígado tiene un papel fundamental en el metabolismo lipídico. Los eritrocitos de los pacientes cirróticos pueden tener alteraciones estructurales en su membrana lipídica que contribuyen a su hemólisis y al desarrollo de anemia hemolítica. La enfermedad de Wilson también puede asociar anemia hemolítica, así como el síndrome de Zieve (hiperlipidemia, anemia hemolítica, ictericia, dolor abdominal y hepatitis alcohólica), aunque no existe un tratamiento específico, el cese del consumo de alcohol puede resolver la anemia hemolítica que es lo más característico de este síndrome. 1.5. Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal es una complicación frecuente en los pacientes con cirrosis hepática. Incluso los pacientes con enfermedad compensada, presentan una notable disminución del flujo plasmático renal y de la tasa de filtrado glomerular, y en el caso de la cirrosis descompensada, hasta un 40% presentan IR o/y síndrome hepatorrenal. Además la insuficiencia renal se considera un marcador pronóstico de mortalidad fundamental. Se ha demostrado que la síntesis de EPO está disminuída en aquellos pacientes cirróticos que asocian afectación de la función renal. En los pacientes con cirrosis hepática se ha observado una respuesta insuficiente de la EPO a sus estímulos habituales como la hipoxia, con una disminución de la eritropoyesis. 20
- 21. 2. Anemia relacionada con la desnutrición La desnutrición es un hecho frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, además es un factor pronóstico importante para el desarrollo de complicaciones hepáticas. Las principales anemias carenciales que puede presentar el paciente con cirrosis hepática son: 2.1. Anemia sideroblástica. Se caracteriza por la presencia de sideroblastos en anillo en la médula ósea y la síntesis alterada del grupo hemo .Habitualmente produce una anemia microcítica. El alcohol es el tóxico más frecuentemente implicado por dos mecanismos diferentes: antagonismo de acción con el fosfato de piridoxal (Vitamina B6) y/o déficit nutricional. La anemia puede revertir si se administra vitamina B6 y se evita el alcohol. 2.2. Anemia megaloblástica La causa más frecuente de anemia macrocítica en pacientes con hepatopatía es la anemia megaloblástica relacionada con déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico: éste déficit puede ser nutricional, por malabsorción o por toxicidad directa por el alcohol. 2.3. Déficit de Vitamina C La deficiencia de vitamina C provoca el escorbuto, caracterizado por la presencia de hemorragias cutáneas, gingivitis con hemorragia gingival frecuente y otras hemorragias internas en articulaciones, peritoneo o pericardio. Se observa en alcohólicos y ancianos malnutridos. La anemia que presentan estos pacientes suele deberse a un déficit concomitante de ácido fólico o de hierro. Por tanto los pacientes con escorbuto y anemia, deben ser tratados con ácido fólico y hierro concomitantemente. 3. Anemia relacionada con la causa de la cirrosis hepática 3.1. Alcohol El alcoholismo puede producir diferentes tipos de anemias carenciales, además la anemia puede estar relacionada con complicaciones propias de su enfermedad hepática y con el efecto tóxico directo del alcohol sobre la médula ósea, el hígado y el tracto gastrointestinal produciendo malabsorción y mala digestión de nutrientes. 3.2. Anemia aplásica asociada a hepatitis 21
- 22. La principal característica de este síndrome es la pérdida de las células hematopoyéticas de la médula ósea en ausencia de enfermedad infiltrativa. Puede ser inducida por el virus de la hepatitis B y C, así como por el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de Epstein-Barr. El tratamiento se basa en el transplante de médula ósea o inmunosupresión con una respuesta en torno al 75% en ambos casos. 3.3. Anemia crónica autoinmune Los pacientes con hepatopatía autoinmune pueden presentar anemia como consecuencia de una anemia hemolítica autoinmune o por mala absorción intestinal debido a la coexistencia de una enfermedad celiaca. Tratamiento de la anemia en los pacientes con cirrosis hepática Transfusión de concentrados de hematíes Restringido a pacientes con hemorragia digestiva aguda. Se aconseja una transfusión restrictiva, con una Hb objetivo de 70-80 g/l, transfundiendo los concentrados de hematíes de uno en uno para no agravar la hipertensión portal. Además se corregirá cuidadosamente la hipovolemia para mantener la presión arterial sistólica entorno a 80- 100mmHg y la frecuencia cardiaca inferior a 100 Ipm. Ferroterapia En general, no se recomienda el uso de hierro iv en estos pacientes, sobre todo en caso de insuficiencia hepática moderada- grave o descompensación activa. Agentes estimulantes de la eritropoyesis En los últimos años se ha demostrado que en los pacientes con cirrosis, la biosíntesis hepática se ve afectada globalmente produciendo un desequilibrio de la coagulación que aumenta tanto el riesgo de hemorragia como el de trombosis .El uso de EPO podría aumentar este riesgo de trombosis, aunque no existen estudios al respecto, no obstante se desaconseja el uso de EPO en la cirrosis hepática. Análogos de la somatostatina de larga duración En el caso de la cirrosis hepática, con el uso de análogos de la somatostatina, se ha observado una reducción de la presión portal y del flujo esplácnico y un aumento de la resistencia vascular, aunque no existen estudios concluyentes. Tratamiento de la anemia en cirugía oncológica gastrointestinal 22
- 23. Introducción La anemia es muy prevalente en el paciente de cirugía oncológica gastrointestinal y se ve agravada por el sangrado periquirúrgico de la cirugía de resección tumoral. Existe evidencia científica de que la anemia preoperatoria es el principal factor predictivo de transfusión de sangre alogénica (TSA) en cirugía. A su vez, la TSA se ha relacionado con un aumento de morbilidad postoperatoria y una disminución de la supervivencia de los pacientes con cáncer. Es por ello, que la implementación de un circuito preoperatorio que permita la detección precoz de la anemia y su tratamiento es fundamental en estos pacientes. Anemia en la cirugía del cáncer gastrointestinal Prevalencia La prevalencia de anemia preoperatoria en los pacientes oncológicos que van a ser sometidos a resección tumoral oscila entre un 25% y un 75%, dependiendo del tamaño, el grado de infiltración, la edad del paciente y la localización del tumor, entre otros factores. Fisiopatología La anemia en el paciente oncológico es multifactorial, por lo que combina las características de la anemia de las enfermedades crónicas con otros tipos de anemia, y además pueden existir otros factores asociados al proceso neoplásico como son la hemorragia y la desnutrición que la empeoran. Muchos pacientes con anemia y cáncer tienen déficit de hierro, pero en las neoplasias digestivas, sobre todo en el cáncer colorectal, la presencia de déficit absoluto de hierro en el preoperatorio es mucho más frecuente (35-75%) que en otras neoplasias. De hecho, es un signo guía para llegar al diagnóstico de este tipo de cáncer. Además, en el momento de la resección tumoral van a sufrir una pérdida de hierro adicional relacionada con el sangrado periquirúrgico. El hierro no solo tiene un papel fundamental en la producción de hemoglobina y en la mitosis celular, también juega un papel importante en la inmunidad. Así, el déficit de hierro y la anemia se asocian a un incremento de complicaciones postoperatorias (sobre todo infecciosas) y a una mayor estancia hospitalaria. Consecuencias de la anemia La anemia en el cáncer es un factor pronóstico negativo de supervivencia. Pero, sin embargo, no queda claro si el tratamiento de la anemia podría modificar la supervivencia. Solamente hay evidencia científica suficiente que demuestra que el 23
- 24. tratamiento de la anemia en el paciente con cáncer mejora sustancialmente su calidad de vida. Según un estudio realizado con 411 pacientes para un estudio retrospectivo de seguimiento por cáncer colorrectal desde el año 1987 al año 2002 publicado por la revista médica del Uruguay, surge la evidencia de los datos analizados que la presencia de anemia preoperatoria en pacientes con cáncer colorrectal tiene incidencia negativa en el pronóstico, aumentando tanto la mortalidad global como la quirúrgica. Consecuencias de la transfusión. Morbi – mortalidad y recurrencia del cáncer Como ya hemos dicho anteriormente, la anemia es el principal factor predictivo de transfusión alogénica, sobre todo en el contexto quirúrgico, y parece que la transfusión exacerbaría la inmunosupresión propia de su enfermedad de base, entre otros posibles efectos deletéreos de la TSA. Las alteraciones inmunológicas que se producen en el receptor tras la transfusión de sangre, se las denomina, de forma genérica, efecto TRIM (TRIM: transfusion related immunomodulation). El efecto TRIM consiste, entre otros cambios inmunológicos, en una infra regulación de la respuesta celular inmune y supra regulación de la respuesta humoral inmune del receptor. El llamado efecto TRIM puede aumentar el riesgo de infecciones postoperatorias y agravar la evolución del cáncer, por ello es el efecto secundario más preocupante de la transfusión alogénica en el paciente oncológico. Por otro lado, el efecto TRIM se ha propuesto como responsable de una mayor tasa de recurrencia del cáncer. Numerosos estudios clínicos en cirugía oncológica muestran la relación entre TSA y peor control loco-regional de la enfermedad, más corto tiempo libre de enfermedad y peor supervivencia. Circuito preoperatorio Con el objetivo fundamental de reducir la transfusión alogénica y mejorar así la morbi- mortalidad perioperatoria y la supervivencia del enfermo que se interviene de cirugía oncológica, debemos establecer un circuito preoperatorio que permita la detección precoz de los pacientes candidatos a tratamiento de la anemia preoperatoria. Es necesario un abordaje multidisciplinar y protocolizar quién evaluará y tratará la anemia preoperatoria. Un aspecto fundamental es incluir en la analítica preoperatoria algunos parámetros del metabolismo del hierro y de la inflamación. En este contexto estaría justificado disponer de los niveles 24
- 25. plasmáticos de ferritina, saturación de transferrina, vitamina B12, ác. Fólico, PCR y de la tasa de filtrado glomerular. El anestesiólogo, a su vez, debe evaluar en la visita preoperatoria el riesgo de transfusión. Tratamientos preoperatorios de la anemia Hierro Uno de los tratamientos a considerar es el hierro, bien sea oral o endovenoso. La administración de hierro oral generalmente puede conducir a la corrección de la anemia, aunque se requieren varias semanas para su mejoría y varios meses más para la reposición de los depósitos de hierro. Sin embargo, con el hierro parenteral se consigue una respuesta medular y una repleción de los depósitos más rápida. También es de elección cuando la administración oral no es factible. En este contexto, en que la absorción enteral está limitada no solo por la inflamación secundaria a la propia enfermedad sino por la inflamación aguda secundaria a la agresión quirúrgica añadida, y en algunos casos la imposibilidad de usar la vía oral hasta restablecerse el tránsito intestinal; la administración de hierro IV evita estos inconvenientes y acelera la recuperación. Eritropoyetina exógena La inflamación es una causa conocida de resistencia a la eritropoyetina. A priori resulta cuestionable si el bloqueo inflamatorio de la eritropoyesis que tiene lugar en la anemia crónica puede ser superado mediante la administración de eritropoyetina exógena. Sin embargo, evidencia creciente sugiere que la resistencia a la eritropoyetina en la inflamación no es absoluta y que altas dosis de rHuEPO (eritropoyetina humana recombinante) pueden inducir estimulación de la eritropoyesis. Suplemento nutricional La desnutrición en estos pacientes es frecuente y condiciona el pronóstico, sobre todo déficit proteico y calórico, aunque también se han descrito de vit B12 y ác. fólico, por lo que la administración suplementaria en estos pacientes se debe considerar. La anemia y la EII La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se caracteriza por la afección del aparato digestivo y frecuentemente de otros órganos y sistemas. Por este motivo, podemos dividir el espectro sintomático de tal entidad en dos grandes grupos: la patología propiamente digestiva y las manifestaciones extraintestinales, dentro de las cuales se incluye de forma muy prevalente la anemia. 25
- 26. Comparada con otras complicaciones, la anemia ha recibido históricamente una escasa atención por parte de los gastroenterólogos, esto ha conllevado un empeoramiento de su calidad de vida, además, un aumento de la morbilidad asociada a esta entidad, así una anemia “poco importante” para el médico si lo es para la vida de su paciente. Etiopatogenia de la anemia que aparece en la Enfermedad Intestinal 1. La más frecuente es la ferropenia por incremento de las pérdidas por sangrado más frecuentemente microscópico o por menor absorción cuando la afectación sea muy extensa e incluya al intestino delgado proximal. 2. La segunda causa es la anemia de proceso crónico (APC). La inflamación conduce a través de distintos mecanismos a la aparición de anemia.(Se produce disminución de la eritropoyesis) 3. Anemia mixta (ferropénica y de proceso crónico). 4. Por malaabsorción de vitamina B12 ó ácido fólico, por una alteración o resección del ileón terminal, lugar de absorción de ésta vitamina y por tanto específica de la enfermedad de Crohn. 5. Por toxicidad de algunos fármacos utilizados en el tratamiento de EII como las tiopurinas y el metotrexato , por toxicidad medular. Manejo de la anemia en la EII El tratamiento de la anemia en la EII debe ser individualizado. Tratar adecuadamente la EII subyacente es fundamental, su control evitará el sangrado digestivo, aumentará la absorción intestinal de hierro, cobalamina ó fólico y mejorará la utilización del hierro para la eritropoyesis, y por tanto, mejorará la anemia. Para el correcto “diagnóstico patogénico” solicitaremos en el hemograma los parámetros férricos, vitamina B12 y ácido fólico y PCR. Los parámetros férricos varían si hay o no inflamación: en la AF pura , sin inflamación observamos hiposideremia, descenso de la ferritina y del IST (índice de saturación de transferrina)<16%. Si coexiste inflamación activa, la ferritina suele estar elevada(puede ser normal o incluso baja) y el ISTdisminuído (no siempre es así), al igual que se elevan los reactantes de fase aguda. De forma práctica niveles de ferritina <30 microgramos /L son por sí mismos indicadores de ferropenia. En presencia de inflamación un nivel de 100microgramos /L podría implicar ferropenia. 26
- 27. Tratamiento de los distintos tipos de anemia que pueden aparecer en la EEII 1. Anemia ferropénica y anemia de proceso crónico: con frecuencia se asocian en un mismo paciente, la trataremos suplementando hierro (para normalizar los niveles de hemoglobina y los depósitos férricos) y si no responde añadiremos terapia más específica para la APC. Recomendaciones para el tratamiento de la anemia en pacientes con EII: La administración de hierro puede ser oral o IV: -Oral: en pacientes con EII y ferropenia o AF con Hb >10 g/dl .Se recomienda: - Comenzar con sulfato ferroso (si hay intolerancia valorar otros preparados) - utilizar dosis no elevadas (1 comprimido diario de cualquier sulfato ferroso comercial) - -Administración tras la comida principal o la cena, acompañado de un vaso de zumo. - -Constancia hasta la reposición completa de los depósitos. 27
- 28. -Intravenoso: su problema es la incomodidad del acceso venoso. La ventaja más importante es su mayor eficacia y rapidez de acción por su gran disponibilidad para la eritropoyesis muy superior a la de la vía oral. El incremento de la Hb es mayor y más rápido, así como la mejora de la calidad de vida. Existen diferentes formulaciones de hierro iv, las más útiles y que están o estarán disponibles en España: la más utilizada es Venofer por su eficacia y seguridad, incluso en embarazo y postparto, inconveniente , se necesitan varias dosis para administrar todo el hierro requerido . PRODUCTO Cosmofer Ferrlecit Venofer Ferinject Monofer Hierro Hierro Hierro Hierro Hierro dextrano de gluconato sacarosa Carboximaltosa Isomaltosa bajo peso molecular Fabricante Pharmacos Sanofi Vifor Pharmacos mos Aventis mos Carbohidrato Dextrano Gluconato Sacarosa Carboximatosa Isomaltosa (Polisacárid (monosacári (Disacárido) (polisacárido 1000(oligo o do) ramificado) sacárido ramificado) lineal no ramificado ) Máximo en 20 mg/Kg 125mg 200mg 20mg/Kg 20 mg/ Kg dosis única Dosis única 1600mg 125 mg 300mg 1000mg 1600mg máxima en varón de 80 Kg Dosisúnica 1200mg 125 mg 200-300 mg 900 mg 1200 mg máxima en mujer 60k Infusión total No No No aplicable Si Si en el período aplicable dentro de 1 hora Requiere dosis Si No Probablemente No No de prueba Concentración 50 125 20 50 100 de hierro(mg/d) Volumen del 2 5 5 2 y 10 1,5 o 10 víal Análisis comparativo de las preparaciones más importantes de hierro disponibles en Europa (cortesía del Profesor Manuel Muñoz) 28
- 29. En cuanto a las indicaciones del hierro IV cada día existe mayor consenso. En general, la principal es la anemia grave, entendida como aquella con Hb < 10 gr/dl. Tambien en pacientes que con cifras mayores no toleren el hierro oral, éste haya sido ineficaz o se necesite una rápida recuperación de la anemia y siempre que decidamos asociar EPO. Dosis total de hierro recomendada en el caso concreto de la anemia ferropénica en la EII. Hemoglobina(gr/dl) Peso<70 Kg (35-70) Peso ≥70 Kg ≥10 1000 mg 1500 mg < 10 1500 mg 2000 mg -Tratamiento con Eritropoyetina: La EPO puede ser muy eficaz en la anemia asociada a un proceso inflamatorio, mecanismo a veces predominante en su génesis en la EII. En esta situación la EPO dirige el hierro hacia la eritropoyesis, en lugar de acumularse en el sistema retículo endotelial. Inicialmente, en la anemia de la EII sólo indicaremos EPO cuando sea refractaria a dosis adecuadas de hierro IV. Refuerza esta indicación si la anemia es tan grave como Para precisar transfusiones y si la enfermedad continúa activa. Además es probable que algunos pacientes se beneficien del uso de ambos agentes desde el inicio, pero de momento no sabemos identificarlos adecuadamente. Cuando está indicada, el beneficio obtenido de la EPO es firme y debe ser utilizada. 2. Otros tipo de anemia en la EII Anemia por déficit de vitamina B12 y/o folatos Distintas circunstancias que pueden coexistir en los pacientes con EII pueden llevar a una malabsorción de vitamina B12 y/o ácido fólico con el consiguiente desarrollo de anemia. Sospecharemos déficit de estos nutrientes ante una anemia macrocítica, aún en ausencia de anemia, si las concentraciones de ácido fólico ó vitamina B12 son bajas, deben ser tratadas. La vitamina B 12 se ha suplementado clásicamente por vía IM. La pauta es de 1mg al día durante 7 días, seguida de 1 mg semanal durante 4 semanas y después administraciones cada 1-3 meses de por vida si la causa persiste (p.e.: resección larga de ileón distal). Sin embargo en otros escenarios la suplementación oral se ha mostrado eficaz. Ha de utilizarse en las dosis correctas (1-2 mg al día inicialmente), tras iniciar el tratamiento, debe controlarse los niveles de Hb y vitamina B12 a los 2-3 meses, si la vía oral no ha sido efectiva hay que cambiar a la vía IM. El tratamiento de déficit de folatos, se hace vía oral con preparados de ácido fólico, durante al menos 2-4 meses. 29
- 30. Anemia asociada a fármacos Algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de EII pueden producir anemia. Son principalmente las tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina), y el metotrexato. No suelen ser causa de anemia aislada, sino más bien de leucopenia, plaquetopenia o de pancitopenia. En el caso de las tiopurinas suele tratarse de una una anemia macrocítica que obliga a descartar un déficit de B12 ó ácido fólico antes de atribuir la anemia al fármaco. Además de realizar controles muy frecuentes a su inicio, hay que realizar hemogramas cada 3-4 meses, todo el tiempo que dure el tratamiento. En el caso del metotrexato siempre indicaremos suplementos de ácido fólico para prevenir la toxicidad hematólogica, en general 10 mg un día a la semana. Se recomienda ante alteraciones leves, adelantar los controles, disminuir la dosis, o una suspensión del tratamiento. Sin embargo en caso de aplasia medular se debe suspender el tratamiento definitivamente y el paciente requerirá ingreso pudiendo precisar transfusión, si la aplasia es por el uso de metrotexato hay que administrar ácido folínico IV (20 mg cada 6 horas). Anemia hemolítica En la EII sobre todo en la colitis ulcerosa, se ha notado un discreto incremento de la anemia hemolítica. El tratamiento de elección son los corticoides sistémicos, con respuesta generalmente favorable. 30
- 31. Bibliografía: Tratamiento de la anemia en cirugía oncológica gastrointestinal; E. Bisbe, L. Moltó Rev Med Uruguay 2004; 20: 114-119 http://www.rmu.org.uy/revista/2004v2/art5.pdf Med. Intensiva v.34 n.7 Barcelona oct. 2010 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912010000700006&script=sci_arttext Tratamiento preoperatorio de la anemia en el paciente oncológico; A.M. Ferrer Robles, V. Moral García http://azormultimedia.es/awgeportal/ponencias/pdfs/Pon10.pdf REVISTA ANEMIA - Publicación oficial de los Anemia Working Groups de Iberoamérica. “Educación en Promoción y Prevención en Salud” del Laboratorio Clínico Hematológico, Editora Médica Colombiana S.A., Edimeco S.A.© Carrera 43C No.5-33 Medellín, Colombia. Revista Cubana Alimentación y Nutrición 2001;15(1):42-54 Bermejo F, Garcia-Lopez S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15:4638- 43. 31