Leucemias

DEFINICIÓN
Enfermedad sistémica caracterizada por la
proliferación no controlada de células
precursoras linfoides, comúnmente llamadas
“blastos”, originada en la médula ósea y que
infiltra diversos órganos, dando como resultado
disminución en una o varias líneas celulares
hematológicas.
Forma más común de cáncer infantil.

Blastos.-Células inmaduras caracterizadas por ser de
mayor tamaño que su forma madura, con cromatina
laxa y presencia de nucléolos en el núcleo.

EPIDEMIOLOGÍA
30% de todos los casos de cáncer infantil
Incidencia : 4-5 / 100,000 habitantes 2-4
años
Cualquier edad, más habitual 2-6 años
Varones, raza caucásica
Problemas genéticos: Sx Down (2.1% a los 5
años), Sx Klinefelter, neurofibromatosis, anemia de
Fanconi.
Antecedente de quimioterapia o radiación
para otro tipo de cáncer (8 años post-tx)

Leucemias: 1ª causa de morbilidad por cáncer
en menores de18 años en México.
El tipo más frecuente de Leucemia en México
es la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) con
el 85.2% de los casos nuevo de Leucemia.
Los casos nuevos diagnosticados en 2008
tuvieron una letalidad del 12%.
Es mas frecuente en pacientes masculinos
(56.8%).
 Base de datos Dirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer
en Niños y Adolescentes - CeNSIA

ETIOLOGÍA
Factores genéticos, ambientales e
inmunológicos.
Hallazgos moleculares recientes:
Alteraciones genéticas en las células
progenitoras adquiridas in útero
Exposición tardía a ciertos antígenos
Respuesta inmune alterada con disregulación de
la proliferación celular

Exposición a radiación ionizante
Químicos (benceno, pesticidas, etc.)
Agentes alquilantes
Tratamiento de radiación o quimioterapia
para otro tipo de cáncer
8 años post-tratamiento

EPIDEMIOLOGÍA
Tipo mas frecuente de las leucemias (75-85 %
del total)
Edad más frecuente: 2 a 5 años
Más frecuente en raza blanca
Peor pronóstico Raza negra
Peor pronóstico sexo masculino

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo materno y paterno
Exposición a radiaciones
Medicamentos
Predisposición genética
Enfermedades virales
Inmunodeficiencias
Fumigantes caseros
Derivados del benceno
Fertilizantes y organofosforados

CLASIFICACIÓN FAB
L1 (típica): LLA con homogeneidad
Más común en niños
Blastos pequeños, escaso citoplasma, nucleolo
poco visible, cromatina homogénea
L2 (atípica): LLA con heterogeneidad
Más frecuente en adultos
Blastos grandes y pequeños. Los grandes con
nucleo irregular, 1 ó 2 nucleolos visibles,
citoplasma con basofilia variable
L3: LLA tipo Burkitt
Baja frecuencia
Blastos con citoplasma muy basófilo, vacuolas
abundantes, núcleo grande y nucleolos visibles

INMUNOFENOTIPO
LLA de linfocitos precursores B: (80-85%)
LLA proB (peor pronóstico)
LLA común (mejor pronóstico)
LLA preB
LLA de linfocitos precursores T:
Sexo masculino, adolescentes, leucocitosis, masa
mediastínica

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL TIPO DE RIESGO
VARIABLE RIESGO HABITUAL RIESGO ALTO
EDAD 1-9 años < ó >
CTA INICIAL LEUCOS <50,000 >50,000
GENÉTICA Cariotipo hiperploide Hipodiploide
TRANSLOCACION CR t(12:21) t(9:22), t(4:11), t(1:19)
INMUNOFENOTIPO Linea B Linea T
MORFOLOGIA L1, L2 L3
RESP A INDUCCION RC a las 4 sem Sin RC 4 sem
INFILTR SNC AL DX Ausente Presente

CUADRO CLINICO
Fiebre 61%
Sangrado 48%
Dolor Óseo 23%
Linfadenopatías 50%
Esplenomegalia 63%
Hepatoesplenomegalia 68%

Síndromes:
Anémico
Purpúrico
Hemorrágico
Infiltrativo
Febril
Consuntivo
Doloroso (25-30%)

La leucemia se puede presentar además
con:
Compromiso de SNC (5%):
Cefalea, vómitos, convulsiones,
alteraciones del quilibrio, parálisis pares
craneales
Compromiso genitourinario (10-20%):
Aumento del volumen testicular uni o
bilateral, no doloroso
Compromiso cutáneo: leucemides
Compromiso a otros órganos

LABORATORIO
Leucocitos
≤10,000 53%
10,000-49,000 30%
≥50 000 17%
Hemoglobina
≤7.0 43%
7-10 45%
≥11 12%
Plaquetas
≤20,000 28%
20,000 –99,000 47%
≥100,000 25%

Otros laboratorios:
DHL
Bilirrubinas
PFH
Ácido úrico
Gasometría arterial
Examen general de orina

DIAGNÓSTICO
Interrogatorio con exploración física completa
dirigida a detectar palidez, petequias, equimosis,
adenomegalias, hepato y/o esplenomegalia
Biometría hemática completa
Aspirado de médula ósea
Radiografía de tórax para descartar masa
mediastinal

Biometría hemática:
Alteración de 1 ó más líneas celulares en la BH y
predominio de linfocitos
Anemia arregenerativa
Neutropenia (<1,500 neutrófilos totales/ml)
Trombocitopenia (<150,000 plaquetas/ml)
Presencia de blastos en sangre periférica
En 5% de los pacientes BH normal: evaluar todo
el contexto del paciente

Aspirado de médula ósea:
Microscopía convencional:
Blastos >25%
 Citometría de flujo: Inmunofenotipo
Determinar estirpe linfoide o mieloide
Antígenos de superficie
Seguimiento, respuesta al tratamiento y presencia
de enfermedad residual

Estudio citogenético: cariotipo
Análisis de cromosomas: alteraciones
estructurales o numéricas
Factor pronóstico
Estudio molecular:
Amplificación del DNA o RNA con PCR:
productos de mutación no evidentes
Factor pronóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Condiciones benignas:
Artritis reumatoide juvenil
Mononucleosis infecciosa (IgM VEB)
Púrpura trombocitopénica Idiopática
Anemia aplásica
Síndromes mielodisplásicos (<25% blastos)
Reacción leucemoide secundaria a infección por B.
pertussis o sepsis

Condiciones malignas:
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Rabdomiosarcoma
Histiocitosis
Linfoma
Osteosarcoma

COMPLICACIONES
Urgencia oncológica: Condiciones secundarias
al proceso neoplásico que ponen en peligro la
vida del niño
Síndrome de lisis tumoral:
hiperfosfatemia, hiperpotasemia e
hiperuricemia, hipocalcemia, fosfaturia
debido a la destrucción masiva de los blastos
linfoides, el riñón no depura los metabolitos
celulares

Insuficiencia renal aguda:
Hipertensión
Disminución en el gasto urinario
Son mas frecuentes en pacientes con:
>100,000 leucocitos/ml
Visceromegalias masivas
Leucemia con masa mediastinal

Hemorragia intracraneal:
Secundaria a leucostasia con
fenómeno de trombosis
Por plaquetopenia severa <10,000

Infiltración de órganos:
Compresión traqueobronquial, Sx vena cava superior
Renal, SNC
Hiperleucocitosis:
>100,000 leucocitos
SNC, pulmón
Terapia citorreductiva, leucoféresis
Trastornos trombohemorrágicos:
Trombocitopenia, CID
Infección:
<500 neutrófilos/mm3 + fiebre = potencialmente infectado
Catéter venoso central
Mucositis

TRATAMIENTO
Evitar lisis tumoral:
Hiperhidratación
Alcalinización de la orina
Alopurinol
PH 7-7.5, diuresis >100 ml/m2/hr
Tratamiento para fiebre y neutropenia:
Antibiótico, antiviral y/o atifúngico
Aislamiento
Factor estimulante de colonias de granulocitos

Catéter central y puerto
Reposo
Transfusiones:
Concentrado eritrocitario : mantener Hb >10 g/dl
Aféresis plaquetaria: mantener plaquetas >20,000
Plasma fresco congelado en caso de CID
Apoyo psicológico para paciente y familiares

TRATAMIENTO
Objetivos:
Erradicar +99% de masa leucémica inicial
Restaurar hematopoyesis normal
Alcanzar estado funcional normal

Fases del tratamiento:
 Profilaxis a SNC con quimioterapia intratecal
Inducción a la remisión:
Erradicar más del 99% de carga tumoral inicial
Consolidación:
Erradicar células leucémicas residuales, disminuir
resistencia de drogas y evitar recaídas
Mantenimiento:
Fase final
Durante 2-21/2 años después de la remisión
Evitar recaídas

Medicamentos:
 Inducción a la remisión
 Consolidación
 Mantenimiento
 Prednisona /
dexametasona
 Vincristina
 Antraciclina
 L-asparaginasa
 Ciclofosfamida
 Citarabina
 Metrotexate
 Mercaptopurina
 Ciclofosfamida

COMPLICACIONES AGUDAS DEL
TRATAMIENTO
Náuseas y vómitos
Anemia y trombocitopenia
Fiebre y neutropenia
Mucositis
Anorexia

PRONÓSTICO
95% alcanza remisión de la enfermedad
75-85% tienen curación definitiva
1% de los pacientes fallecen durante la
terapia de inducción
1-3% fallece durante la primera remisión por
complicaciones relacionadas con el
tratamiento

Remisión completa:
Clínicamente asintomático y asignológico
MO con celularidad normal, <5% blastos
BH: HB >10 g/dl, >1000 NT, >100,000 plaquetas
Remisión parcial:
Clínicamente asintomático y asignológico
MO 5-10% blastos
Recaída:
Temprana (<6 meses) o tardía (>6 meses)
Después de remisión completa se encuentran
MO con >5% blastos y/o lesiones infiltrativas

EPIDEMIOLOGÍA
La Leucemia Mieloide Aguda es la segunda
causa en México con el 13.9% de los casos
nuevos de Leucemia.
Tiene una letalidad de 19%.
Es más frecuente en pacientes masculinos
(56.9%).
El tipo histológico más frecuente es el “M4” con
el 22.6% de los casos.
Base de datos Dirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer en
Niños y Adolescentes - CeNSIA

FACTORES DE RIESGO
Ambientales:
Radiación ionizante
Exposición a químicos
Pesticidas
Derivados del petróleo
Derivados del benceno
Agentes quimioterapéuticos citotóxicos
Exposición prenatal al alcohol
Exposición prenatal a tabaco y/o marihuana

Hereditarias/Congénitas:
Gemelo con LMA
Síndrome de Down
Anemia tipo Fanconi (Sx. Fragilidad
cromosómica)
Síndrome de Noonan
Neurofibromatosis tipo I
Otros

CLASIFICACIÓN DE LA FAB
MO Indiferenciada
M1 LMA sin maduración
M2 LMA con maduración (más frecuente,
bastones de Auer)
M3 LMA promielocítica (riesgo hemorragias)
M4 LMA mielomonocítica
M5 LMA monocítica
M6 LMA eritroleucemia
M7 LMA megacarioblástica

CLASIFICACIÓN DE LA FAB
De acuerdo a morfología e inmunohistoquímica
Todas las LMA marcan para el antígeno CD33
M2 t(8;21)
M3 t(15;17)
M4 t(16;16)
M5 t(9;11)

CUADRO CLÍNICO
Espectro muy amplio.
Tendencia a presentar infiltrados
tumorales (piel, retroorbitarios, canal
medular).
Trastornos de la coagulación (CID,
fibrinólisis).
Hemorragia del SNC.

Visceromegalias (50%)
Fiebre (30%)
Palidez
Dolor óseo (20%)
Linfadenopatías (10 a 20%)
Infiltración a tejidos blandos
Cloromas (tumores extra medulares de blastos
mieloides)
Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005 Pizzo P

DIAGNÓSTICO
Interrogatorio con exploración física dirigida
Biometría hemática completa
Presencia de blastos mieloides en sangre
periférica
Alteración en 1 o las 3 series de la BH

Blastos mieloides
Leucemia mieloblástica aguda con maduración M2
Leucemia promielocítica aguda (M3) hipogranular

DIAGNÓSTICO
En caso de no contar con laboratorio, la
presencia de SÍNDROME INFILTRATIVO,
presencia de CLOROMAS o sospecha de
coagulación intravascular diseminada nos
obliga a enviar al paciente al hospital de
referencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infecciones:
Mononucleosis infecciosa
Shigelosis, salmonelosis
Reaciones leucemoides (Síndrome coqueluchoide)
Púrpura trombocitopénica idiopática
Deficiencia de hierro
Otras neoplasias

URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Son mas frecuentes con >200, 000 leucocitos/ml
Leucostasis: Acumulación de leucocitos en vasos
sanguíneos pequeños condicionando
hipoxia/infarto o hemorragia, que puede
manifiestarse con:
Cefalea, somnolencia, crisis convulsivas, coma,
sangrado intracraneano
Sangrado en mucosas
Taquipnea, dificultad respiratoria
Visión borrosa
Insuficiencia cardiaca congestiva

Alteraciones hemorrágicas:
CID: Sangrado por sitios de punción o sangrado
abundante
Sangrado en el Sistema Nervioso Central

En caso de sospecha de Coagulación
Intravascular Diseminada, para disminuir el
riesgo de sangrado a nivel de sistema
nervioso central se recomienda:
Reposo absoluto
Evitar el llanto
No realizar esfuerzos
No realizar procedimientos invasivos
Envío urgente a unidad de referencia

TRATAMIENTO
Inducción de aplasia medular profunda:
Citarabina, antraciclina y etopósido o tioguanina
Complicaciones significativas por mielosupresión
Mantenimiento: efectivo sólo en M3
Transplante alogénico de precursores
hematopoyéticos

PRONÓSTICO
Remisión completa: 85-90%
5% fallece por complicaciones del tratamiento
Menor riesgo de recaída: t(8;21), t(15;17),
t(16:16) con curación del 70-90%
Riesgo alto: monosomías de los cromosomas 5 y
7 y en falta de respuesta al tratamiento de
inducción
Después de una recaída: mal pronóstico

Se deberá sospechar leucemia en todo paciente
con síndrome febril, síndrome infiltrativo, palidez,
petequias, equimosis, ataque al estado general,
pérdida de peso y con alteración de una o más
líneas celulares en la biometría hemática.

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