Mediastino Daniel

Patología mediastínica en TC Slavkin Daniel

Mediastino: ¿ Por qué TC ? Permite delimitar claramente los distintos espacios anatómicos. Va a poder definir con mayor claridad el sitio de impacto preponderante de la afección. Debido a su gran resolución de contraste, permite discriminar claramente los distintos componentes anatómicos y reconocer formaciones y cambios densitométricos anómalos. La administración de iodado jerarquiza el estudio permitiendo valorar patología del sistema vascular o la intensificación de formaciones mediastinales. Ante una Rx de tórax que orienta hacia una posible afección mediastinal y para definir en una radiografía patológica si la afección es mediastinal , pulmonar o compartida.

TC de mediastino ¿cuándo es necesario administrar cte EV? Insuficiente grasa mediastínica, que hace difícil la evaluación de las estructuras normales. Evaluación de una estructura vascular (embolia pulmonar, aneurisma aórtico). Para diferenciar una estructura vascular normal de un masa vascular o una variante anatómica. Para conocer las características de intensificación de una masa.

Consideraciones técnicas al momento de la administración del contraste endovenoso 1) Forma de administración 2) Volumen 3) Velocidad de inyección manual Bomba inyectora Estudio estándar: 90 a 120 cc que se los administra habitualmente en dos tiempos. Estudios vasculares: se puede superar los 120 cc, dependiendo de la extensión del área a evaluar y si el estudio es convencional o helicoidal. Estudio estándar: entre 1,5 y 2,5 cc/seg. Estudios vasculares: puede llegar 4 cc/seg

TC de mediastino: ¿se justifica el uso de contraste oral? En ocasiones administramos cte oral en pacientes en los cuales se sospecha patología esofágica o de la unión esofagogástrica.

TC de mediastino: ¿se justifica el uso de contraste oral? Ante la presencia de masa basal retrocardíaca, para poder diferenciar si corresponde a una hernia hiatal.

Hernia hiatal con Vólvulo gástrico

Mediastino Anterior 4 T Timoma Teratoma (células germinales) Tiroides (bocio) Tremendo linfoma

Timo Timoma Neoplasia primaria mas frecuente del mediastino anterior. Ubicada en el mediastino anterior prevascular. Se clasifican en encapsulados e invasores

Timo Timoma Los timomas invasores crecen hacia la grasa mediastínica adyacente. Pueden producir una siembra pleural. Habitualmente en adultos 50-60 años. Asintomáticos, efectos compresivos (tos, dolor toráxico, disfagia, ,Sme vcs) 1/3 tiene miastenia gravis

Timoma La mayoría mide entre 5 y 10 cm. Crecen habitualmente hacia un lado del mediastino anterior Son homogéneos Realzan con contraste Con menos frecuencia son sufren degeneración quística, necrosis o hemorragia central. En ocasiones hay calcificación capsular o central.

Timoma Un plano graso completamente conservado alrededor de un timoma en la TC normalmente indica que el tumor esta encapsulado . Los bordes tumorales irregulares indican invasión (aunque pueden ser producidos por adherencias – inflamación) La ausencia de plano graso entre un timoma y las estructuras mediastínicas adyacentes, no es equivalente a invasión. La presencia de linfadenopatía o diseminación mediastínica es infrecuente.

Timoma Hallazgos de invasión en la TC: Englobamiento de estructuras mediastínicas Invasión directa de las venas centrales Presencia de implantes pericárdicos/pleurales Diseminación transdiafragmática (tardía).

Bocio Endotorácico Signos de la TC que sugieren el origen tiroideo de una masa mediastínica: Asociación íntima del polo superior de la masa con la glándula tiroidea Hiperdensidad de la lesión comparada con el tejido circundante Existencia de calcificaciones Hípercaptación y persistencia del realce de la masa Estrecha proximidad de la lesión con la traquea

Tumor de Células Germinales 20-40 años Habitualmente en el mediastino anterior dentro o adyacentes al timo. Se los clasifica en seminomatosos – no seminomatosos, y en teratomatosos – no teratomatosos.

Tumor de Células Germinales Los marcadores tumorales séricos (gonadotrofina coriónica y alfafetoproteina) tienen una importancia central en el diagnostico y seguimiento.

Tumor de Células Germinales Teratoma Maduro: El TCG más frecuente (60-75%) Son benignos Incluye cartílago, grasa y epitelios Síntomas por efecto de masa Con frecuencia son quísticos multiloculados y contienen liquido sebáceo o gelatinoso. La combinación de liquido, grasa, calcificación y atenuación de tejidos blandos en una masa mediastínica anterior es muy propia.

Tumor de Células Germinales Seminoma: TCG maligno más frecuente Crecimiento lento Pocos síntomas a pesar del gran tamaño Hasta 60% tiene mts en pulmón Buen pronostico por sensibilidad a la quimio y radioterapia

Tumor de Células Germinales Seminoma: TC Son grandes y homogéneos Muestran atenuación de tejidos blandos Se pueden extender alrededor de estructuras vasculares y hacia el mediastino medio, simulando un linfoma .

Tumor de Células Germinales No seminomatosos: Agresivos , crecen rapidamente Invasión de estructuras mediastínicas 80% con enfermedad metastásica Mal pronostico Masas grandes, mal circunscritas con zonas de baja atenuación que con frecuencia ocupan mas del 50% de los tumores. Puede haber una neovascularidad prominente.

Linfoma Tímico La afección tímica se identifica en hasta un 70% de los pacientes con Enf. Hodgkin mediastínica. En la TC: aumento difuso y a veces asimétrico del tamaño del timo. Atenuación homogénea de tejidos blandos No es raro que haya zonas llenas de liquido por degeneración quística, hemorragia o necrosis. Se puede ver la invasión de órganos mediastínicos, similar al timoma invasor El Sme. de la VCS es una manifestación inicial frecuente. La mayoría de los pacientes se asocia con adenomegalias en otras localizaciones mediastínicas.

Lipomatosis Mediastínica Enfermedad benigna en la que se ven cantidades aumentadas de grasa no encapsulada . Se ha asociado a obesidad, administración de corticoides y a Sme de Cushing. TC: exceso de grasa, que es homogénea y presenta atenuación similar a la de la grasa subcutánea. Si la grasa es heterogénea se deberá considerar la presencia de mediastinitis, infiltración neoplásica o irradiación/cirugía previas.

Almohadillas grasas pericárdicas Son acumulaciones normales de tejido adiposo en ambos ángulos costofrénicos. Pueden aumentar de tamaño en pacientes obesos y con hipercortisolemia.

Almohadilla grasa que simula cardiomegalia o derrame pericárdico

Herniación de grasa intraabdominal A través del agujero de Morgagni , habitualmente en el ángulo cardiofrénico derecho. También pueden contener órganos abdominales como el hígado y el colon. A través del agujero de Bochdalek , a través de defectos adquiridos en el diafragma, se aprecia posteriormente, con mas frecuencia en el lado izquierdo.

Quistes Mediastínicos Congénitos Quistes broncopulmonares del intestino anterior Broncógenos duplicación esofágica neuroentéricos Pericárdicos Tímicos

Quiste Tímico Se clasifican en congénitos (+ frec), degenerativos/inflamatorios y neoplásicos. Los congénitos suelen ser uniloculados Con frecuencia tienen inflamación y fibrosis asociadas y pueden simular una neoplasia tímica invasora. TC: los uniloculados se adaptan a la forma triangular del mediastino anterior y muestran una atenuación de agua homogénea. Pueden tener mayor atenuación debido a hemorragia.

Quiste Broncógeno Tipo más frecuente de quiste del intestino anterior 2/3 de los quistes mediastínicos Situados muy cerca del árbol traqueobronquial

Quiste Broncógeno TC: Masa lisa , oval o tubular de bordes bien definidos . Pared fina o imperceptible, que puede realzar después de la administración de contraste. Atenuación homogénea (próxima al agua, pero variable). Ausencia de realce pos contraste. Localización paratraqueal o carínica . Puede ser indistinguible de una masa sólida por TC. Si el quiste se complica (infección) puede engrosarse la pared. Puede haber una calcificación parietal (discontinua). Si no hay síntomas  seguimiento.

Quiste esofágico por duplicación Difícil distinción con quistes broncogénicos. Suelen estar localizados en el mediastino posterior adyacentes a la pared del esófago o en el interior de la misma. Tienen habitualmente una pared perceptible. La mayoría no comunica con la luz esofágica. Detección en la infancia por síntomas de compresión .

Quiste esofágico por duplicación

Quistes La neoplasia esta indicada por la presencia de heterogeneidad, paredes gruesas y en algunos casos, hallazgos clínicos o de TC asociados. Un absceso mediastinito puede ser homogéneo y de baja atenuación, aunque generalmente tienen paredes gruesas. La presencia de burbujas de aire y las características clínicas son hallazgos diferenciales útiles. Hematomas subagudos o crónicos. Pueden presentar nivel líquido-líquido. Bocios intratorácicos. Pueden tener zonas de baja atenuación secundaria a degeneración quística.

Vena cava izquierda persistente Derrame pleural Lesión osteoclástica

Tumores Neurógenos Suponen el 20% de los tumores mediastínicos en adultos y el 35% en pediátricos. Del nervio periférico : Schwannoma Neurofibroma Schwannoma maligno Ganglios simpáticos : Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Paraganglios : Quemodectoma feocromocitoma

Schwannoma Tumor más frecuente de los nervios periféricos . Están bien encapsulados . Con frecuencia son heterogéneos , con zonas de degeneración quística, hemorragia y depósitos hialinos. Casi todos son asintomáticos , y solitarios . Pueden mostrar un realce mínimo , heterogéneo o periférico. El 10% crecen a través del agujero intervertebral hacia el conducto raquídeo, produciendo una configuración en reloj de arena.

Otras masas paraespinales Alteraciones vertebrales Espondilitis infecciosa Neoplasias Fractura de vértebra o costilla Grasa paraespinal Lesiones esofágicas Neoplasias Divertículos Varices Dilatación Hernia hiatal

Esófago Varices esofágicas: Aparecen en la TC como estructuras tubulares que captan el contraste en la región periesofágica. Su densidad es parecida a la de la sangre venosa.

Esófago Perforación esofágica: La mayoría se producen en el esófago cervical o el esófago torácico superior. La TC con contraste es ideal para evaluar los signos de perforación y de mediastinitis, incluyendo el engrosamiento de la pared, el líquido periesofágico, el aire extraluminal y el derrame pleural.

Neumomediastino; enfisema subcutáneo

Mediastinitis Aguda Se debe la mayoría de los casos a ruptura esofágica, o bien a complicaciones de la cirugía cardiotorácica. Otras causas son la propagación de infecciones desde localizaciones contiguas y el traumatismo penetrante.

Mediastinitis Aguda TC: Infiltración difusa de tejidos blandos de la grasa mediastínica Ocacionalmente con burbujas de aire Una acumulación de liquido bien definida sugiere un absceso En el periodo postoperatorio inicial después de una esternotomía media, el mediastino anterior con frecuencia es heterogéneo de manera secundaria a edema y/o hemorragia. Si las acumulaciones de liquido no infectadas persisten en la fase subaguda, pueden formar una ¨pared¨ periférica fina que puede mostrar realce.

Linfadenopatía mediastínica Causa más frecuente de masa hiliar o mediastínica . Estructuras redondeadas u ovales diferenciadas de atenuación de tejidos blandos en el interior de la grasa mediastínica. Al aumentar progresivamente de tamaño, el hilio graso central se puede borrar. La enfermedad mas progresiva se caracteriza por la confluencia de múltiples ganglios, que forman una masa de mayor tamaño y, en casos mas extensos, la infiltración difusa del mediastino.

Linfadenopatia Mediastínica Posterior

Linfadenopatía mediastínica El umbral de 1 cm medido a lo largo del eje corto es actualmente el limite superior del valor normal del tamaño ganglionar. En los ganglios subcarínicos el valor de corte se considera de 12 mm . Los linfáticos de tamaño normal pueden ser o no patológicos.

Linfadenopatía mediastínica La mayor parte de las linfadenopatías mediastínicas o hiliares son neoplásicas , inflamatorias o con menos frecuencia secundarias a trastornos por inhalación. A menudo se ve un aumento reactivo del tamaño de los ganglios hiliares y mediastínicos en la insuficiencia cardiaca congestiva y en la enfermedad pulmonar intersticial difusa.

Linfadenopatía mediastínica Ganglios Calcificados Son habitualmente secundarios a enfermedad granulomatosa curada. Varios trastornos por inhalación se han asociado a calcificación ganglionar (silicosis). En el linfoma tratado, el carcinoma metastático tratado, la sarcoidosis y la amiloidosis también pueden presentar calcificación ganglionar.

Conglomerado ganglionar con calcificaciones

Linfadenopatía mediastínica Ganglios de baja atenuación Pueden tener un aspecto quístico en la TC. En mts quísticas (carcinoma testicular, ovárico), metástasis necróticas (carcinoma broncógeno, esofágico, de cabeza y cuello), en el linfoma (etapa de diagnostico inicial o postratamiento) En las tuberculosis , corresponde a zona de gaseificacion o licuefacción.

Ganglio de baja atenuación (TBC)

Linfadenopatía mediastínica Ganglios que captan contraste Metástasis ¨ vasculares ¨ ( de células renales, melanoma, papilar de tiroides) Linfadenopatía angioinmunoblástica Enfermedad de Castleman (hiperplasia angiofolicular de ganglios linfáticos) Dx diferencial con: masas no ganglionares (bocio intratorácico, adenoma parotideo, carcinoide, hemangioma, paraganglioma)

Linfoma Enfermedad de Hodgkin Se extiende por contigüidad desde un grupo ganglionar al siguiente. Poco frecuente la afectación de un único grupo ganglionar (<15%). El ángulo cardiofrénico, el mediastino posterior y las cadenas ganglionares mamarias internas están afectadas en menos del 10%.

Linfoma Enfermedad de Hodgkin TC: Desde ganglios linfáticos diferenciados aumentados de tamaño a grandes masas conglomeradas. Habitualmente tiene atenuación de tejidos blandos, con un realce de ligero a moderado. Un 20% tiene zonas de baja atenuación por cambios quísticos y necrosis. Se puede extender directamente a la pared torácica.

Linfoma No Hodking Generalmente tiene una enfermedad más avanzada. Puede afectar localizaciones extraganglionares . Los derrames pleurales y los nódulos/infiltrados parenquimatosos son las manifestaciones más frecuentes.

Linfoma Post Tratamiento Las masas de mayor tamaño tienden a remitir mas despacio y no del todo. Mediante la TC se evalúa la adecuación del tratamiento por la estabilidad de la masa en exploraciones seriadas.

No olvidarnos de mirar las axilas

Aneurisma Aórtico Dilatación permanente de la pared aórtica. Aorta ascendente > a 4 cm . Aorta descendente > 3 cm . Forma Fusiforme (toda la circunferencia) Sacular (solo una porción)

Aneurisma Aórtico Aumenta el riesgo de rotura Mas probable cuando es > 5 cm .

Aneurisma Aortico Tipos Ateroesclerótico o degenerativo Asociado a fibrilopatias hereditarias Micótico Aortitis asociado a aneurisma Postraumatológico

Aneurisma Aortico La mayoría son asintomáticos Algunos síntomas son: disfagia, disnea, disfonía, dolor por ruptura.

Aneurisma Aortico Hallazgos tomográficos Dilatación sacular o fusiforme Calcificación de la pared aórtica (tipicamente periférica) Trombo intraluminal (forma semilunar o circunferencial; hipodenso respecto a la luz del vaso) Desplazamiento de estructuras mediastínicas adyacentes

Aneurisma de arco aórtico con trombo mural

Aneurisma Aortico Sospechar rotura inminente en: Rápido aumento del diámetro Semiluna de alta atenuación (hemorragia aguda) dentro del trombo Hemorragia intramural La identificación de un hematoma periaórtico de alta atenuación indica rotura o fuga aórtica. La irregularidad de la pared del aneurisma y la discontinuidad focal de las calcificaciones circunferenciales pueden indicar el punto de rotura.

Disección Aórtica Urgencia más frecuente que afecta a la aorta. Maxima incidencia: 60-70 años. Clinica: dolor torácico o dorsal de inicio agudo. Factores predisponentes: HTA, Sme Marfan, Sme Ehlers-Danlos, coartación de la válvula aórtica bicúspide, aortitis, consumo de cocaína.

Disección Aórtica Clasificación de Stanford : Tipo A : afección de la aorta ascendente. Tipo B : sin afección de la aorta ascendente. 60% son del tipo A, 40% del tipo B. Los pacientes con disecciones de tipo A generalmente precisan cirugía de urgencia . Los pacientes que tienen disecciones de tipo B no rotas se les trata habitualmente con el control de la hipertensión sistólica.

Disección Aórtica TC Pre contraste : Desplazamiento interno de la calcificación de la íntima. Material de alta atenuación en la falsa luz, si ha trombosis aguda. Aumento del tamaño del segmento largo de la aorta. Hemorragia pericárdica, mediastínica y/o pleural secundaria a la rotura.

Disección Aórtica TC Pos contraste : Aparición de dos luces rellenas de contraste separadas por un colgajo de la íntima. La luz verdadera se puede distinguir de la luz falsa por su temprana intensa opacificación, por su continuidad con la luz de la aorta no disecada y por su área, que con frecuencia es menor. La luz falsa se ve de forma característica en la curvatura externa de la aorta. Realce tardío de la falsa luz debido al flujo más lento. Trombosis de la falsa luz, con realce unicamente de la luz verdadera. Coartación de la luz verdadera por la falsa trombosada. Extravasación activa de contraste hiperdenso hacia el mediastino, el espacio pleural o el pericardio.

Arterias pulmonares dilatadas: HTP

Traquea Estenosis traqueal focal: No neoplásica benigna (lesión por un tubo endotraqueal o traqueostomía) Neoplasias traqueales Benignos: papiloma, hemangioma, condroma Malignos: carcinoma epidermoide, carcinoma adenoideo quístico.

Traquea Estenosis traqueal difusa: Traqueomalacia: debilidad de los anillos cartilaginosos (morfología semilunar durante la espiración). Traquea en vaina de sable. Amiloidosis (engrosamiento de la pared traqueal con calcificación u osificación de los depósitos de amiloide). Granulomatosis de Wegener

Signo del botellón: derrame pericárdico

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