TBP Platas 2020 neumo
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La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis. Afecta principalmente los pulmones pero puede diseminarse a otros órganos. Se transmite por vía aérea cuando una persona infectada tose, estornuda o habla. El tratamiento consiste en una combinación de múltiples antibióticos durante varios meses para prevenir la resistencia a los fármacos y las recaídas.
TBP Platas 2020 neumo
- 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA NEUMOLOGÍA TUBERCULOSIS Dr. Alexis Hernández Escorcia Carlos Platas Ramírez Febrero, 2020
- 2. Mycobacterium tuberculosis • Mycobacterium (50 especies no tuberculosas) • Envoltura celular: Núcleo de 3 macromoléculas (petidoglucano, arabinogalactano y ácido micólico) y un lipopolisacárido anclado a la membrana plasmática. • Tinción: Gram (+), resistente al alcohol ácido por el ácido micólico (BAAR) • Microscopía: Ziehl-Neelsen o Kinyoun (método mas común de DX) • Identificación: Morfología y bioquímica Lee, W. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on March 02, 2017.)
- 3. DEFINICIÓN Enfermedad infecto-contagiosa producida por micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. hominis, M. bovis, M. africanum), que afecta el parénquima pulmonar con alto grado de contagiosidad, pero que es prevenible y curable. GPC, 2009 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México: Secretaria de Salud; 2009
- 4. EPIDEMIOLOGÍA • 32% han sido infectado por M. tuberculosis (mundial) • 8-10 millones/ año • Mortalidad: 1.6 millones/ año • México: 5/100 mil habitantes en Gto. Y 38/100 mil habitantes en BC. • Mortalidad IMSS: 2 menores de 7 años y 327 mayores de 18 años. • Predomina en poblaciones vulnerables • Mayor frecuencia en VIH+ Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México: Secretaria de Salud; 2009
- 6. HISTORIA NATURAL Inhalación de M. tuberculosis Deposición en los pulmones 4 Resultados 1.- Eliminación inmediata 2.- Enfermedad primaria 3.-Infección latente 4.-Reactivación Lee, W. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on March 02, 2017.)
- 7. PATOGENÍA Gotas de saliva con bacilos Bacilos proliferan dentro de MCF Migración extrapulmonar MCF atraen células (tubérculo) Bacilos en g. linfáticos (Linfadenopatía) Proliferación y respuesta mediada por células (2-10 semanas) El fracaso inmunológico del huésped y su incapacidad de reparar el tejido llevan a destrucción progresiva del pulmón. TNF-a, ERO y productos de cél. citotóxicas contribuyen al daño colateral. RESPUESTA PROINFLAMATORIA DE UN HUESPED INFECTADO Lee, W. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on March 02, 2017.)
- 8. REACTIVACIÓN • Proliferación de una bacteria latente sembrada en el momento de la infección primaria. • 5-10% de riesgo de reactivación en personas sin enfermedades subyacentes. • La inmunosupresión se asocia a reactivación de la TB (VIH y SIDA, ERC, DM, linfoma, corticoesteroides, inhibidores TNFa, tabaquismo) • En la reactivación la TB tiende a localizarse (no afecta ganglios y menos caseación), las lesiones predominan en ápices y es rara la diseminación. Lee, W. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on March 02, 2017.)
- 9. SIGNOS Y SINTOMAS • Síntomas generales: Anorexia, pérdida de peso, fiebre y diaforesis nocturna, astenia y adinamia. • Tos crónica de mas de 2 semanas( seca que se torna productiva purulenta con rasgos sanguinolentos). • En enfermedad avanzada es posible hemoptisis que ponga en peligro la vida. • En enfermedad extensa puede haber disnea. • En el paciente crónico suele presentarse desnutrición • No hay datos específicos en la exploración del tórax (puede ser normal o presentar estertores apicales postusivos, matidez en caso de derrame pleural). Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 10. FACTORES DE RIESGO 1. Contacto cercano con paciente TBP + 2. Lactantes y menores de 4 años 3. Contacto cercano con familiares o de congregaciones 4. Hacinamiento 5. Contacto en procedimientos médicos en personas con TB activa 6. Toda persona nombrada por el paciente como contacto cercano en el periodo infeccioso. Guia de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México. Secretaría de Salud; 2009
- 11. LABORATORIO • Análisis de 3 muestras de esputo matutino consecutivas • Tinción de fluorocromo con rodamina-auramina de esputo digerido y concentrado, con confirmación mediante Kinyoun y Ziehl Neelsen. • BAAR + en frotis no confirma el DX. *Sujetos que no puedan generar muestras, se debe inducir la expulsión con SS hipertónica (3%). • Broncoscopía y lavado bronquial tiene índice diagnostico similar al esputo inducido. Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 12. LABORATORIO • Aspiración de contenido gástrico después de ayuno nocturno sirve para cultivo únicamente. • Los cultivos de sangre + para TB son raros en PX con CD4 normales. • Biopsia pleural revela inflamación granulomatosa en 60% de TB pleural. • Adenosina desaminasa en LP (90% sensibilidad y especificad >70 U/L) • La Amplificación de Ácido Nucleico (NAAT-TB) identifica el bacilo y marcadores de resistencia en términos de horas… *Previamente tratados para TB, nacidos/residentes de un país con incidencia moderada, contacto con pacientes con TB FR, VIH+ Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 13. ESTUDIOS DE IMAGEN • Patrones atípicos: Respuesta inmunitaria alterada • Ancianos: Infiltrados de lóbulos inferiores con/sin derrame pleural • Diseminación: Perfil miliar (nódulos difusos) • Inmunodeprimidos: Infiltrados inferiores, difusos o miliares, derrames pleurales y afectación de ganglios linfáticos del hilio, y mediastino. • Resolución: Nódulos densos en los hilios con calcificación evidente, cicatrices fibronodulares del lóbulo superior y bronquiectasias con pérdida de volumen *No permite diferenciar entre enfermedad primaria y reactivación Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 14. Dominguez, F.K. Fernandez, B. Clínica y radiología de la tuberculosis torácica. Anales Sis San Navarra vol. 30 supl.2 Pamplona 2007c
- 15. ESTUDIOS ESPECIALES *Detectar infección latente en personas asintomáticas con sospecha de infección por M. tuberculosis. • Prueba Cutánea de Tuberculina (PCT) • Estudios de Liberación de Interferón Gamma (LIG) Dominguez, F.K. Fernandez, B. Clínica y radiología de la tuberculosis torácica. Anales Sis San Navarra vol. 30 supl.2 Pamplona 2007c
- 16. PCT • Prueba de Mantoux: 0.1 ml derivado proteínico purificado (5 unidades de tuberculina), intradérmica en el antebrazo. Medir en mm la anchura transversa de la infiltración después de 48-72 h. • Sensibilidad y Especificidad: 77% y 97% (59% con BCG) • Falsos Negativos: Técnica impropia, malnutrición, edad avanzada, trastornos inmunológicos, cáncer, CE, nefropatías, VIH+. Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 17. PCT Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 18. LIG • In vitro • Liberación de interferón gamma mediada por LT CD4+ en respuesta a antígenos específicos de M. tuberculosis. • Sensibilidad: 60-90% (según la población estudiada) • Ventajas: Menor resultados falsos positivos por BCG y solo 1 entrevista • Desventajas: Necesita equipo y personal especializados, y mayor costo *En áreas endémicas no es más sensible que la PCT para TB activa. Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 19. Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 20. DIAGNÓSTICO TEMPRANO 1. Examen clínico 2. Factores de riesgo 3. Estudio integral 4. Búsqueda intencionada de M. tuberculosis *Microscopia de esputo altamente especifico y rápido. *Se debe reportar al médico de forma inmediata: BAAR+, sensibilidad antimicrobiana, identificación del bacilo en cualquier muestra Guia de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México. Secretaría de Salud; 2009
- 21. TRATAMIENTO *El tratamiento tiene como premisas bacteriológicas: 1. Asociar varios fármacos para evitar la farmacoresistencia 2. Prolongado para evitar recidivas 3. Evitar el mal apego o abandono del TX (favorece resistencia) Los fármacos se clasifican en 2 grupos: A. Primera línea: Bactericidas (isoniazina H, rifampicina R, pirazinamida Z y estreptomicina S) / Bacteriostáticos (Etambutol E) B. Segunda línea: Protionamida, etionamida, capreomicina, kanamicina, amikacina, acido paraaminosalicilo, clicloserina, rifabutina, claritromicina, rifapentina, ofloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino, y moxifloxacino. Dominguez, F.K. Fernandez, B. Clínica y radiología de la tuberculosis torácica. Anales Sis San Navarra vol. 30 supl.2 Pamplona 2007c
- 22. TRATAMIENTO MÉXICO • La efectividad del esquema de 6 meses muestra recaída a 18 meses del 2.5% (buena efectividad). • El TDS sugerido por la OMS identifica aquellos paciente con riesgo de abandono del mismo y a quienes desarrollan efectos secundarios. • El manejo supervisado logra una tasa elevada de curación. Guia de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México. Secretaría de Salud; 2009
- 23. TRATAMIENTO MÉXICO Guia de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México. Secretaría de Salud; 2009
- 24. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO • Pacientes con persistencia de zonas alveolares destruida con bronquiectasias, hemoptisis masiva, estenosis bronquial irreversible y fístula broncopleural, indica tratamiento quirúrgico. • Indispensable el seguimiento clínico y radiológico (complicaciones o fracaso terapéutico) Guia de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México. Secretaría de Salud; 2009
- 25. Guia de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México. Secretaría de Salud; 2009
- 26. Guia de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México. Secretaría de Salud; 2009
- 27. Guia de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México. Secretaría de Salud; 2009
- 28. TRATAMIENTO EN VIH + • Similar a enfermos que no padecen VIH • Consideraciones especiales… 1. TX por tiempo más prolongado 2. Interacciones farmacológicas (rifampicina con retrovirales) 3. Todos debe instituirse el TDS 4. Administrar Vit. B6 (25-50 mg/día) VO Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 29. TRATAMIENTO RESISTENTE A FARMACOS • Necesitan supervisión. • El médico debe buscar asesoría de expertos en TB con resistencia. • Resistencia a isoniazida: RZE/S por 6 meses o RE por 12 meses, se les puede realizar pruebas de sensibilidad y añadir tales fármacos. • Casos con TB multiresistente obligan a individualizar el plan diario de TDS. • Estos regímenes continúan hasta la conversión del cultivo y luego sólo 2 fármacos por al menos 12 meses (fármacos 18-24 meses) Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 30. TRATAMIENTO EXTRAPULMONAR *La corticoterapia ayuda a prevenir la compresión cardiaca por pericarditis tuberculosa y reduce complicaciones neurológicas por meningitis tuberculosa. La mayoría de los expertos recomienda nueve meses de tratamiento farmacológico cuando existe enfermedad miliar, meníngea u ósea y articular. Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 31. TRATAMIENTO DE EMBARAZADAS O LACTANDO • IsoniaZida, Rifampicina y Etambutol por 2 meses seguido de Z y R por 7 meses mas. • Se puede interrumpir el E al primer mes si se comprueba sensibilidad a Z y R *Rifampicina solo se usa cuando hay resistencia a otros fármacos (no se ha definido su teratogenicidad) *Estreptomicina puede causar hipoacusia congénita (contraindicada) *Deben recibir 10-25/día vit. B6 VO Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 32. TRATAMIENTO DE TB LATENTE Se dispone de varios regímenes terapéuticos: 1. Isoniazida: 9 meses (300 mg/día o 15mg/kg 2 veces a la semana) 2. Isoniazida y Rifampicina: 3 meses (300 y 600 mg/día VO) 3. Isoniazida y Rifapentina: 3 meses (15 mg/kg y 15-30 mg/kg 1 vez por semana) 4. Rifampicina: 4 meses (600 mg/día) Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 33. VIGILANCIA • Antes del TX: Bilirrubinas, enzimas hepáticas, BUN, creatinina, BHC. • Antes del Etambutol: Pruebas de agudeza visual y de visión de colores rojos y verde. • Antes de Pirazinamida: Acido úrico sérico • Antes de estreptomicina: audiometría Se recomienda interrogatorio mensual en búsqueda de síntomas de toxicidad farmacológica. Seguimiento mensual de PX ambulatorios (frotis y cultivos de esputo) hasta que sean negativos. Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
- 34. PRONÓSTICO EL 95% DE LOS INDIVIDUOS QUE TIENEN BUENA RESPUESTA INMUNOLÓGICA Y RECIBEN EL TRATAMIENTO ADECUADO SON CURADOS, LAS TASAS DE RECURRENCIA SON MENORES AL 5% Papadakis, M. McPhee, S. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2017. Mc Graw Hill LANGE 2016
Notas del editor
- #3: Un frotis debe tener al menos 100 mil UFC/ml para producir un frotis positivo. Suele tener colonias ásperas, no pigmentadas en los agares a base de albúmina, suele ser positivo a la prueba de niacina, tiene actividad catalasa débil, se inactiva a 68° y reduce el nitrato.
- #5: Desnutridos, indigentes, quienes viven en hacinamiento
- #7: Eliminación inmediata del organismo Enfermedad primaria, con aparición rápida de enfermedad activa, entre 5 al 10% de los infectados que desarrollan una enfermedad activa, la mitad lo hará en los primeros 2 años después de la infección. Los bacilos llegan por gotas suficientemente pequeñas para llegar al espacio alveolar, si el sistema innato no lo elimina, los bacilos proliferan dentro de los macrófagos alveolares, que puede migrar fuera de los pulmones, los macrófagos producen citocinas que atraen otras células como monocitos, macrófagos y PMN que forman el tubérculo granulomatoso, si no se controla los tubérculos ingresan a los ganglios (Linfadenopatía) El foco de Ghon (expansión del tubérculo hacia el parénquima pulmonar Infección latente Reactivación
- #8: Si no lo elimina el sistema inmunológico proliferan dentro de los MCF alveolares Si el tubérculo se expande forma el foco de Ghon mas el agrandamiento y calcificación de los ganglios linfáticos comprenden el complejo de Ranke El crecimiento sin control puede causar diseminación hematógena para producir TB diseminada con lesiones que asemejan las semillas de mijo y se ha denominado TB miliar… en este punto sin tratamiento el 80% muere, la erradicación completa espontanea es rara.
- #9: La TB previa (latente) confiere cierta protección contra la enfermedad posterior.
- #10: Rara vez el síntoma de presentación es hemoptisis
- #13: Puede haber micobacterias no tuberculosas en el estómago sin que exista infección tuberculosas.
- #14: Los patrones atípicos son aquellos que no están vinculados con afectación del lóbulo superior o cavitación. La TB de zonas inferiores suele confundirse con NMN o Ca pulmón Es raro detectar el complejo de Ghon y de Ranke.
- #15: Rx Tórax en PA con tuberculoma calcificado basal izquierdo… PA con tractos lineales groseros que delimitan bronquiectasias masivas en ambos lóbulos superiores con pérdida de volumen. Tomografía computarizada de tórax que advierte una consolidación no cavitada y apical que es compatible con tbp y con una Linfadenopatía axilar derecha.
- #17: Zona palmar del antebrazo
- #19: La técnica de liberación de interferón gamma es la preferida en sujetos que han sido vacunados co BCG, en tanto que la PCT se prefiere en niños menores de 5 años… Puede ser útil como método confirmatorio para descartar una PCT positiva falsa.
- #21: El esputo para estudio microscópico y búsqueda de BAAR se debe enviar al laboratorio en las primeras 24 horas de su emisión.
- #22: Los fármacos se clasifican en función de su eficacia, potencia y efectos tóxicos… Los de primera línea son los de elección para el tratamiento de casos iniciales. Los de segunda elección son menos activos y con mas efectos secundarios. Se usan para formas de TB mas resistentes a los de primera línea o en situaciones clínicas especiales… Algunos son difíciles de conseguir y otros solo deben ser usados por personas expertas en tratamiento y retratamiento de TB.
- #23: TDS: tratamiento directamente supervisado
- #29: Vitamina B6 es para reducir los efecto secundarios en los sistemas nervioso central y periférico
- #30: Algunos expertos sugieren regímenes de 3 fármacos por 18-24 meses.
- #32: No esta contraindicada la lactancia siempre y cuando se use el esquema de primera línea pues solo se encuentran pequeñas concentraciones de los mismos en la leche materna, los de segunda línea debe de consultarse a un experto.
- #34: Dos meses después de terminar el tratamiento debe realizarse cultivo y frotis y una radiografía de tórax… para futuras comparaciones. Pacientes que después de terminar el tratamiento no se tornan negativas sus pruebas debe valorarse la búsqueda de MO resistentes.