Trauma torax
- 2. Objetivo Identificar e iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones durante la revisión primaria: • Obstrucción de vía aérea • Neumotórax a tensión • Neumotórax abierto • Tórax inestable y contusión pulmonar • Hemotórax masivo • Taponamiento cardiaco los traumatismos de tórax provocan hipoxia, hipercapnia y acidosis Identificar e iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones potencialmente mortales durante la revisión secundaria: • Neumotórax simple • Hemotórax • Contusión pulmonar • Lesiones del árbol traqueobronquial • Trauma cardiaco cerrado • Ruptura traumática de la aorta • Lesión diafragmática • Ruptura esofágica contusa
- 3. VÍA AÉREA Los problemas más graves deberían ser corregidos a medida que se identifiquen Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire, escuchando el paso del aire a través de la nariz, de la boca y de los campos pulmonares del paciente.
- 4. RESPIRACIÓN El cuello y el tórax del paciente deben ser expuestos completamente para permitir la valoración de la respiración y de las venas del cuello Esto puede requerir la apertura parcial (cara anterior) del collar cervical, Fijacion manual Los movimientos respiratorios y la calidad de la respiración se deben evaluar observando, palpando y escuchan
- 5. Neumotórax a Tensión El mecanismo valvular hace que el aire entre en la cavidad torácica sin tener vía de escape, lo que produce el colapso del pulmón afectado. ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax Más tarde, el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral. Disminuye gasto cardiaco, shock obstructivo.
- 6. Neumotórax a Tensión La causa más común del neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión de la pleura visceral. Su tratamiento no debe demorarse por la espera de confirmación radiológica
- 7. Neumotórax a Tensión Signos y sintomas • Dolor torácico • Falta de aire • Dificultad respiratoria • Taquicardia • Hipotensión • Desviación traqueal en sentido contrario al lado de la lesión • Ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax • Elevación de un hemitórax sin movimientos respiratorios • Distensión de las venas del cuello • Cianosis (como una manifestación tardía)
- 8. Neumotórax a Tensión Diferencia. Taponamiento cardiaco. La diferenciación se puede hacer por la presencia de hiperresonancia a la percusión, desviación de la tráquea y ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afectado, todos signos típicos del neumotórax a tensión. Tx Una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, en la línea media-clavicular del hemitórax afectado Esta maniobra, si es efectiva, convierte la lesión en un neumotórax simple, Por lo general, el tratamiento definitivo sólo requiere la colocación de un tubo torácico en el quinto espacio intercostal (generalmente a nivel de la tetilla), justo por delante de la línea media axilar. 8 cm lo hará en más del 90%. En ocasiones, incluso con una aguja de tamaño apropiado, esta maniobra puede no ser efectiva.
- 9. Neumotórax Abierto Los defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos pueden producir un neumotórax abierto Si la apertura en la pared del tórax es aproximadamente de dos tercios del diámetro de la tráquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto, ya que sigue la vía de menor resistencia. Se suele requerir posteriormente reparación quirúrgica del defecto.
- 10. Tórax Inestable y Contusión Pulmonar cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica El dolor asociado con la restricción del movimiento de la pared torácica sumado a la lesión subyacente pulmonar son las causas principales de hipoxia.
- 11. El paciente mueve aire pobremente y el movimiento del tórax es asimétrico y descoordinado. palpación de los movimientos respiratorios- anormales y la crepitación proveniente de las fracturas costales o cartílagos ayudan en el diagnóstico. Tx ventilación adecuada, administración de oxígeno y reanimacion con líquidos. ANESTESICOS 2. Evita intubación, o intubar para hacer un diagnostico acertado. Tórax Inestable y Contusión Pulmonar
- 12. Hemotórax Masivo La acumulación de sangre y liquido puede comprometer de forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresión del pulmón e impedir una adecuada ventilación. acumulaciones masivas (1500 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica) La causa más común son heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede ser consecuencia de un trauma cerrado.
- 13. Hemotórax Masivo El diagnóstico del hemotórax debe ser sospechado cuando se asocia al estado de shock la ausencia de ruidos respiratorios y percusión mate en un hemitórax. El tratamiento inicial del hemotórax masivo consiste en la restitución del volumen sanguíneo y, simultáneamente, la descompresión de la cavidad torácica (toracotomía temprana). A través de vías endovenosas de grueso calibre se iniciará la infusión rápida de cristaloides y, en cuanto sea posible, de sangre de tipo específico. puede ser recolectada en un dispositivo apropiado para autotransfusión. decisión estado fisiológico del paciente
- 14. CIRCULACIÓN Deben medirse la presión arterial y la presión del pulso calidad, frecuencia y regularidad. y evaluar la circulación periférica mediante el color de la piel y la temperatura El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco y a un oxímetro de pulso. Los pacientes que sufren un trauma torácico, especialmente en el área esternal, o los que sufren una desaceleración rápida, son susceptibles a lesiones del miocardio que pueden llevar a arritmias. Deben ser reconocidas y tratadas durante la revisión primaria; incluyen el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo y el taponamiento cardiaco.
- 16. Taponamiento Cardiaco La causa más frecuente de taponamiento cardiaco es una lesión penetrante. puede desarrollarse de forma lenta, permitiendo tiempo para la evaluación o puede desarrollarse con rapidez Dx, triada clásica de Beck, elevación de la presión venosa, disminución de la presión arterial, ruidos cardiacos apagados Sin embargo, hay que tener cuidado, ya que los ruidos cardiacos son difíciles de evaluar en un departamento de urgencias muy ruidoso, y las venas del cuello distendidas pueden estar ausentes debido a la hipovolemia. Ecocardiograma, la evaluación por ecografía focalizada en trauma (FAST) o la ventana pericárdica. Tx Si no fuera posible el tratamiento quirúrgico, la pericardiocentesis puede ser tanto diagnóstica como terapéutica, pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco.
- 17. Toracotomía de Reanimación Se debe continuar con la restitución del volumen intravascular, siendo esenciales la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Los pacientes con lesiones penetrantes de tórax que llegan sin pulso, pero con actividad eléctrica miocárdica, pueden ser candidatos para una toracotomía de reanimación inmediata. Los pacientes que sufren lesiones por trauma cerrado y que llegan sin pulso, pero con actividad eléctrica miocárdica (AEP), no son candidatos para una toracotomía de reanimación. Si no hay ningún signo de vida ni tampoco actividad eléctrica cardiaca, no se debe continuar, signos de vida incluyen pupilas reactivas, movimientos espontáneos o un electrocardiograma normal
- 18. Toracotomía de Reanimación Las maniobras terapéuticas que pueden llevarse a cabo de forma efectiva cuando realizamos una toracotomía de resucitación son: • Evacuación de sangre del pericardio, causante del taponamiento • Control directo de una hemorragia exanguinante intratorácica • Masaje cardiaco abierto • Clampeo de la aorta descendente para disminuir la pérdida de sangre por debajo del diafragma y aumentar la perfusión del cerebro y el corazón la reanimación. 1. No tan efectivas
- 19. Revisión Secundaria: Lesiones Potencialmente Mortales (lesiones pasan inadvertidas) Revisión secundaria requiere de examen físico completo y detallado una placa de tórax de pie una gasometría (GSA) monitorización con oxímetro de pulso monitoreo continuo del trazo electrocardiográfico
- 20. NEUMOTÓRAX SIMPLE El neumotórax se produce por la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal, Ambos tipos de trauma Signos ruidos respiratorios disminución a veces hiperesonante. la causa más común de neumotórax es la laceración pulmonar con salida de aire. Tx, aguja 4 o 5 espacio intercostal linea media axilar es necesario realizar una placa de tórax para confirmar la reexpansión pulmonar. nunca deberá ser sometido a anestesia general La aplicación de presión positiva puede convertir un neumotórax simple no diagnosticado en un neumotórax a tensión que pone en peligro la vida del paciente.
- 21. HEMOTÓRAX < 1500 ml Causa es la laceración pulmonar, la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna, causada tanto por un trauma cerrado como penetrante. Tx colocación de un tubo torácico de grueso calibre (36 o 40 French).
- 22. CONTUSIÓN PULMONAR La contusión pulmonar puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable, particularmente en pacientes jóvenes sin las costillas totalmente osificadas La insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada y desarrollarse con el paso del tiempo, en vez de ocurrir de manera aguda y precoz. El plan para un tratamiento intubación y ventilación definitivo puede cambiar con el tiempo, requiriendo una monitorización cuidadosa y una reevaluación constante del paciente
- 23. LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL raras, mortal debido a las lesiones asociadas. presentan con hemoptisis, con enfisema subcutáneo o con un neumotórax a tensión. Una expansión incompleta del pulmón después de la colocación de un tubo de tórax Dx broncoscopia. Tx La intubación selectiva del bronquio intervención quirúrgica
- 24. LESIÓN CARDIACA CERRADA El trauma cardiaco cerrado puede presentarse como una contusión del músculo miocárdico ruptura de una cavidad cardiaca disección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular. El uso temprano del FAST puede facilitar el diagnóstico. Dx inspección directa del miocardio lesionado.
- 25. Causa común de muerte súbita en un accidente de tráfico o en caídas desde gran altura Para los que sobreviven al evento inicial, la recuperación es posible frecuentemente si la ruptura aórtica es identificada y tratada de inmediato, traslado Generalmente la hipotensión recurrente o persistente se debe a la presencia de otro sitio de sangrado no diagnosticado. o hemitórax izquierdo Dx Se sospecha por una fuerza de desaceleración rápida y hallazgos radiológicos característicos RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
- 26. Dx Si la tomografía helicoidal de tórax con contraste (TAC) es negativa para un hematoma del mediastino o una ruptura aórtica, no es necesario ningún otro estudio diagnóstico. Si es positivo para una ruptura aórtica cerrada, la extensión de la lesión se valora mejor por medio de una angioTAC o una aortografía. El ecocardiograma transesofágico también puede ser útil Tx El tratamiento consiste en la reparación primaria de la aorta o en la resección del área traumatizada y colocación de un injerto. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
- 27. RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA Mayor frecuencia en el lado izquierdo El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan a la herniación, mientras que el trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tardar algún tiempo, a veces años, para desarrollar una hernia diafragmática. Dx Procedimientos endoscópicos
- 28. RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA CERRADO Raras, fatales Dx shock desproporcionado con respecto a lesión, o en quien el tubo torácico muestra partículas que indican contenido intestinal o gástrico después de que ha empezado a desaparecer la sangre del drenaje pleural. La presencia de aire mediastinal también sugiere este diagnóstico, que frecuentemente puede ser confirmado por estudios con contraste y/o por esofagoscopia. Tx consiste en el drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino, con reparación directa de la lesión a través de una toracotomía, cuando sea posible.
- 29. ENFISEMA SUBCUTÁNEO Resultado de una lesión de la vía aérea, o una lesión pulmonar Tx Se deben tratar las lesiones que causaron esta situación. Ante la necesidad de ventilación con presión positiva, con toda premura y ante el posible desarrollo de un neumotórax a tensión, se debe colocar un tubo de tórax en el lado del enfisema.
- 30. LESIÓN TORÁCICA POR APLASTAMIENTO Los hallazgos asociados hemáticos secundarias a una compresión aguda y temporal de la vena cava superior Puede presentarse edema masivo e incluso edema cerebral. Tx Las lesiones asociadas deben ser tratadas.
- 31. FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA Las fracturas de la escápula, de la primera o segunda costilla y del esternón sugieren una lesión de tal magnitud que colocan la cabeza, el cuello, la médula espinal, los pulmones y los grandes vasos en riesgo de una lesión asociada grave. Debido a la severidad de las lesiones asociadas, la mortalidad puede alcanzar hasta un 35%. Tx dolor y quirúrgico, ventilación (contraindicado tela adhesiva, fijación, cinturones) Dx El dolor localizado, a la palpación y la crepitación, deformidad visible. El incremento del uso de la TAC ha favorecido la identificación de lesiones que antes no se diagnosticaban, como pequeñas lesiones aórticas, y neumotórax y hemotórax ocultos. El tratamiento de estas lesiones ocultas debe consultarse con el especialista.
- 32. Gracias
- 33. Preguntas 1. ¿tratamiento definitivo de neumotórax a tensión? 2. ¿El shock la ausencia de ruidos respiratorios y percusión mate en un hemitórax son característicos de cual patología? 3. ¿Cuáles son las dos principales causas de ruptura aortica?