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Foie et tests non invasifs

Claude EUGENE, profile picture
Claude EUGENE

Le document traite de l'évaluation de la sévérité et du pronostic des maladies du foie à l'aide de tests non invasifs conformément aux recommandations de l'EASL de 2021. Il souligne l'importance du stade de fibrose pour le pronostic, tout en décrivant divers tests non invasifs disponibles et leur précision par rapport à la biopsie hépatique. Les recommandations incluent l'utilisation de scores non invasifs chez les patients à risque et l'importance de l'élastométrie pour détecter une fibrose avancée.

Santé & Médecine
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Claude EUGÈNE ÉVALUER LA SÉVÉRITÉ ET LE PRONOSTIC des maladies du foie AVEC DES TESTS NON INVASIFS Après les recommandations de l'EASL 1) 2) publiées en 2021 3) 1) EASL = European Association for the Study of the Liver 2) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet) 3) Complète le topo "Fibrose: évaluation non invasive" publié dans foiepratique.fr et Slideshare en 2020. 1
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Principales abréviations ALAT = Transaminase: alanine aminotransferase ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase cACLD = Advanced chronic liver disease EASL = European Association for the Study of the Liver GGT = Gamma glutamyltransferase NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite métabolique) PAL = Phosphatases alcalines VHB = Virus de l'hépatite B VHC = Virus de l'hépatite C 2
Claude EUGÈNE 3 Sommaire Principales abréviations 2 Plan 3 Introduction 4-7 cACLD (Maladie hépatique avancée asymtopmatique) Défintion 8 Tests on invasifs: exactitude 9-10 Quels sont les tests non invasifs ? 11-12 Patients à risque: que faire ? 13 Syndrome métabolique ou alcool 14 Syndrome métabolique et stéatose 15 Stéatose, stéato-hépatite: sévérité et pronostic 16-18 Maladie alcoolique du foie 19-20 Maladies cholestatiques (CBP et CSP) 21-23 Hépatite auto-immune 24 Hypertension portale significative 25-27 cACLD Conduite à tenir 28-31
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Introduction (1/4) Quelle qu'en soit l'étiologie de la maladie du foie, le stade de fibrose détermine le pronostic. L'existence d'une cirrhose identifie les patients à risque de décompensation, de carcinome hépatocellulaire et de décès. 4
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Introduction (2/4) La ponction biopsie du foie reste la référence pour évaluer une maladie du foie. 1) Mais il s'agit d'une méthode invasive et onéreuse. La biopsie doit être de taille suffisante et lue par un expert. ......................................................................................................................... 1) EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines:Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264. (Accès libre sur internet). 5
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Introduction (3/4) Les scores non invasifs, les marqueurs sanguins, la dureté du foie (élastométrie) et l'imagerie sont plus performants que la clinique pour identifier une fibrose avancée , chez des patients à risque au sein de populations où le risque est faible 1) .............................................................................................................................. 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 6
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Introduction (4/4) Recommandations 1) Les tests non invasifs de fibrose doivent être utilisés plus pour éliminer une fibrose avancée, que pour la diagnostiquer chez des populations à faible risque. Ces tests doivent être de préférence utilisés chez des patients à risque de fibrose avancée (facteurs métaboliques, consommation d'alcool). Si suspicion de malaide du foie: ASAT 2), ALAT 3) et plaquettes doivent être prescrits, car cela permet le calcul automatique de scores non invasifs simples, comme le FIB-4 4). ................................................................................................................................................................................ 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) ASAT = ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase. 3) ALAT = Transaminase: alanine aminotransferase. 4) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 7
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladie hépatique avancée compensée Définition 1) En anglais: cACLD (compensated advanced chronic liver disease) Exprime la continuité, chez des malades asymptomatiques, entre fibrose et cirrhose et le risque de développer une hypertension portale significative. Selon la conférence Baveno VI: un résultat d'élastométrie > 10 kPa, est suggestif de cACLD, un résultat d'élastométrie > 15 kPa, est très suggestif de cACLD. ............................................................................................................................................................ 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 8
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Tests non invasifs: quelle précision ? (1/2) 1) Calcul - Généralement par rapport à la biopsie du foie, 
 qui n'est pas une référence parfaite... - En comparant: sensibilité, spécificité, 
 et "area under the receiver operator characteristic curve / AUROC. 
 - Plus de 80% des patients doivent être correctement classés - Il n'est pas possible d'obtenir une AUROC > 0,90 ............................................................................................................................................................................ 1) Détaillé dans EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 9
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Tests non invasifs: quelle précision ? (2/2) 1) Méthodes de mesure de la précision des tests - Sensibilité: Probabilité qu'un patient ayant la condition soit détecté positif 2) - Spécificité: Probabilité qu'un patient n'ayant pas la condition soit détecté négatif - VPP (valeur prédictive positive): probabilité qu'un patient détecté positif ait la condition - VPN (valeur prédictive négative): probabilité qu'un patient détecté négatif n'ait pas la condition (Autres tests détaillés dans référence ci-dessous, accès libre) .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) Selon les besoins, choisir un test très sensible ou très spécifique. Pour détecter la cirrhose: choisir un test très sensible, pour éviter les faux négatifs. AUROC > 0,80 10
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Trois types de tests non invasifs 1) Sanguins a) Souvent à partir de biomarqueurs simples, courants et peu chers (+++) b) Parfois à partir de dosages plus spécifiques et onéreux. 2) Physiques a) Usage courant: "vibration controlled transient elastometry / VCTE" (Fibroscan*) (+++) b) Plus complexes: - Intégrés à des appareils d'échographie : . "point-share wave elastography" (pSWE) . "bidimensional shear wave elastrography" (2D-SWE) - Avec l'IRM 1) . "Magnetic Resonance Elastography" (MRE) 3) Imagerie .............................................................................................................................................................................................................................. 1) IRM = Imagerie par Résonance Magnétique. 11
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS 12 Tests 1) Avantages Inconvénients Sanguins Simples, accès facile, peu chers Applicables > 95% des cas Adaptés aux non spécialistes Influence possible de causes non hépatiques FIB-4 et NFS: Faux positifs si > 65 ans Brevetés: Faux + si inflammation extra-hépatique, hémolyse, maladie de Gilbert Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) Applicable > 95% des cas 
 (Obésité morbide => échec) Bonne détection de la cirrhose Attention aux surestimations 2) Élastométrie par IRM Réalisable malgré ascite ou obésité Très performant Accès difficile Onéreux Échographie Opérateur dépendant Gêné par gaz et obésité Scanner Radiations IRM Pas de prothèse métallique Coût Accès limité 1) Plus de détails (en particulier pour l'élastométrie en échographie, pSWE et 2D-SWE) in EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) L'élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*), faisable au lit du malade, doit respecter quelques règles: à jeun (2 à 3 heures), risque de surestimation si cholestase, inflammation (transaminases élevées...), congestion par cardiopathie, exercice.
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Patients à risque d'hépatopathie chronique 1) Chercher: Syndrome métabolique, alcool, VHB 2), VHC 3), hérédité. Doser: ASAT 4), ALAT 5), GGT 6), PAL 7), plaquettes Facteurs métaboliques ou alcool seuls => Calculer le FIB-4 8) ................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) VHB = Virus de l'hépatite B. 3) VHC = Virus de l'hépatite C. 4) ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase. 5) ALAT = Transaminase: alanine aminotransferase. 6) GGT = Gamma glutamyltransferase. 7) PAL = Phosphatases alcalines. 8) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 13
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Patients à risque: syndrome métabolique ou alcool 1) FIB-4 2) 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 3) Limites: ELF* 9,8 (stéatose métabolique/alcool), Fibromètre* 0,45 (stéatose métabolique), Fibrotest* 0,48 (stéatose métabolique) 14 < 1,30 Risque faible > 1,30 Risque intermédiaire ou élevé Refaire FIB-4 dans 1 à 3 ans Élastométrie impulsionelle (Fibroscan*) < 8 kPa > 8 kPa Test breveté 3) Discordant ou non faisable Biopsie du foie Concordant Fibrose sévère (F3-F4)
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Risques métaboliques et évaluation de la stéatose Recommandations 1) - Scores non invasifs = non recommandés. - Échographie conventionnelle = 1ère ligne, malgré ses limites Cependant le CAP (Controlled Attenuation Parameter), mesure de l'atténuation ultrasonique de l'écho, implémentée sur le Fibroscan*, est une méthode facilement applicable, surtout si l'on utilise la sonde XL en cas de surpoids (> 95%). Une valeur > 275 dB/m est très sensible, avec une VPP (Valeur Prédictive Positive) élevée (> 90%). Toutefois la méthode la plus performante (intéressante pour les essais cliniques) est le MRI-PDFF (étude par IRM de la "Proton Density Fat Fraction". Cette technique évalue la proportion de tissu composée de graisse. Ce n'est pas une méthode de 1ère ligne. Elle est intéressante pour les essais cliniques. .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 15
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS NAFLD 1) (1/3) => Évaluer la sévérité 2) (1/2) NASH 3) ? Fibrose ? (1/2) Recommandations 2) - La biopsie du foie reste la référence Car aucun des tests non invasifs n'est suffisamment exact - Pour éliminer une fibrose avancée: => Dureté du foie < 8 kPa => Tests brevetés ELF* 4) < 9,8; Fibromètre* 5) < 0,45; Fibrotest* 6) < 0,48 => Tests non brevetés FIB-4 7) < 1,3; NFS 8) < -1,455 .................................................................................................................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique). 2) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet).) 3) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite métabolique). 4) Enhanced Liver Fibrosis score: Acide hyaluronique, TIPMP-1, PN3IIIP. 5) Fibromètre*: ASAT, ALAT , GGT , plaquettes, ferritine, âge, sexe, poids. 
 6) Fibrotest* Bilirubine, GGT, alpha 2 macroglobuline, haptoglobine, apo-lipoprotéine A1, âge, sexe. 
 7) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 8) NFS = NAFLD Fibrosis Score: âge,IMC (Kg/m2),diabète, ASAT, ALAT,plaquettes, albuminémie (g/L). Calcul gratuit sur nafldscore.com 16
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS NAFLD 1) (2/3) => Évaluer la sévérité 2) (2/2) NASH 3) ? Fibrose ? (2/2) Recommandations 2) (suite) Si FIB-4 4) > 1,3 - Élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) ou - Test sérique breveté (Cf diapo précédente) => pour confirmer ou infirmer une fibrose avancée L'élastographie par IRM est la plus précise des méthodes pour évaluer la fibrose, mais, peu supérieure pour les stades F3 (fibrose en pont) et F4 (cirrhose), vu son coût et sa difficulté d'accès, elle n'est pas recommandée en 1ère ligne. .................................................................................................................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique). 2) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 3) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite métabolique). 4) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 17
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS NAFLD 1) (3/3) => Évaluer le pronostic 2) Par rapport au scores classiques: Child-Pugh, MELD 3) ? Recommandations 2) Sont recommandés - Élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) ou - Test sanguins ` FIB-4, NFS, ELF* (Décrits dans les 2 diapos précédentes) APRI (Calculable sur medicalcul.free.fr avec ASAT (SGOT), Normale de l'ASAT, plaquettes). Répétition des tests - Tous les 3 ans au stades de début - Tous les ans en cas de maladie avancée ................................................................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique). 2) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 3) MELD = Model for End stage Liver Disease. INR, bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L), > 2 dialyses lors des 7 derniers jours. Calcul gratuit sur medicalcul.dree.fr 18
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladie alcoolique du foie (1/2) 1) a) Pour éliminer une fibrose avancée (F3-F4) Recommandation: élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) < 8 kPa À défaut: a) un des tests sanguins brevetés suivants: - Fibrotest* < 0,48 (Bilirubine, GGT 2), alpha 2 macroglobuline, haptoglobine, apo-lipoprotéine A1, âge, sexe) 
 - Fibromètre* < 0,45 (ASAT 3), ALAT 4), GGT 2), plaquettes, ferritine, âge, sexe, poids) 
 - ELF* < 9,8 (Enhanced Liver Fibrosis score: Acide hyaluronique, TIPMP-1 5), PN3IIIP 6)) b) FIB-4 7) < 1,3 .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) GGT = Gamma glutamyltransferase. 3) ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase. 4) ALAT = Transaminase: alanine aminotransferase. 5) TIPMP-1 = Tissue Inhibitor of Metalloproteinase 1. 6) PNIIIP = Procollagen N-terminal Peptide III. 19
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladie alcoolique du foie (2/2) 1) b) Pour envisager une fibrose avancée (F3-F4): Recommandation: élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) > 12-15 kPa - Après avoir pensé aux autres causes d'élévation de la dureté du foie (Inflammation, transaminases élevées / cholestase / insuffisance cardiaque / alimentation et exercice) - En cas d'inflammation (GGT 2) ou ASAT 3) > 2 N 4)) => refaire l'examen après > 1 semaine d'abstinence ou de réduction de la consommation .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) GGT = Gamma glutamyltransferase. 3) ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase. 4) N = Limite supérieure de la normale 20
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladies cholestatiques a) Évaluer la sévérité 1) Recommandations 1) CBP 2) - Marqueurs sanguins de fibrose et scores non invasifs: non recommandés - Pour éliminer une fibrose sévère, une "cACLD" 4): => élastrographie impulsionnelle (Fibroscan*): < 10 kPa CSP 3) - En l'absence de sténose biliaire serrée et de bilirubine élevée, => en faveur d'une fibrose avancée: Fibroscan* > 9,5 kPa ................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) CBP = Cholangite Biliaire Primitive (ex Cirrhose Biliaire Primitive). 3) CSP = Cholangite Sclérosante Primitive. 4) cACLD = Advanced chronic liver disease 21
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladies cholestatiques: b) Évaluer le pronostic Recommandations 1) 1) CBP 2) - On peut distinguer CBP peu agressive et avancée sur: => Albumine et bilirubine normales ou non => Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) < ou > < 10 kPa - Pendant le traitement => Critères quantitatifs: GLOBE 3) et UK-PBC 4) risk scores 
 Ces scores sont supérieurs aux scores de Child-Pugh et MELD 5) 
 => Critères qualitatifs => Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) 
 Pourrait être répété tous les 2 ans en cas de maladie peu sévère et tous les ans si stade avancé. ....................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) CBP = Cholangite Biliaire Primitive (ex Cirrhose Biliaire Primitive). 3) GLOBE: âge, bilirubine (mg/dl ou mcmol/L), phosphatases alcalines (U/L), albuminémie (g/L), plaquettes (109/L) après 1 an de traitement par AUDC (acide ursodésoxycholique). Calculable sur globalpbc.com > globe. Prédit la survie sans transplantation hépatique à 5 et 10 ans. 4) UK-PBC: albuminémie et plaquettes de base et à 12 mois d'AUDC (acide ursodésoxycholique) : bilirubine, transaminases ASAT ou ALAT, phosphatases alcalines. Clacul gratuit sur uk-pbc.com>tools. 5) MELD = Model for End stage Liver Disease. INR, bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L), > 2 dialyses lors des 7 derniers jours. Calcul gratuit sur medicalcul.dree.fr 22
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladies cholestatiques: b) Évaluer le pronostic Recommandations 1) 2) CSP 2) - Sont recommandés à "baseline" et pendant le suivi: . Score ELF* 3) . Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) - D'autres scores sont décrits dans la référence citée ci-dessous (Accès libre) .......................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) CSP = Cholangite Sclérosante Primitive. 3) ELF* = Enhanced Liver Fibrosis score: Acide hyaluronique, TIPMP-1, PN3IIIP. 23
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Hépatite auto-immune: évaluation de la fibrose et suivi Recommandations 1) Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) Pour: - Suivi des patients (avec transaminases et IgG) - Évaluer la fibrose après > 6 mois de traitement .......................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 24
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Hypertension portale (HTP) cliniquement significative (1/2) Introduction - Un score de Child-Pugh > 5 est associé à une HTP cliniquement significative - Le taux de plaquettes est inversement corrélé à, l'HTP, mais l'AUROC est faible (0,75) Recommandations 1) (1/2) - Les tests sanguins ne sont pas recommandés - Sont valables - Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) 
 . Diagnostic d'HTP significative et cACLD 2) : > 20-25 kPa -Et aussi: . Taux de plaquettes . Taille de la rate . Dureté de la rate .......................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée chez des malades asymptomatiques. 25
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Hypertension portale (HTP) cliniquement significative (2/2) Recommandations 1) (2/2) - Également valables pour le diagnostic d'HTP significative (suite) Détection de collatérales porto-systémiques . Échographie . Scanner . IRM - Pour une mesure exacte de l'HTP au cours de cACLD 2) Pour apprécier la réponse à un traitement de l'HTP . Mesure du gradient porto-cave par voie veineuse .......................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée 26
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Exclure des varices gastro-oesophagiennes à risque Recommandations 1) (2/2) - cACLD 2) 
 La dureté de la rate peut affiner la détection de varices à risque - Scanner 
 S'il est indiqué par ailleurs, 
 rechercher des varices oeso-gastriques. ................................................................................................................................................ 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée (F4). 27
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS cACLD 1) : Prédire décompensation, CHC 2) et mortalité Recommandations 3) (1/2) - Stratification du risque: => Tests fonctionnels hépatiques + élastométrie - Répéter l'élastométrie de façon annuelle - cACLD 1) au cours de l'hépatite B: ajouter l'élastométrie, aux autres scores de risque de CHC 2) .............................................................................................................................................................. 1) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée (F4). 2) CHC = Carcinome hépatocellulaire. 3) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 28
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS cACLD (Compensated advanced chronic liver disease) (1/2) Introduction 1) - Terme introduit en 2015 pour décrire le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée chez des malades asymptomatiques. - Le consensus de Baveno VI avait proposé 2 seuils d'élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) . Elimination: < 10 kPa . Affirmation: > 15 kPa - Ces critères ont été affinés par une étude de plus de 5500 malades 1) . Spécificité de > 90% pour le diagnostic de cACLD: > 12 kPa: . Sensibilité de > 90% pour éliminer le diagnostic de cACLD: 
 => NAFLD 2) et maladie alcoolique du foie: < 8 kPa => hépatite virale : < 7 kPa .................................................................................................................................................................................................................................... 1) Papatheodoridi M, Hiriart JB, Lupsor-Platon M et al. Refining the Baveno VI elastrography criteria for the definition of compensated advanced chronic liver disease. J Hepatol 2021;74(5):1109-1116. 2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique). 29
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS cACLD (Compensated advanced chronic liver disease) (2/2) Recommandations 1) Le diagnostic doit reposer sur les tests brevetés ou l'élastographie - Pour éliminer cACLD: utiliser, si disponibles, Fibrotest* 2), Fibromètre 3), ELF* 4) - Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*): . Pour éliminer cACLD => < 8-10 kPa 
 . Pour envisager cACLD => > 12-15 kPa - Élastométries échographiques, pSWE, 2D-SWE également utilisables 
 . Avec des AUROCSs > 0,90 dans les méta-analyses 1) 
 . Ainsi une méta-analyse de l'ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) basée sur l'élastographie a montré 5): Fibrose sévère (> F3): sensibilité 0,92, spécificité 0,85, AUROC 0,94 Cirrhose (F4): sensibilité 0,89, spécificité 0,89, AUROC 0,94 .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) Fibrotest*: Bilirubine, GGT, alpha 2 macroglobuline, haptoglobine, apo-lipoprotéine A1, âge, sexe. 3) Fibromètre*: ASAT, ALAT , GGT , plaquettes, ferritine, âge, sexe, poids. 4) ELF* = Enhanced Liver Fibrosis score: Acide hyaluronique, TIPMP-1, PN3IIIP. 5) Lin Y, Li Hequn, Jin C et al. The diagnostic accuracy of liver fibrosis in non-viral liver diseases using, acoustic radiation force impulse elastography: a systematic review and meta-analysis. PloS one 2020;15:e0227358. (Accès libre sur internet). 
 30
Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS 31 cACLD 1) (Maladie hépatique compensée) Synthèse 2) 1) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée (F4). 2) D'après EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 3) HTP = Hypertension portale. 4) Critères de la conférence Baveno VI. 5) Varices oeso-gastriques risquant de saigner < 5% . Répéter élasométrie et plaquettes annuellement. Élastométrie > 10 kPa cACLD probable > 12-15 kPa cACLD très probable HTP 3) cliniquement significative ? Imagerie Collatérales, taille rate > 20 kPa (> 90%) Plaquettes < 150 G/L < 20 kPa + plaquettes > 150 G/L 4) => pas d'endoscopie 5)
Claude EUGÈNE RÉFÉRENCES (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). Papatheodoridi M, Hiriart JB, Lupsor-Platon M et al. Refining the Baveno VI elastrography criteria for the definition of compensated advanced chronic liver disease. J Hepatol 2021;74(5):1109-1116. Lin Y, Li Hequn, Jin C et al. The diagnostic accuracy of liver fibrosis in non-viral liver diseases using, acoustic radiation force impulse elastography: a systematic review and meta-analysis. PloS one 2020;15:e0227358. (Accès libre sur internet). EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines:Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264. (Accès libre sur internet). 32

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Foie et tests non invasifs

  • 1. Claude EUGÈNE ÉVALUER LA SÉVÉRITÉ ET LE PRONOSTIC des maladies du foie AVEC DES TESTS NON INVASIFS Après les recommandations de l'EASL 1) 2) publiées en 2021 3) 1) EASL = European Association for the Study of the Liver 2) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet) 3) Complète le topo "Fibrose: évaluation non invasive" publié dans foiepratique.fr et Slideshare en 2020. 1
  • 2. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Principales abréviations ALAT = Transaminase: alanine aminotransferase ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase cACLD = Advanced chronic liver disease EASL = European Association for the Study of the Liver GGT = Gamma glutamyltransferase NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite métabolique) PAL = Phosphatases alcalines VHB = Virus de l'hépatite B VHC = Virus de l'hépatite C 2
  • 3. Claude EUGÈNE 3 Sommaire Principales abréviations 2 Plan 3 Introduction 4-7 cACLD (Maladie hépatique avancée asymtopmatique) Défintion 8 Tests on invasifs: exactitude 9-10 Quels sont les tests non invasifs ? 11-12 Patients à risque: que faire ? 13 Syndrome métabolique ou alcool 14 Syndrome métabolique et stéatose 15 Stéatose, stéato-hépatite: sévérité et pronostic 16-18 Maladie alcoolique du foie 19-20 Maladies cholestatiques (CBP et CSP) 21-23 Hépatite auto-immune 24 Hypertension portale significative 25-27 cACLD Conduite à tenir 28-31
  • 4. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Introduction (1/4) Quelle qu'en soit l'étiologie de la maladie du foie, le stade de fibrose détermine le pronostic. L'existence d'une cirrhose identifie les patients à risque de décompensation, de carcinome hépatocellulaire et de décès. 4
  • 5. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Introduction (2/4) La ponction biopsie du foie reste la référence pour évaluer une maladie du foie. 1) Mais il s'agit d'une méthode invasive et onéreuse. La biopsie doit être de taille suffisante et lue par un expert. ......................................................................................................................... 1) EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines:Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264. (Accès libre sur internet). 5
  • 6. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Introduction (3/4) Les scores non invasifs, les marqueurs sanguins, la dureté du foie (élastométrie) et l'imagerie sont plus performants que la clinique pour identifier une fibrose avancée , chez des patients à risque au sein de populations où le risque est faible 1) .............................................................................................................................. 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 6
  • 7. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Introduction (4/4) Recommandations 1) Les tests non invasifs de fibrose doivent être utilisés plus pour éliminer une fibrose avancée, que pour la diagnostiquer chez des populations à faible risque. Ces tests doivent être de préférence utilisés chez des patients à risque de fibrose avancée (facteurs métaboliques, consommation d'alcool). Si suspicion de malaide du foie: ASAT 2), ALAT 3) et plaquettes doivent être prescrits, car cela permet le calcul automatique de scores non invasifs simples, comme le FIB-4 4). ................................................................................................................................................................................ 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) ASAT = ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase. 3) ALAT = Transaminase: alanine aminotransferase. 4) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 7
  • 8. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladie hépatique avancée compensée Définition 1) En anglais: cACLD (compensated advanced chronic liver disease) Exprime la continuité, chez des malades asymptomatiques, entre fibrose et cirrhose et le risque de développer une hypertension portale significative. Selon la conférence Baveno VI: un résultat d'élastométrie > 10 kPa, est suggestif de cACLD, un résultat d'élastométrie > 15 kPa, est très suggestif de cACLD. ............................................................................................................................................................ 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 8
  • 9. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Tests non invasifs: quelle précision ? (1/2) 1) Calcul - Généralement par rapport à la biopsie du foie, 
 qui n'est pas une référence parfaite... - En comparant: sensibilité, spécificité, 
 et "area under the receiver operator characteristic curve / AUROC. 
 - Plus de 80% des patients doivent être correctement classés - Il n'est pas possible d'obtenir une AUROC > 0,90 ............................................................................................................................................................................ 1) Détaillé dans EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 9
  • 10. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Tests non invasifs: quelle précision ? (2/2) 1) Méthodes de mesure de la précision des tests - Sensibilité: Probabilité qu'un patient ayant la condition soit détecté positif 2) - Spécificité: Probabilité qu'un patient n'ayant pas la condition soit détecté négatif - VPP (valeur prédictive positive): probabilité qu'un patient détecté positif ait la condition - VPN (valeur prédictive négative): probabilité qu'un patient détecté négatif n'ait pas la condition (Autres tests détaillés dans référence ci-dessous, accès libre) .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) Selon les besoins, choisir un test très sensible ou très spécifique. Pour détecter la cirrhose: choisir un test très sensible, pour éviter les faux négatifs. AUROC > 0,80 10
  • 11. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Trois types de tests non invasifs 1) Sanguins a) Souvent à partir de biomarqueurs simples, courants et peu chers (+++) b) Parfois à partir de dosages plus spécifiques et onéreux. 2) Physiques a) Usage courant: "vibration controlled transient elastometry / VCTE" (Fibroscan*) (+++) b) Plus complexes: - Intégrés à des appareils d'échographie : . "point-share wave elastography" (pSWE) . "bidimensional shear wave elastrography" (2D-SWE) - Avec l'IRM 1) . "Magnetic Resonance Elastography" (MRE) 3) Imagerie .............................................................................................................................................................................................................................. 1) IRM = Imagerie par Résonance Magnétique. 11
  • 12. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS 12 Tests 1) Avantages Inconvénients Sanguins Simples, accès facile, peu chers Applicables > 95% des cas Adaptés aux non spécialistes Influence possible de causes non hépatiques FIB-4 et NFS: Faux positifs si > 65 ans Brevetés: Faux + si inflammation extra-hépatique, hémolyse, maladie de Gilbert Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) Applicable > 95% des cas 
 (Obésité morbide => échec) Bonne détection de la cirrhose Attention aux surestimations 2) Élastométrie par IRM Réalisable malgré ascite ou obésité Très performant Accès difficile Onéreux Échographie Opérateur dépendant Gêné par gaz et obésité Scanner Radiations IRM Pas de prothèse métallique Coût Accès limité 1) Plus de détails (en particulier pour l'élastométrie en échographie, pSWE et 2D-SWE) in EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) L'élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*), faisable au lit du malade, doit respecter quelques règles: à jeun (2 à 3 heures), risque de surestimation si cholestase, inflammation (transaminases élevées...), congestion par cardiopathie, exercice.
  • 13. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Patients à risque d'hépatopathie chronique 1) Chercher: Syndrome métabolique, alcool, VHB 2), VHC 3), hérédité. Doser: ASAT 4), ALAT 5), GGT 6), PAL 7), plaquettes Facteurs métaboliques ou alcool seuls => Calculer le FIB-4 8) ................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) VHB = Virus de l'hépatite B. 3) VHC = Virus de l'hépatite C. 4) ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase. 5) ALAT = Transaminase: alanine aminotransferase. 6) GGT = Gamma glutamyltransferase. 7) PAL = Phosphatases alcalines. 8) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 13
  • 14. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Patients à risque: syndrome métabolique ou alcool 1) FIB-4 2) 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 3) Limites: ELF* 9,8 (stéatose métabolique/alcool), Fibromètre* 0,45 (stéatose métabolique), Fibrotest* 0,48 (stéatose métabolique) 14 < 1,30 Risque faible > 1,30 Risque intermédiaire ou élevé Refaire FIB-4 dans 1 à 3 ans Élastométrie impulsionelle (Fibroscan*) < 8 kPa > 8 kPa Test breveté 3) Discordant ou non faisable Biopsie du foie Concordant Fibrose sévère (F3-F4)
  • 15. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Risques métaboliques et évaluation de la stéatose Recommandations 1) - Scores non invasifs = non recommandés. - Échographie conventionnelle = 1ère ligne, malgré ses limites Cependant le CAP (Controlled Attenuation Parameter), mesure de l'atténuation ultrasonique de l'écho, implémentée sur le Fibroscan*, est une méthode facilement applicable, surtout si l'on utilise la sonde XL en cas de surpoids (> 95%). Une valeur > 275 dB/m est très sensible, avec une VPP (Valeur Prédictive Positive) élevée (> 90%). Toutefois la méthode la plus performante (intéressante pour les essais cliniques) est le MRI-PDFF (étude par IRM de la "Proton Density Fat Fraction". Cette technique évalue la proportion de tissu composée de graisse. Ce n'est pas une méthode de 1ère ligne. Elle est intéressante pour les essais cliniques. .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 15
  • 16. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS NAFLD 1) (1/3) => Évaluer la sévérité 2) (1/2) NASH 3) ? Fibrose ? (1/2) Recommandations 2) - La biopsie du foie reste la référence Car aucun des tests non invasifs n'est suffisamment exact - Pour éliminer une fibrose avancée: => Dureté du foie < 8 kPa => Tests brevetés ELF* 4) < 9,8; Fibromètre* 5) < 0,45; Fibrotest* 6) < 0,48 => Tests non brevetés FIB-4 7) < 1,3; NFS 8) < -1,455 .................................................................................................................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique). 2) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet).) 3) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite métabolique). 4) Enhanced Liver Fibrosis score: Acide hyaluronique, TIPMP-1, PN3IIIP. 5) Fibromètre*: ASAT, ALAT , GGT , plaquettes, ferritine, âge, sexe, poids. 
 6) Fibrotest* Bilirubine, GGT, alpha 2 macroglobuline, haptoglobine, apo-lipoprotéine A1, âge, sexe. 
 7) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 8) NFS = NAFLD Fibrosis Score: âge,IMC (Kg/m2),diabète, ASAT, ALAT,plaquettes, albuminémie (g/L). Calcul gratuit sur nafldscore.com 16
  • 17. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS NAFLD 1) (2/3) => Évaluer la sévérité 2) (2/2) NASH 3) ? Fibrose ? (2/2) Recommandations 2) (suite) Si FIB-4 4) > 1,3 - Élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) ou - Test sérique breveté (Cf diapo précédente) => pour confirmer ou infirmer une fibrose avancée L'élastographie par IRM est la plus précise des méthodes pour évaluer la fibrose, mais, peu supérieure pour les stades F3 (fibrose en pont) et F4 (cirrhose), vu son coût et sa difficulté d'accès, elle n'est pas recommandée en 1ère ligne. .................................................................................................................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique). 2) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 3) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéato-hépatite métabolique). 4) FIB-4 = Age, ASAT, ALAT, plaquettes, calculable gratuitement sur internet. medicalcul.free.fr>fib4 17
  • 18. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS NAFLD 1) (3/3) => Évaluer le pronostic 2) Par rapport au scores classiques: Child-Pugh, MELD 3) ? Recommandations 2) Sont recommandés - Élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) ou - Test sanguins ` FIB-4, NFS, ELF* (Décrits dans les 2 diapos précédentes) APRI (Calculable sur medicalcul.free.fr avec ASAT (SGOT), Normale de l'ASAT, plaquettes). Répétition des tests - Tous les 3 ans au stades de début - Tous les ans en cas de maladie avancée ................................................................................................................................................................................... 1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique). 2) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 3) MELD = Model for End stage Liver Disease. INR, bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L), > 2 dialyses lors des 7 derniers jours. Calcul gratuit sur medicalcul.dree.fr 18
  • 19. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladie alcoolique du foie (1/2) 1) a) Pour éliminer une fibrose avancée (F3-F4) Recommandation: élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) < 8 kPa À défaut: a) un des tests sanguins brevetés suivants: - Fibrotest* < 0,48 (Bilirubine, GGT 2), alpha 2 macroglobuline, haptoglobine, apo-lipoprotéine A1, âge, sexe) 
 - Fibromètre* < 0,45 (ASAT 3), ALAT 4), GGT 2), plaquettes, ferritine, âge, sexe, poids) 
 - ELF* < 9,8 (Enhanced Liver Fibrosis score: Acide hyaluronique, TIPMP-1 5), PN3IIIP 6)) b) FIB-4 7) < 1,3 .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) GGT = Gamma glutamyltransferase. 3) ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase. 4) ALAT = Transaminase: alanine aminotransferase. 5) TIPMP-1 = Tissue Inhibitor of Metalloproteinase 1. 6) PNIIIP = Procollagen N-terminal Peptide III. 19
  • 20. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladie alcoolique du foie (2/2) 1) b) Pour envisager une fibrose avancée (F3-F4): Recommandation: élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) > 12-15 kPa - Après avoir pensé aux autres causes d'élévation de la dureté du foie (Inflammation, transaminases élevées / cholestase / insuffisance cardiaque / alimentation et exercice) - En cas d'inflammation (GGT 2) ou ASAT 3) > 2 N 4)) => refaire l'examen après > 1 semaine d'abstinence ou de réduction de la consommation .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) GGT = Gamma glutamyltransferase. 3) ASAT = Transaminase: aspartate aminotransferase. 4) N = Limite supérieure de la normale 20
  • 21. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladies cholestatiques a) Évaluer la sévérité 1) Recommandations 1) CBP 2) - Marqueurs sanguins de fibrose et scores non invasifs: non recommandés - Pour éliminer une fibrose sévère, une "cACLD" 4): => élastrographie impulsionnelle (Fibroscan*): < 10 kPa CSP 3) - En l'absence de sténose biliaire serrée et de bilirubine élevée, => en faveur d'une fibrose avancée: Fibroscan* > 9,5 kPa ................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) CBP = Cholangite Biliaire Primitive (ex Cirrhose Biliaire Primitive). 3) CSP = Cholangite Sclérosante Primitive. 4) cACLD = Advanced chronic liver disease 21
  • 22. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladies cholestatiques: b) Évaluer le pronostic Recommandations 1) 1) CBP 2) - On peut distinguer CBP peu agressive et avancée sur: => Albumine et bilirubine normales ou non => Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) < ou > < 10 kPa - Pendant le traitement => Critères quantitatifs: GLOBE 3) et UK-PBC 4) risk scores 
 Ces scores sont supérieurs aux scores de Child-Pugh et MELD 5) 
 => Critères qualitatifs => Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) 
 Pourrait être répété tous les 2 ans en cas de maladie peu sévère et tous les ans si stade avancé. ....................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) CBP = Cholangite Biliaire Primitive (ex Cirrhose Biliaire Primitive). 3) GLOBE: âge, bilirubine (mg/dl ou mcmol/L), phosphatases alcalines (U/L), albuminémie (g/L), plaquettes (109/L) après 1 an de traitement par AUDC (acide ursodésoxycholique). Calculable sur globalpbc.com > globe. Prédit la survie sans transplantation hépatique à 5 et 10 ans. 4) UK-PBC: albuminémie et plaquettes de base et à 12 mois d'AUDC (acide ursodésoxycholique) : bilirubine, transaminases ASAT ou ALAT, phosphatases alcalines. Clacul gratuit sur uk-pbc.com>tools. 5) MELD = Model for End stage Liver Disease. INR, bilirubine (mcmol/L), créatinine (mcmol/L), > 2 dialyses lors des 7 derniers jours. Calcul gratuit sur medicalcul.dree.fr 22
  • 23. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Maladies cholestatiques: b) Évaluer le pronostic Recommandations 1) 2) CSP 2) - Sont recommandés à "baseline" et pendant le suivi: . Score ELF* 3) . Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) - D'autres scores sont décrits dans la référence citée ci-dessous (Accès libre) .......................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) CSP = Cholangite Sclérosante Primitive. 3) ELF* = Enhanced Liver Fibrosis score: Acide hyaluronique, TIPMP-1, PN3IIIP. 23
  • 24. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Hépatite auto-immune: évaluation de la fibrose et suivi Recommandations 1) Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) Pour: - Suivi des patients (avec transaminases et IgG) - Évaluer la fibrose après > 6 mois de traitement .......................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 24
  • 25. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Hypertension portale (HTP) cliniquement significative (1/2) Introduction - Un score de Child-Pugh > 5 est associé à une HTP cliniquement significative - Le taux de plaquettes est inversement corrélé à, l'HTP, mais l'AUROC est faible (0,75) Recommandations 1) (1/2) - Les tests sanguins ne sont pas recommandés - Sont valables - Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*) 
 . Diagnostic d'HTP significative et cACLD 2) : > 20-25 kPa -Et aussi: . Taux de plaquettes . Taille de la rate . Dureté de la rate .......................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée chez des malades asymptomatiques. 25
  • 26. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Hypertension portale (HTP) cliniquement significative (2/2) Recommandations 1) (2/2) - Également valables pour le diagnostic d'HTP significative (suite) Détection de collatérales porto-systémiques . Échographie . Scanner . IRM - Pour une mesure exacte de l'HTP au cours de cACLD 2) Pour apprécier la réponse à un traitement de l'HTP . Mesure du gradient porto-cave par voie veineuse .......................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée 26
  • 27. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS Exclure des varices gastro-oesophagiennes à risque Recommandations 1) (2/2) - cACLD 2) 
 La dureté de la rate peut affiner la détection de varices à risque - Scanner 
 S'il est indiqué par ailleurs, 
 rechercher des varices oeso-gastriques. ................................................................................................................................................ 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée (F4). 27
  • 28. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS cACLD 1) : Prédire décompensation, CHC 2) et mortalité Recommandations 3) (1/2) - Stratification du risque: => Tests fonctionnels hépatiques + élastométrie - Répéter l'élastométrie de façon annuelle - cACLD 1) au cours de l'hépatite B: ajouter l'élastométrie, aux autres scores de risque de CHC 2) .............................................................................................................................................................. 1) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée (F4). 2) CHC = Carcinome hépatocellulaire. 3) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 28
  • 29. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS cACLD (Compensated advanced chronic liver disease) (1/2) Introduction 1) - Terme introduit en 2015 pour décrire le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée chez des malades asymptomatiques. - Le consensus de Baveno VI avait proposé 2 seuils d'élastographie impulsionnelle (Fibroscan*) . Elimination: < 10 kPa . Affirmation: > 15 kPa - Ces critères ont été affinés par une étude de plus de 5500 malades 1) . Spécificité de > 90% pour le diagnostic de cACLD: > 12 kPa: . Sensibilité de > 90% pour éliminer le diagnostic de cACLD: 
 => NAFLD 2) et maladie alcoolique du foie: < 8 kPa => hépatite virale : < 7 kPa .................................................................................................................................................................................................................................... 1) Papatheodoridi M, Hiriart JB, Lupsor-Platon M et al. Refining the Baveno VI elastrography criteria for the definition of compensated advanced chronic liver disease. J Hepatol 2021;74(5):1109-1116. 2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique). 29
  • 30. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS cACLD (Compensated advanced chronic liver disease) (2/2) Recommandations 1) Le diagnostic doit reposer sur les tests brevetés ou l'élastographie - Pour éliminer cACLD: utiliser, si disponibles, Fibrotest* 2), Fibromètre 3), ELF* 4) - Élastométrie impulsionnelle (Fibroscan*): . Pour éliminer cACLD => < 8-10 kPa 
 . Pour envisager cACLD => > 12-15 kPa - Élastométries échographiques, pSWE, 2D-SWE également utilisables 
 . Avec des AUROCSs > 0,90 dans les méta-analyses 1) 
 . Ainsi une méta-analyse de l'ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) basée sur l'élastographie a montré 5): Fibrose sévère (> F3): sensibilité 0,92, spécificité 0,85, AUROC 0,94 Cirrhose (F4): sensibilité 0,89, spécificité 0,89, AUROC 0,94 .................................................................................................................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 2) Fibrotest*: Bilirubine, GGT, alpha 2 macroglobuline, haptoglobine, apo-lipoprotéine A1, âge, sexe. 3) Fibromètre*: ASAT, ALAT , GGT , plaquettes, ferritine, âge, sexe, poids. 4) ELF* = Enhanced Liver Fibrosis score: Acide hyaluronique, TIPMP-1, PN3IIIP. 5) Lin Y, Li Hequn, Jin C et al. The diagnostic accuracy of liver fibrosis in non-viral liver diseases using, acoustic radiation force impulse elastography: a systematic review and meta-analysis. PloS one 2020;15:e0227358. (Accès libre sur internet). 
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  • 31. Claude EUGÈNE SÉVÉRITÉ DES MALADIES DU FOIE / TEST NON INVASIFS 31 cACLD 1) (Maladie hépatique compensée) Synthèse 2) 1) cACLD (Compensated advanced chronic liver disease). Décrit le continuum de la fibrose avancée (F3) et de la cirrhose compensée (F4). 2) D'après EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). 3) HTP = Hypertension portale. 4) Critères de la conférence Baveno VI. 5) Varices oeso-gastriques risquant de saigner < 5% . Répéter élasométrie et plaquettes annuellement. Élastométrie > 10 kPa cACLD probable > 12-15 kPa cACLD très probable HTP 3) cliniquement significative ? Imagerie Collatérales, taille rate > 20 kPa (> 90%) Plaquettes < 150 G/L < 20 kPa + plaquettes > 150 G/L 4) => pas d'endoscopie 5)
  • 32. Claude EUGÈNE RÉFÉRENCES (Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès) EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689. (Accès libre sur internet). Papatheodoridi M, Hiriart JB, Lupsor-Platon M et al. Refining the Baveno VI elastrography criteria for the definition of compensated advanced chronic liver disease. J Hepatol 2021;74(5):1109-1116. Lin Y, Li Hequn, Jin C et al. The diagnostic accuracy of liver fibrosis in non-viral liver diseases using, acoustic radiation force impulse elastography: a systematic review and meta-analysis. PloS one 2020;15:e0227358. (Accès libre sur internet). EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines:Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264. (Accès libre sur internet). 32