Carcinome hépatocellulaire: le point après les recommandations françaises (AFEF) et européennes (EASL) de 2025.

CARCINOME
HÉPATOCELLULAIRE
Après les recommandations de l'AFEF a)
et de l'EASL b) publiées en 2025
Complète et actualise les précédents topos publiés sur ce sujet
dans foiepratique.fr et SlideShare
a) AFEF = Association Française d'Étude du Foie. Société Française d'Hépatologie.
b) EASL = European Association for the Study of the Liver.
Claude EUGÈNE 1

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
Claude EUGÈNE 2
Plan
ABRÉVIATIONS
INTRODUCTION
ÉPIDÉMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
DÉPISTAGE
DIAGNOSTIC
BILAN INITIAL
CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE
3
4
6
11
13
19
34
38
TRAITEMENT
Introduction
Résection chirurgicale
Destruction percutanée
Radiothérapie stéréotaxique
Transplantation hépatique
Traitements intra-artériels
Radiothérapie interne sélective
Traitements systémiques
SCORES
CONCLUSIONS
RÉFÉRENCES
40
41
46
52
55
57
60
64
69
79
88
90

Principales abréviations
(La plupart seront à nouveau indiquées sur chaque diapo)
AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases).
AFEF = Association Française pour l'Étude du Foie.
AFP = Alpha foeTroprotéine.
BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer.
CHC = Carcinome HépatoCellulaire.
EASL = European Association for the Study of the Liver.
HTP = Hypertension portale
MASLD = Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease
(stéatose hépatique liée au syndrome métabolique).
MetALD = Metabolic + Alcoholic Liver Disease
(Maladie du foie liée au syndrome métabolique et à l'alcool).
Claude EUGÈNE 3

INTRODUCTION
Claude EUGÈNE 4

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE (CHC)
Introduction 1) 2)
CHC = 3ème de mortalité par cancer.
Incidence croissante.
Survenue habituelle au cours d'une cirrhose.
La classification BCLC a) 2), la plus souvent employée en
occident, comprend masse tumorale, fonction
hépatique, état général, traitement et pronostic.
La complexité de la prise en charge justifie une prise en
charge multi-disciplinaire, hépatologue, chirurgien,
oncologue, radiologue interventionnel, radiothérapeute.
a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer. Détails au chapitre SCORES en fin de topo.
La figure 1 dans l'article référencé ci-dessous 2) décrit la stratégie proposée.
1) Sidali 2022, 2) Reig 2022 (Références complètes en fin de topo)
Claude EUGÈNE 5

ÉPIDÉMIOLOGIE
Claude EUGÈNE 6

Épidémiologie 1) 2) 3) 4)
Cancer primitif du foie
- 3ème cause de mortalité par cancer
- Homme = 2ème cause de mortalité après le poumon.
- Femme = 6ème, après sein, poumon, colo-rectal, col de l'utérus, estomac.
- France, 2023: 11658 nouveaux cancers primitifs du foie.
- 75% à 90% des tumeurs malignes primitives du foie sont des CHC.
CHC
- Développé à partir des hépatocytes.
- Généralement (90%) sur une maladie chronique du foie.
- Le plus souvent une cirrhose (75%).
Dans ce cas, incidence annuelle: 2% à 5%.
En l'absence de cirrhose, les principales causes sont le virus B et la MASH a)
- Incidence relativement faible en Europe du Nord,
forte en Afrique subsaharienne et en Extrême-Orient
(virus hépatotropes + mycotoxines / aflatoxine).
- Prédominance masculine (sexe ratio homme / femme 3/1).
a) MASH = Metabolic dysfunction associated steatohepatitis.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025 3) EASL 2025 4) Pol Med Trop Sant Int 2024
(Réf. complètes en fin de Topo)
Claude EUGÈNE 7

Épidémiologie 1) 2) 3) 4)
a) Principaux facteurs de risque: voir aussi le tableau suivant.
b) MASLD = Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (stéatose hépatique liée au
syndrome métabolique).
c) MetALD = Metabolic + Alcoholic Liver Disease (Maladie du foie liée au syndrome métabolique et à
l'alcool).
d) Le virus B doit être traité par analogues nucleosidiques ou nucleotidiques (tenofovir, entecavir = +++)
et l'infection virale C avec fibrose par les anti-viraux directs, selon les recommandations de l'EASL. 3)
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, 4) Pol Med Trop Sant Int 2024
Claude EUGÈNE 8
Principales causes a) de CHC
Alcool (impliqué dans 50 à70% des cas)
Hépatites virales, B +/- Delta, C En baisse car: vaccination et traitements d)
MASLD b) et MetALD c) En hausse: lié à l'épidémie de surpoids

Claude EUGÈNE 9
Facteurs de risque (D'après 1)) a)
Alcool +++
Tabac +
Syndrome métabolique + alcool ++++
Diabète ++
Obésité ++
VHB et VHC b) +++++
Aflatoxine B1 ++
Aflatoxine B1 + VHB +++++++++
Hémochromatose +++++++
Déficit en alpha 1 anti-trypsine +++++++
Mutation PNPLA3 c) +
a) Les références des différents facteurs de risque (avec leurs Odd Ratio ou
Hazard Ratio) sont indiqués dans le tableau 1 de la référence ci-dessous,
d'accès libre sur internet.
b) VHB = Virus de l'hépatite B, VHC = Virus de l'hépatite C.
c) En cas d'alcool ou de stéatose liée au syndrome métabolique.
1) AFEF 2025 (Réf. complète en fin de Topo)

Diminuer l'incidence du CHC ? 1) 2)
- Éviction de l'alcool et du tabac, activité physique, perte de poids
- Intérêt du café
- Vacciner contre l'hépatite B.
- Chirurgie bariatrique en cas de MASLD a) et d'obésité sévère.
a) MASLD = Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (stéatose hépatique
liée au syndrome métabolique).
b) AMM = Autorisation de Mise sur le Marché.
1) AFEF 2025, 2) EASL 2025 (Réf. complètes en fin de topo)
Claude EUGÈNE 10
Médicaments ayant montré une efficacité
Anti-viraux des hépatites B et C (+++) Diminution de 50% à 70%
Aspirine à posologie anti-agrégante ?
Semblent ef
fi
caces
Manque d'études randomisées
Encourager la prise si indiquée
par l'AMM b)
Statines ?
Metformine ?

PHYSIOPATHOLOGIE
Claude EUGÈNE 11

Physiopathologie
Ce sujet est développé en particulier dans l'article
référencé ci-dessous, bilingue et d'accès libre.
1) Pol Med Trop Sant Int 2024 (Réf. complète en fin de Topo)
Claude EUGÈNE 12

DÉPISTAGE
Claude EUGÈNE 13

Qui dépister ? 1) 2) 3)
Si l'incidence annuelle est > 1,5%
1) Règle générale: en cas de cirrhose
- Le pronostic est lié au stade du CHC.
Les stades précoces ont une survie médiane > 5 ans.
- il convient de procéder à un dépistage par échographie semestrielle,
probablement associé à un dosage de l'AFP (alpha foetoprotéine),
en cas de fibrose avancée (F3) ou de cirrhose (F4)
. Cirrhose Child-Pugh A, Child-Pugh B,
. Child-Pugh C en attente de transplantation hépatique a)
- Il faut donc avoir fait le diagnostic de la maladie hépatique
sous-jacente, avec aussi comme conséquences possibles:
. Diminution ou arrêt (en cas de cirrhose) de la consommation d'alcool.
. Traitement d'une infection virale B, C ou Delta.
. Perte de poids (à accompagner).
a) Classification de Child-Pugh: diapo en fin de topo.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025 3) EASL 2025 (Réf. complètes en fin de topo).
Claude EUGÈNE 14

Qui dépister ? 1) 2)
2) Pas de cirrhose
- Patients caucasiens infectés par le VHB a)
Recommandation classique: dépister le CHC si:
. Score PAGE-B b)
> 10
ou
. Antécédent familial au 1er degré de CHC.
- Stéatose hépatique
En cas de fibrose avancée (F3) tenir compte des différents
facteurs de risque: alcool, tabac, diabète.
a) VHB =Virus de l'Hépatite B.
b) Score PAGE-B: calcul avec âge, sexe, plaquettes (diapo suivante)
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025 (Réf. complètes en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 15

Claude EUGÈNE 16
Score PAGE-B
Age (années) Sexe Plaquettes (G/L)
16-29 => 0 Féminin => 0 > 200 => 0
30-39 => 2 Masculin => 6 100-199 => 6
40-49 => 4 < 100 => 9
50-59 => 6
60-69 => 8
> 70 => 10

Comment dépister ? 1) 2) 3) 4)
Échographie +/- AFP a) / Semestriels
1) Échographie doppler
- Examen de référence. Peu onéreux. Non dangereux.
- Sensiibilité et spécificité de l'échographie seule pour la détection du
CHC au début: 53% et 91%.
- Facteurs limitant la sensibilité:
opérateur-dépendant, obésité (IMC > 35 kg/m2)
- Sensibilité: tous stades = 86% à 94%, dans les critères de Milan: 47%
a) AFP = Alpha foetoprotéine
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, 4) Choi 2025 (Réf. complètes en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 17

Comment dépister ? 1) 2) 3) 4)
Échographie +/- AFP a)
2) AFP
- Si > 20 ng/ml => Incidence cumulée de CHC à 5 ans: 46%
Coût-efficace à partir d'une incidence de 1% ou 1,5% par an.
- Ce dosage n'a pas toujours été recommandé.
Il l'est dans les recommandations récentes AFEF 1) et EASL 3)
(augmente la sensibilité à > 60%, mais baisse la spécificité).
- Sensibilité faible pour les CHC ayant les critères de MILAN b)
Intérêt du dosage séquentiel.
3) Autres biomarqueurs (non actuellement officiellement recommandés) 4)
- Lens culimaris agglutiinin-reactive alpha-foetoprotein (AFP-L3%)
- Des-gamma-carboxy-prothrombin (DCP)
- Score GALAD (Sexe, âge, AFP, AFP-L3%, DCP),
qui semble plus performant que le dosage de l'AFP 5)
a) AFP = Alpha foetoprotéine.
b) Critères de Milan: 1 nodule unique < 5 cm ou < 3 nodules < 3 cm.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, 4) Choi J Gastointest Oncol 2025,
5) Marsh Gastroenterolgy 2025 (Réf. complètes en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 18

DIAGNOSTIC
Claude EUGÈNE 19

Diagnostic 1) 2) 3) 4)
Introduction
Selon l'EASL a) 3) 4), le diagnostic de CHC peut être posé avec une imagerie non
invasive dans les cas suivants: cirrhose sous-jacente, infection virale B,
antécédent de CHC.
Pour l'AFEF b) 1), en raison de l'impact diagnostique, pronostique et thérapeutique
du diagnostic de tumeur maligne, une analyse histologique est recommandée.
Cette histologie est indispensable en l'absence de cirrhose.
(critères du diagnostic de cirrhose: diapo plus loin)
a) EASL = European Association for the Study of the Liver.
b) AFEF = Association Française pour l'Étude du Foie.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, 4) EASL 2018
(Réf. complètes en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 20

Cirrhose a) => échographie => Nodule
< 1 cm
Claude EUGÈNE 21
> 1 cm
a) Critères du diagnostic de cirrhose: diapo suivante.
1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)
Échographie à 3 mois
Stable Changement
Diamètre
Aspect
Scanner ou IRM
Hypervascularisation
Lavage tardif (wash-out)
OUI
CHC
NON
Autre examen / Biopsie
Si possible biopsie quand même 1)
Carcinome hépatocellulaire (CHC) : Diagnostic

CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
Claude EUGÈNE 22
Critères du diagnostic de cirrhose 1)
Cliniques
Érythème palmaire, angiomes stellaires, ictère
Hépatomégalie à bord tranchant,
Splénomégalie
Circulation collatérale, ascite
Biologiques TP, plaquettes, albuminémie
Endoscopiques Varices oesophagiennes
Imagerie Dysmorphie hépatique, circulation collatérale
- Tests sanguins non invasifs a)
- Élastométrie (Fibroscan*)
Valeur non établie en cas de tumeur du foie 1)
Biopsie du foie
Pas d'arguments clinique, radiologique,
biologique pour une cirrhose 1)
a) Dont Fibrotest*, Fibromètre*, Hepascore*.
1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo).

CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC)
Claude EUGÈNE 23
Critères du diagnostic de CHC 1) 2) 3)
Sans biopsie
Cirrhose, infection VHB a) 1)
Biopsie
En plus de l'imagerie, même en cas de cirrhose, si possible. 2)
Échographie: Lésion > 1 cm
Scanner ou IRM multiphasique b)
Hypervascularisé au temps artériel précoce
Lavage (wash-out) au temps portal ou tardif
TDM ou IRM recommandés aussi si 1)
AFP > 20 ng/ml ou AFP croissante
Le TNCD 2) souligne
- Critères non invasifs seulement si cirrhose
- Concertation multidisciplinaire
Sinon biopsie indispensable
(tumeur + foie non tumoral)
----------------------------------------------------------------
Biopsie aussi utile à visée thérapeutique
(hétérogénéité histologique et moléculaire)
a) VHB = Virus de l'hépatite B
b) Algorithmes de diagnostic LI-RADS recommandés (diapo à la fin du chapitre Diagnostic)
1) Singal AASLD 2023 / 2) Blanc TNCD 2023, 3) EASL 2025 (Réf. complètes en fin de topo)

Diagnostic 1) 2) 3) 4)
Nodule > 10 mm
Recommandation: imagerie en coupe multiphasique
. Scanner injecté
. IRM avec avec injection de gadolinium a)
Nodule < 20 mm, sensibilité: scanner = 48%, IRM = 62%
Nodule > 20 mm, sensibilité: scanner = 92%, IRM = 95%
Caractéristiques
. Hypervascularisation à la phase artérielle
. Lavage à la phase portale ou à la phase tardive
. +/- capsule
Classification LI-RADS recommandée
Diapo plus loin
a) L'IRM avec injection de gadolinium extra-cellulaire
semble plus performante pour le diagnostic de CHC que l'IRM
avec produit de contraste hépato)spécifique.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, 4) EASL 2018.
Claude EUGÈNE 24

Nodule non spécifique < 1 cm 1) 2)
=> Imagerie en coupe multiphasique a)
- IRM, si possible à titre de référence, à lire par un radiologue expert
- Si aspect spécifique: traitement,
- Sinon, surveillance trimestrielle x 2 ans.
a) En 2023, le TNCD (Thésaurus National deCancérologie Digestive) 2) a proposé une
surveillance trimestrielle par échographie ou scanner, voire IRM.
L'imagerie en coupe est particulièrement intéressante en cas d'échographie difficile et
permet de disposer d'une imagerie de référence.
1) AFEF 2025, 2) TNCD 2023. (Réf. complètes en fin de Topo)
Claude EUGÈNE 25

Et l'échographie avec contraste ? 1)
- Préférer le scanner ou l'IRM en raison:
. d'une plus grande sensibilité,
. d'une analyse du foie entier.
- Si elle est utilisée, tenir compte des recommandations LI-RADS a).
a) LI-RADS = = Liver Imaging Reporting and Data System.
1) EASL 2025. (Réf. complète en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 26

Claude EUGÈNE 27
Et les marqueurs sériques ? 1)
AFP (+++)
(Alpha foetoprotéine)
- Associé à: CHC, cholangiocarcinome intra-hépatique, tumeur germinale.
- Autres causes d'augmentation: hépatite, régénération hépatique.
- Cirrhose + CHC et seuil 20 ng/ml = sensibilité 41-65%, spécificité 80-94%
1/3 des CHC = Pas d'augmentation de l'AFP
AFP-L3 - Isoforme de l'AFP, fraction de l'AFP avec des seuils > 10-15%
- Sensibilité et spécificité: 45-90%.
DCP
(Des-gamma-carboxyprothrombine)
- Sensibilité 73-95%, spécificité 83-92%
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025,
Recommandations 1)
- Il n'est pas recommandé de poser le diagnostic de CHC sur une élévation de l'AFP.
- Doser l'AFP pour la discussion pré-thérapeutique et en début de traitement
1) AFEF 2025 (Réf. complète en fin de Topo).

Élévation isolé de l'AFP a) 1)
Situation rare
- Surtout depuis les traitements anti-viraux B et C efficaces.
Conduite à tenir
- Cause extra-hépatique ?
. Grossesse.
. Tumeur germinale (gonadique ou non).
. Adénocarcinome digestif ou biliaire.
- Prédictive de CHC:
> 200 ng/ml ou cinétique croissante.
1) AFEF 2025 (Réf. complète en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 28

AFP a) / L'essentiel 1)
- L'AFP est peu sensible et peu spécifique,
mais a aussi une valeur pronostique.
- Il faut la doser pour la discussion pré-thérapeutique.
Un taux élevé est prédictif de récidive après traitement
(résection, percutané, chimio-embolisation).
- Sa décroissance en cours de traitement est un
marqueur de réponse.
Claude EUGÈNE 29

Et la biopsie liquide ? 1)
- Prometteur pour le diagnostic de CHC
- Analyse :
. ADN tumoral circulant, ARN tumoral circulant.
. Cellules tumorales circulantes.
Claude EUGÈNE 30

Biopsie de la tumeur 1) 2)
- Le diagnostic non invasif (radiologique) est réservé aux cas suivants:
. Présence d'une cirrhose
. Infection virale B
. Antécédent de CHC
- La biopsie ciblée est à associer à une biopsie du foie non tumoral.
- Tant que les décisions thérapeutiques ne sont pas influencées par une
analyse moléculaire en routine, celle-ci n'est pas recommandée 2).
1) AFEF 2025, 2) EASL 2025 (Réf. complètes en fin de Topo)
Claude EUGÈNE
31

Diagnostic / Synthèse 1) 2) 3) 4) 5) 6)
En cas de cirrhose, et aussi d'infection virale B et d'antécédent familial
de CHC, l'imagerie peut poser le diagnostic de carcinome hépatocellulaire
devant une lésion > 10 mm. 3) 6)
Cependant, les recommandations françaises proposent qu'une analyse
histologique du foie tumoral et non tumoral soit réalisée le plus souvent
possible, si cela n'est préjudiciable à la prise en charge du patient. a)
Car, même en cas de nodule LR-5 en imagerie (CHC certain) il existe un
risque d'erreur, évitable si une étude histologique est faite 4) 5)
a) Biopsie: risque essaimage = 2 à 3% maximum, très rares hémorragies nécessitant une transfusion.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2018, 4) French Intergroup Clinical Practice Guidelines
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2021, 5) Brusset JHEP/Rep 2024, 6) EASL 2025.
Claude EUGÈNE 32

CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC)
Claude EUGÈNE 33
Critères LI-RADS a) du diagnostic de CHC 1)
LR-1 Certainement bénin
LR-2 Probablement bénin
LR-3
Probabilité intermédiaire de CHC
(20-40%)
LR-4
CHC probable
(60-70%)
LR-5
CHC quasi certain
(95%)
LR-M
Cancer probable / CHC ?
(CHC environ 35%)
a) LI-RADS = Liver Imaging Reporting and Data System
1)Singal AASLD 2023/ 2) Blanc TNCD 2023 (Réf. complètes en fin de topo)
Commentaires 1) 2)
LR-3
=> Répéter imagerie à 3 ou 6 mois
------------------------------------------------
LR4
=> Concertation multidisciplinaire
. Nouvelle imagerie à 3 mois ?
. Biopsie ?
-----------------------------------------------
LR4 et LR5 1) 2)
Biopsie ?
. Confirme le CHC
. Permet une étude moléculaire
-----------------------------------------------
LR-M
=> Biopsie

BILAN INITIAL
Claude EUGÈNE 34

Claude EUGÈNE 35
Carcinome hépatocellulaire (CHC) / Bilan initial 1) 2)
État général Classification ECOG-PS
Bilan étiologique
Sérologies virales (B, C). Alcool (questionnaire AUDIT-C).
Syndrome métabolique. Bilan auto-immun.
Saturation de la transferrine, ferritinémie.
Fibrose
Cirrhose
FibroScan*, interprétation parfois difficile.
Biopsie, si besoin.
Fonction hépatique Score de Child-Pugh a), Score MELD a) et ALBI a).
Hypertension portale
Évaluation indispensable.
Critères de Baveno VI et VII probablement non recommandés si CHC.
Gastroscopie
Bilan d'extension
- Systématique
Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté
ou
IRM hépatique + Scanner thoracique
- Optionnel
Scanner cérébral
Imagerie nucléaire
a) Diapos sur ces scores en fin de Topo et commentaires sur le bilan initial diapo suivante.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025 (Réf. complètes en fin de Topo).

Bilan initial / Commentaires (1/2) 1) 2) 3)
Fonction hépatique
. Score de Child-Pugh a): inclue des valeurs subjectives, n'est plus préconisé
par les recommandations BCLC
b) 3)
.
. Intérêt du score ALBI a) (diapo au chapitre SCORE, en fin de Topo)
Hypertension portale (HTP)
. Mesure du gradient porto-cave si centre expert.
. Gastroscopie (sauf HTP connue et traitée)
a) Scores de Child-Pugh, MELD, ALBI et classification BCLC sont détaillés en fin de topo.
b) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) Reig J Hepatol 2022.
(Réf. complètes en fin de topo).
Claude EUGÈNE 36

Bilan initial / Commentaires (2/2) 1)
Également recommandés
- IRM avec produit hépato-spécifique
Chez les candidats à un traitement curatif
(résection chirurgicale, destruction tumorale thermique ou radiologique, translantation),
il est suggéré d'avoir recours à une IRM avec injection d'acide gadoxetique,
qui peut améliorer le staging tumoral local.
- Dosage d'AFP
a)
Valeur pronostique.
- Classification BCLC b)
Utile au staging et pour le pronostic
Non recommandés
18F-FDG c) et 18F-FCH PET/CT
a) AFP = alpha foetoprotéine.
b) Classification BCLC: détaillée au chapitre Scores en fin de Topo.
c) 18F Fluorodeoxyglucose.
1) EASL 2025 (Réf. complète en fin de topo).
Claude EUGÈNE 37

CONCERTATION
MULTIDISCIPLNAIRE
Claude EUGÈNE 38

Réunion de concertation multidisciplinaire (RCP)
1) 2) 3)
Compétences requises
. Minimum: hépato-gastroentérologie, oncologie, chirurgie hépatique,
radiologie interventionnelle.
. Parfois: transplantation hépatique a), médecine nucléaire, radiothérapie.
Fiche pour la RCP
(décrite dans la réf. 2), concise et d'accès libre)
Classification BCLC b).
Souvent présente dans les recommandations internationales.
a) Envisageable si CHC sans invasion vasculaire, ni extension extra-hépatique, chez un patient en âge
physiologique d'être transplanté.
b) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer. Détails: diapo au chapitre Scores, en fin de Topo.
La figure 1 dans l'article référencé ci-dessous 4)
décrit la stratégie proposée.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, 4) reig 2022. (Réf. complètes en fin de topo).
Claude EUGÈNE 39

TRAITEMENT
Claude EUGÈNE 40

TRAITEMENT
- Introduction
Claude EUGÈNE 41

Traitement / Préliminaire
Le traitement du CHC a déjà été envisagé en 2023 dans foiepratique.fr et Slideshare,
en tenant compte des recommandations internationales: AASLD a) 1), EASL b) 2),
BCLC revue en 2022 c) 3) et des recommandations françaises 4) , aussi rappelées ici.
Ce présent chapitre fera surtout référence aux recommandations de l'AFEF d) 5) 6) et de l'EASL b) 7)
publiées en 2025.
Transition possible d'un traitement à l'autre en fonction de l'évolution.
a) AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases.
b) EASL = European Association fot the Study of the Liver.
c) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer. 6) Cette classification est reconnue par la plupart des sociétés savantes.
Elle comporte: nombre et taille des nodules, invasion vasculaire, métastases extra-hépatiques, fonction hépatique et état général;
5 stades, very early (0), early (A), intermédiaire (B), avancé (C), terminal (D).Classification résumée dans un tableau au chapitre
Scores (en fin de Topo). La figure 1 dans l'article référencé ci-dessous 3)
décrit la stratégie proposée.
d) AFEF = Association Française d'Étude du Foie.
1) Singal 2023, 2) EASL 2018, 3) Reig 2022,, 4) Blanc TNCD 2023 5) AFEF 2025, 6) Costentin POST'U 2025, 7) EASL 2025,
(Réf. complètes en fin de topo).
Claude EUGÈNE 42

Traitement / Quelques repères 1)
Environ 30% à 40% des patients sont candidats à un traitement
curateur classique (résection chirurgicale, destruction percutanée,
transplantation).
- Résection chirurgicale et transplantation
=> survies à 5 ans > 60%
- Foie non cirrhotique, résection majeure (> 3 segments)
=> Survie globale à 5 ans > 50%
- Foie cirrhotique, Child A, sans HTPcs, tumeur unique
=> Survie globale à 5 ans > 70%
a) HTPcs = hypertension portale cliniquement significative
(gradient de pression veineuse hépatique > 10 mmHg ou plaquettes < 100000)
1) AFEF 2025 (Réf. complète en fin de topo)
Claude EUGÈNE 43

Claude EUGÈNE 44
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE / TRAITEMENT 1) 2) 3)
À visée curative Intra-artériel Systémique
Résection hépatique
Transplantation hépatique
Radiothérapie stéréotaxique
Chimioembolisation
(radioembolisation, SIRT a))
Chimiothérapie
Immunothérapie
a) SIRT = Selective Internal Radiation Therapy
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025 (Réf. complètes en fin de topo).

Claude EUGÈNE 45
Carcinome hépatocellulaire
Concertation multidisciplinaire => Résection / Transplantation (1/2) 1)
a) Mini-invasive si possible, laparoscopie.
b) Destruction percutanée (radiofréquence, micro-ondes).
c) Les critères de Milan sont indiqués au chapitre Scores, en fin de topo.
1) D'après EASL 2025 (Réf. complète en fin de Topo).
Résection Transplantation
Nodule unique
taille variable
< 3 nodules
< 3 cm
Nodules
multiples
Résection a)
Destruction b)
Résection
Transplantation
TT locorégional
et/ou systémique
Résection
Critères
de Milan c)
Traitement
d'attente ?
Au delà de Milan
Critères étendus
Downstaging ?
TT locorégional
TT systémique
Au delà des
critères étendus
Downstaging ??
Protocoles
expérimentaux

TRAITEMENT
- Résection chirurgicale
Claude EUGÈNE 46

Résection chirurgicale 1)
Bilan nécessaire
- Fonction hépatique
- Hypertension portale
- Évaluation du volume de foie restant après chirurgie
- État général et comorbidités
En vue d'assurer
- Morbidité < 20% et mortalité < 3%
1) EASL 2025, (Réf. complète en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 47

Carcinome hépatocellulaire / Résection hépatique ? 1)
a) Si échec (pas d'hypertrophie 4 à 8 semaines après) faire probablement une embolisation de la veine hépatique
homolatérale. Alternatives: chimio-embolisation/ embolisation portale ou radioembolisation.
b) Score de Child-Pugh et MELD: détails au chapitre SCORES (en fin de Topo).
c) HTP = Hypertension portale.
1) D'après AFEF 2025 (Réf. complète en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 48
Pas de cirrhose Cirrhose
Foie restant après résection
> 30% :
oui
< 30% :
Embolisation portale a)
puis résection
> 40% :
oui
< 30% :
Embolisation portale a)
puis résection
Si Child-Pugh A, MELD < 10 b)
Pas d'HTP c)
Bon état général (OMS: 0-1)

1) 2)
Foie non cirrhotique
- Résection "quelle que soit la taille".
- Réaliser avant une volumétrie du foie restant (par scanner ou IRM)
Il faut 20 à 30% de foie restant. Résection majeures (> 3 segments) peu morbides
- Privilégier: résection anatomique, marges RO (pas de cellules tumorales), > 1 cm.
Si résection R1 (< 1 cm) ou haut risque de récidive, une radiothérapie externe fractionnée
semble augmenter la survie sans rechute.
- Curage ganglionnaire: valeur pronostique, mais non systématique.
Autres facteurs pronostiques: invasion micro-vasculaire et différenciation tumorale.
- Survie globale à 5 ans : 50 à 60%
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, (Réf. complètes en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 49

1) 2)
Foie cirrhotique, Child-Pugh A a), pas d'HTPcs b).
Tumeur unique
Survie globale proche de celle après transplantation (> 70%)
a) Score de Child-Pugh: détaillé au chapitre Scores (en fin de topo)
.
- Le score MELD (décrit aussi au chapitre Scores) est également utile.
Un MELD > 10 est associé à: morbi-mortalité plus élevée et diminution de la survie.
- Un score ALBI (score albumine bilirubine, décrit au chapitre Scores) de grade 1
est associé à une morbi-mortalité meilleure qu'un grade 2-3.
b) HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative
(gradient de pression veineuse hépatique > 10 mmHg ou plaquettes < 100000)
Claude EUGÈNE 50

1) 2)
HTPcs a) et Child-Pugh B b) : que faire ?
=> Pas une contre-indication absolue à une chirurgie mini-invasive,
discuter transplantation hépatique ou traitements loco-régionaux.
=> Contre-indication absolue à une résection majeure (> 2 segments).
a) HTPcs = Hypertension portale cliniquement significative. En cas de doute, une
mesure du gradient porto-cave est probablement utile. Pas de résection majeure si
gradient > 10 mm Hg.
b) Score de Child-Pugh: détails au chapitre Scores (en fin de Topo).
1) EASL 2025, 2) AFEF 2025 (Réf. complètes en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 51

TRAITEMENT
- Destruction percutanée
Claude EUGÈNE 52

1) 2)
Quelle taille ?
- Taille maximale: 3 à 5 cm. Taux de récidive fonction de la taille.
- Recommandations occidentales: plutôt 3 cm (avec radiofréquence ou micro-onde).
Recommandations asiatiques: 5 cm.
- CHC unique < 3 cm => survie à 10 ans > 70%
- Sur foie non cirrhotique ou cirrhose compensée, probablement: CHC bifocal ou trifocal < 3 cm,
Quelle technique ?
< 3 cm: ablation monopolaire voire multipolaire
Tumeurs de 3 à 5 cm => techniques d'ablation multipolaire, si résection impossible.
Quelle marge ?
> 5 mm
En centre expert
- Ne pas considérer comme contre-indication absolue: proximité des gros vaisseaux,
localisations sous-capsulaire ou près d'organes adjacents.
- Utiliser des techniques adaptées aux caractéristique de la tumeur.
(un tableau est disponible dans les références ci-dessous, d'accès libre sur internet)
Claude EUGÈNE 53

Claude EUGÈNE 54
Lésion < 5 cm: destruction ou résection ? 1) 2)
Destruction Résection
Taille et Nombre Unique < 3 cm
Taille : non limitant
2 à 3 nodules même segment
Localisation
Éviter: convergence biliaire,
organe de voinage
Lésions superficielles et antérieures
Permettant épargne parenchymateuse
Fonction hépatique Child-Pugh A b) Child-Pugh A, MELD < 10 b)
Hypertension portale Non limitant Limitant
Agressivité tumorale a) Non Oui
a) En IRM (Imagerie par Résonance Magnétique).
b) Décrits au chapitre SCORES (en fin de Topo).
1) D'après AFEF 2025, 2) POST'U 2025 (Réf. complètes en fin de Topo)

TRAITEMENT
- Radiothérapie stéréotaxique
Claude EUGÈNE 55

Radiothérapie stéréotaxique / SBRT a) 1) 2) 3) 4)
Indications et techniques sont détaillées dans ces articles 1) 3) (accès libre)
Quelles indications ?
- Traitement alternatif à visée curative, ou en traitement de rattrapage,
chez des malades Child-Pugh < B7, non candidats à la chirurgie,
ni à une ablation percutanée.
Quelle technique ?
- Plateau technique adapté aux cibles mobiles (le foie bouge avec la respiration)
planification multimodale,
protocole ultra-factionné (3-5 fractions) ou hypo-fractionné (10-20 fractions).
Quel volume tumoral ?
- CHC unique ou pauci-nodulaire, 3 à 5 cm, voire < 10 cm.
Quels résultats ?
- Contrôle local à 1 et 2 ans entre 90 et 100%, survie globale 80-90% et 70%
- Études en cours: SBRT seule ou associée aux ICI b).
a) SBRT = "Stereotactic Body Radiation Therapy " (Radiothérapie stéréotaxique)
b) ICI = Inhibiteurs de point de contrôle immunitaire.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, 4) Blanc TNCD 2023
Claude EUGÈNE
56

TRAITEMENT
- Transplantation hépatique
Claude EUGÈNE 57

Transplantation hépatique (TH)
1) 2) 3) 4)
Introduction
- Traitement théorique "idéal": traite la tumeur et sa cause.
Survies à 5 ans > 70% et > 60% à 10 ans 4)
- CHC sur cirrhose, pas d'invasion vasculaire macroscopique, pas de métastases extra-hépatiques.
- Prendre en compte: morphologie, traitements antérieurs et AFP
a)
Taux d'AFP > 1000 ng/ml = contre-indication absolue à la TH
3)
.
- Choix des malades => score AFP b), critères de Milan c), critères de San Francisco d).
SI score de San Francisco => "downstaging" (traitement vers les critères de Milan)
- Si durée d'attente avant TH > 6 mois, envisager un traitement loco-régional avant TH
(destruction percutanée, traitement par voie artérielle).
Ces traitements peuvent aussi être utilisés pour un "downstaging" pour faire entrer les malades
dans les critères de Milan. Avec alors: survies > 65% à 5 ans et > 50% à 10 ans.
Immunothérapie: doute sur un risque de rejet si une TH est envisagée.
4)
b) Score utilisé en France par l'Agence de Biomédecine pour la sélection des candidats à la TH.
Combine: taux d'AFP a), taille de la tumeur et nombre (non supérieur à 2). Détaillé au chapitre Scores (en fin de Topo)
c) Critères de Milan: lésion unique < 5 cm ou 2-3 lésions < 3 cm.
d) Critères de San Francisco: lésion unique < 6,5 cm ou 2-3 lésions avec un diamètre total < 8,5 cm.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, 4) ESOT Transplant Int 2023. (Réf. complètes en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 58

Transplantation hépatique (TH) 1) 2)
a) CHC sur cirrhose
- Sans invasion vasculaire, ni métastases.
- Traitement "idéal". Prendre en compte:
. Nombre et taille des nodules, taux d'AFP a) => score AFP < 2 b)
. et probablement la réponse aux traitements antérieurs 1).
- En cas de CHC unique, recours d'abord à un traitement curateur comme
la résection ou une ablation percutanée, et TH en cas de récidive.
- Si attente sur liste > 6 mois: traitement local et/ou régional "d'attente"
(éviter une sortie de liste pour progression).
Surveillance trimestrielle: imagerie en coupe injectée + dosage d'AFP.
b) CHC sans cirrhose
- 1ère intention: CHC non résécable, score AFP < 2 b)
- Sauvetage pour récidive hépatique non résécable.
b) Score utilisé par l'Agence de Biomédecine pour la sélection des candidats à la TH.
Autres scores: scores de Milan et de San Francisco: Détaillés au chapitre SCORES
(fin de Topo)..
Claude EUGÈNE 59

TRAITEMENT
- Traitements loco-régionaux intra-artériels
Chimioembolisation
Claude EUGÈNE 60

Chimio-embolisation (CE) (1/3) 1) 2) 3)
Traitement palliatif de 1ère ligne du stade BCLC B a)
(multi-nodulaire, non résécable), si:
. Bon état général
(ECOG-PS b) > 1)
. Fonction hépatique conservée
Pas de CE si: ascite, Child-Pugh > B7 c), ALBI = 3 c)
. Sans doute pas d'invasion porte.
. CHC BCLC B3 d) = ?
À Discuter en RCP (Réunion de concertation multidisciplinaire)
a) Classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer): détails au chapitre SCORES.
b) ECOG-PS = Eastern Cooperative Oncology Group - Performance Status.
c) Scores de Child-Pugh et ALBI décrits au chapitre SCORES (en fin de Topo)
d) Diffus, infiltrant envahissement bilobaire extensif.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) Singal Gastroenterology 2025.
Claude EUGÈNE 61

Chimio-embolisation (CE) (2/3)
1) 2) 3) 4)
Quelles techniques ?
- Radiologie interventionnelle, loco-régionale:
Injection intra-artérielle d'un anti-mitotique (cisplatine, doxorubicine, ...)
+ occlusion intra-artérielle (avec des particules synthétiques).
- 2 types possibles (sans argument formel pour privilégier la 2ème)
. CE conventionnelle (lipiodolée)
. CE avec des micro-particules chargées de chimiothérapie (DEB-TACE).
Semble mieux tolérée, en particulier si cirrhose Child-Pugh B, ECOG-PS 1 b),
atteinte bi-lobaire ou récidivante.
- Privilégier:
. CE par rapport à embolisation seule. 1)
Pour l'EASL a) 3) : chimio-embolisation conventionnelle ou avec des billes d'élution
de médicaments: résultats comparables, de même que l'embolisation simple 3)
. . CE super-sélective (aussi distale que possible), plutôt que sélective (artère
segmentaire).
a) EASL = European Association for the Study of the Liver.
b) ECOG-PS = Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (état général))
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, 4) Singal Gastroenterology 2025
Claude EUGÈNE 62

Chimio-embolisation (CE) (3/3) 1) 2) 3)
Quels résultats ?
- Réponse: > 50%; survie médiane # 20 mois, survie à 3 ans: 40%, à 5 ans # 30%
Quand arrêter ?
- Absence de réponse radiologique après 2 cures.
- Nouveau CHC dans un territoire traité depuis < 3 mois.
- Survenue: invasion vasculaire, métastase extra-hépatique.
- Détérioration de la fonction hépatique.
Claude EUGÈNE 63

Appelée aussi SIRT a) ou radio-embolisation
ou segmentectomie radiothérapique
a) SIRT = Selective Internal Radiotherapy.
Claude EUGÈNE 64

1) 2) 3)
(Segmentectomie radiothérapique)
- Alternative à une destruction percutanée (car risque de récidive en raison de la taille (>3 cm) ou proche de
gros vaisseaux), pour une tumeur unique, dans les critères de Milan a), non résécable, ni transplantable.
- Alternative à une chimio-embolisation artérielle en cas de CHC unique, non adapté à une destruction
percutanée (ou récidivant après celle-ci).
En particulier en vue d'une résection ultérieure ou d'une transplantation.
- Thrombose porte VP1/VP2/VP3, maladie unilatérale, réserve hépatique suffisante.
En particulier pour réduction tumorale en vue d'un traitement curateur (chirurgie).
- CHC précoce (BCLC 0/A) b) ayant une tumeur non résécable et non accessible à une destruction percutanée.
- Sans doute non recommandée si 1) : Child-Pugh c) > 7, bilirubine > 35 mcmol/L, ascite, envahissement hépatique
majeur, altération de l'état général (ECOG-PS d) > 1, déjà 2 chimio-embolisations dans le territoire à traiter.
a) Critères de Milan: détails au chapitre Scores (en fin de Topo).
b) Classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer): détails au chapitre Scores (en fin de Topo).
c) Score de Child-Pugh: détails au chapitre Scores (en fin de Topo).
d) ECOG-PS = Eastern Cooperative Oncologic Group - Performance status (état général).
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025.
Claude EUGÈNE 65

Radiothérapie interne sélective 1) 2) 3)
Quelle technique ?
- Injection intra-artérielle hépatique de microsphères porteuses d'Yttrium-90,
associant embolisation et radiothérapie interne.
- En pratique:
. Réalisation d'une simulation pour la sélection des malades
(angiographie et scintigraphie 99mTC-MAA)
. Phase de traitement avec dosimétrie personnalisée.
a) SIRT = Selective Internal Radiotherapy.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025 (Réf. complètes en fin de Topo)
Claude EUGÈNE 66

Radiothérapie interne sélective 1) 2) 3) 4)
Quels résultats ?
Méthode RADSEG => résultats à long terme comparables à ceux des
méthodes curatrices classiques
(résection chirurgicale, destruction percutanée, transplantation) 4)
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025 4) Salem J Hepatol 2025
Claude EUGÈNE 67

Combinaisons
Traitement intra-artériel + systémique
Plusieurs études sont en faveur de l'association à
la chimio-embolisation ou à la radiothérapie interne
sélective du bevacizumb (anti-angiogénique) et/ou d'un
inhibiteur de point de contrôle immunitaire 1)
1) Singal Gastroenterology 2025. (Réf. complète en fin de Topo)
Claude EUGÈNE 68

TRAITEMENTS
SYSTÉMIQUES
Claude EUGÈNE 69

Traitements systémiques 1) 2) 3)
Préliminaire
Les diapos suivantes font surtout référence aux recommandations de
l'AFEF a) 1) 2)
On trouvera aussi dans celles de l'EASL b) (d'accès libre),
des précisions sur les différentes molécules et leur mode d'action, les
résultats des principales études, les indications thérapeutiques. 3)
Environ 50% à 60% des patients atteints de CHC auront besoin
d'un traitement systémique.
a) AFEF = Association Française pour l'Étude du Foie.
b) EASL = European Association for the Study of the Liver.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) EASL 2025, (Réf. complètes en fin de Topo)
Claude EUGÈNE 70

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE / CHC
Traitements systémiques
Quels malades ?
a) Du moins dans l'immédiat. Patients classés au stade C de la classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer);
détails au chapitre SCORES (en fin de Topo).
b) Discussion possible si Child B7 ou Child B + grade ALBI 1 ou 2. Scores de Child-Pugh et ALBI : détails au chapitre
SCORES (en fin de Topo).
c) ECOG-PS = Eastern Cooperative Oncology Group - Performance Status.(évaluation de l'état général).
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) Reig 2022 (Réf. complètes en fin de Topo)
Claude EUGÈNE 71
CHC avancés 1) 2) 3)
- Extension vasculaire (veine porte, veines hépatiques).
- Métastases extra-hépatiques.
- CHC non éligibles à un traitement curatif, ni à un traitement par voie artérielle. a)
- Échec d'un traitement endovasculaire
Fonction hépatique conservée
- Child-Pugh A b)
État général conservé
- ECOG-PS 0 à 1 c)

Traitements systémiques 1) 2)
Quelles précautions ?
.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025 (Réf. complètes en fin de Topo)
Claude EUGÈNE 72
Bevacizumab (anti-VEGF)
- Pas dans les 4 semaines avant / après intervention chirurgicale
- Pas dans les 3 mois après un accident vasculaire
- Pas en cas d'hypertension artérielle non contrôlée
Immunothérapie
- Bilan spécifique
(tableau plus loin)
Patients Ag HBs (+) => analogues nucleos(t)idiques

Traitements systémiques 1) 2) 3)
Quelles molécules a) ?
En 1ère ligne
Une des 3 combinaisons à base d'immunothérapie
(diapo suivante)
Ces combinaisons ont montré leur supériorité
par rapport aux inhibiteurs de tyrosine kinase
a) Tableau des différentes molécules à la fin du chapitre Traitements systémiques.
Claude EUGÈNE 73

Traitement systémique de 1ère ligne 1) 2) 3)
Le
Les traitements systémiques et leurs résultats sont bien résumés dans l'article de Singal et al.3)
a) Score de Child-Pugh: détails au chapitre SCORES (en fin de Topo).
b) Inhibiteur de checkpoints (inhibiteur de point de contrôle immunitaire, ICI). Tableau des ICI en fin de chapitre
c) Anti-VEGF, inhibiteur de l'angiogenèse.
d) Inhibiteurs de tyrosine kinase. Voir tableau en fin de ce chapitre.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, 3) Singal Gastroenteerology 2025 (Réf. complètes en fin de Topo).
Claude EUGÈNE 74
Atezolizumab b)-Bevacizumab c) Tremelimumab-Durvalumab b) Ipilimumab-Nivolumab b)
Bevacizumab
Contre-indication
Child-Pugh A a), état général conservé
Immunothérapie
Contre-indication Sorafenib ou Lenvatinib d)

Claude EUGÈNE 75
Bilan avant traitement (TT) par immunothérapie 1) 2)
"Baseline" Avant chaque TT Si besoin
NFS a), ASAT, ALAT b),
GGT c), phosphatases alcalines
Bilirubine, albumine, TP d)
CPK e) TSH +/- T4 f)
idem -
Glycémie, ionogramme
Cortisolémie à jeun
Toponine, BNP
- idem
Sérologies virales
AFP g)
Protéinurie
- -
ECG (Electrocardiogramme) - -
a) NFS= Numération Formule Sanguine
b) Transaminases, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase.
c) GGT = Gamma Glutamyltransferase.
d) TP = Taux de prothrombine.
e) CPK = Creatine phosphokinase.
f) Bilan thyroïdien.
g) AFP = Alpha Foetoprotéine.
1) AFEF 2025, 2) Costentin POST'U 2025,
Réf. complètes en fin de Topo).

Claude EUGÈNE 76
Bevacizumab (anti-VEGF) / Facteurs de risque 1) 2)
Haut risque
Traitement déconseillé
Risque potentiel
Pas de contre-indication absolue
Cardiovasculaire
Infarctus ou AVC a) dans les 3 mois
Insuffisance cardiaque (NYHA > 2)
Arythmie instable
Angor instable
HTA b) mal équilibrée malgré le TT c)
(systoiique > 150, diastolique > 100)
HTA b) nécessitant une trithérapie
Hypertension portale VO d) non traitées Rupture de VO les 6 derniers mois
Plaies
Plaie sévère, uclère, fracture
Perforation digestive, occlusion
les 6 derniers mois
Plaie, ulcère récemment cicatrisé
Fistule > 6 mois
Rein
Protéinurie > 1 g/24h
Clairance créatinine < 30 ml/mn
a) AVC = Accident cardiovasculaire. b) HTA = Hypertension artérielle, c) TT = traitement , d) VO = Varices
Oesophagiennes.
1) AFF 2025, 2) Costentin POST'U 2025, (Réf. complètes en fin de Topo).

Claude EUGÈNE 77
Traitement systémique a) 1) 2)
Anti-angiogéniques Immune Checkpoint Inhibitor b)
- Inhibiteurs de multi kinase
. Sorafenib
. Lenvatinib
. Carbozantinib
. Regorafenib
- Anticorps monoclonaux
. Bevacizumab c)
. Ramucirumab
.
- Inhibitors of programmed death 1 ligand (PD-L1)
. Atezolizumab c)
. Durvalumab
- Cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4 (CTLA-4)
. Tremelimumab
. Ipilimumab
- Inhibitors of programmed death 1 (PD1)
. Pembrolizumab
. Nivolumab
a) Études de ces molécules: tableaux synthétiques dans l'article cité ci-dessous d'accès libre sur internet.
b) Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI).
c) Atezolizumab + Bevacizumab = traitement systémique actuel de 1ère ligne
1) Singal AASLD 2023, 2) Singal Gastroenterology 2025 (Réf. complètes en fin de Topo)

Claude EUGÈNE
78
Comment évaluer la réponse tumorale ?
RECIST 1.1 a) Thérapie ciblée et/ou immunothérapie (+++)
mRECIST b) Thérapie ciblée et/ou immunothérapie (+)
iRECIST c) Immunothérapie et essais cliniques
AFP d) Thérapie ciblée et/ou immunothérapie (+++)
a) Évalue la réponse aux chimiothérapies cytotoxiques. Évalutaion dimensionnelle.
b) Prend en compte la vascularisation et la densité tumorale en plus de la taille.
c) Comprend des critères adaptés à l'immunothérapie.
e) L'AFEF (Association Française d'Étude du Foie) propose d'évaluer la réponse
biologique aussi par un dosage d'alpha foetoprotéine.

SCORES
Claude EUGÈNE 79

CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
Claude EUGÈNE 80
Évaluation de la fonction hépatique 1)
Score de Child-Pugh Diapo suivante
Score MELD a)
Bilirubine (mcmol/L), Créatinine (mcmol/l), INR
Calculable sur lillemodel.com
Score ALBI b) Albumine (g/dL), Bilirubine (mg/dL)
Calculable sur mdcalc.com
Hypertension portale
Thrombopénie
Endoscopie (varices oesophagiennes...)
Élastographie (Fibroscan*, ...) mal évaluée dans ce contexte tumoral.
a) Score MELD = Model for End stage Disease
b) Score ALBI = Score Albumine Bilirubine
1) Blanc TNCD 2023 (Réf. complète en fin de topo)

Claude EUGÈNE 81
Score de Child-Pugh
Calcul gratuit: medicalcul.free.fr avec les éléments ci-dessous.
Bilirubine
mcmol/L
Albumine
g/L
Ascite TP Encéphalopathie
1 < 35 > 35 Absente > 50% Absente
2 > 35 et < 50 > 28 et < 35 Modérée > 40 et < 50 % Modérée
3 > 50 < 28 Permanente < 40% Invalidante

Score MELD
Calcul gratuit: medicalcul.free.fr
- INR
- Blirubine (mcmol/l)
- Créatinine (mcmol/l)
Dialyse > 2 fois dans 7 derniers jours ?
Claude EUGÈNE
82

Score ALBI
Calcul gratuit: medicalcul.free.fr
- Albuminémie (g/l)
- Blirubine (mcmol/l)
Claude EUGÈNE 83

Claude EUGÈNE 84
Classification BCLC a)
BCLC 0 (très précoce)
BCLC A (précoce)
BCLC B
(intermédiaire)
BCLC C
(avancé)
BCLC D
(terminal)
- Nodule unique < 2 cm
- 1 à 3 nodules < 3 cm,
et fonction hépatique
conservée
- Multinodulaire, non résécable,
et fonction hépatique conservée.
- ECOG-PS 0 b)
- Invasion vasculaire
- Métastases à distance
- ECOG-PS 0-2
- Child-Pugh B ou C
- ECOG-PS 3-4
a) BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer. La figure 1 dans l'article référencé ci-dessous 1)
décrit la stratégie thérapeutique proposée en fonction de chaque stage.
b) ECOG-PS = Eastern Cooperative Oncology Group - Performance Status.(évaluation de l'état général).
1) Reig 2022 (Références complètes en fin de topo).

Claude EUGÈNE 85
Score AFP a)
Paramètres Classe Score
Taille
< 3 cm
3-6 cm
> 6
0
1
4
Nodule(s)
1-3
> 4
0
2
AFP (g/ml)
< 100
100-1000
> 1000
0
2
3

Critères de Milan
- 1 tumeur unique
de diamètre maximum 5 cm
ou
- 3 tumeurs maximum
d'un diamètre maximum de 3 cm
Claude EUGÈNE 86

Critères de San Francisco
- 1 tumeur unique
< 6,5 cm
ou
- 3 tumeurs maximum
d'un diamètre maximum < 4,5 cm
avec
- un diamètre total < 8 cm
Claude EUGÈNE 87

CONCLUSIONS
Claude EUGÈNE 88

Conclusions
- Principaux facteurs de risque: virus hépatotropes (VHB, VHC a)),
aflatoxine, alcool, MASH b) (en pleine expansion), cirrhoses.
- En cas de cirrhose:
. Dépistage semestriel: échographie + alpha foetoprotéine.
. Diagnostic: scanner et IRM
- Traitement
Nombreux progrès, associations possibles, concertation multi-disciplinaire
Transition possible d'un traitement à l'autre en fonction de l'évolution.
. CHC au début: traitement curateur (chirurgie, destruction percutanée,
transplantation hépatique).
. CHC intermédiaire: traitement loco-régional (chimio- ou radio-embolisation)
et/ou traitement systémique.
. CHC avancé: atezolizumab (ICI c) ) + bevacizumab (anti-angiogénique).
ou association d'ICI.
- Pronostic: précocité du diagnostic, sévérité d'une cirrhose, comorbidités.
a) VHB = Virus de l'Hépatite B, VHC = Virus de l'hépatite C.
b) MASH = Metabolic dysfunction-Associated SteatoHepatitis.
c) ICI = Immune Checkpoint Inhibitor = inhibiteurs de points de contrôle immunitaire.
Claude EUGÈNE 89

RÉFÉRENCES
Claude EUGÈNE 90

Références (1/2)
Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
- AFEF (Association Française d'Étude du Foie) Prise en charge du carcinome hépatocellulaire & outils
pour la pratique. Coordination: Assena E, Blanc JF, Costentin C. Publié sur le site de l'AFEF en mars
2025 (Accès libre sur internet).
- EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol
2025;82:315-374. (Accès libre sur internet).
- Costentin C. Prise en charge du carcinome hépatocellulaire (Recommandations de l'Association
française pour l'étude du Foie) POST'U 2025. (Accès libre sur internet).
- Choi WJ, Nabavizadch N. The potential of multi- and single-cancer blood-based early detection
tests in liver cancer screening. J Gastrointest Oncol 2025;16(2):711-7188. (Accès libre sur internet).
- Marsh TL, Parikh ND, Roberts LR et al. A phase 3 biomarker validation of GALAD for the detection
of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2025;168:316-326. Accès libre sur internet).
-Salem R, Padia SA, Toskich BB et al. Radiation segmentectomy for early hepatocellular carcinoma
is curative. J Hepatol 2025;82:1125-1132.
- Singal AG, Salem R, Pinato DJ et al. Advances in locoregional and systemic treatments for
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology In press May 2025 1-15
- Pol S. Carcinome hépatocellulaire. Med Trop Sant Int 2024 Dec 18;4(4):mtsi.v4i4.2024.614.
[Article bilingue, français et anglais] doi: 10.48327/mtsi.v4i4.2024.614 (Accès libre sur internet).
- Brusset B, Jacquemin M, Teyssier Y et al. Radiological diagnosis of hepatocellular carcinoma does
not preclude biopsy before treatment. JHEP/Rep 2024;6/100957. (Accès libre sur internet).
- Blanc J-F TNCD (Thésaurus National de Cancérlogie digestive) : Carcinome hépatocellulaire
(SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, AFEF, SIAD, SFR/FRI). Mise à jour
septembre 2023, en ligne [http://www.tncd.org].
Claude EUGÈNE 91

Références (2/2)
Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
- Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M et al. AASLD Practice Guidance on
prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology
2023;78:1922-1965 (Accès libre sur internet).
- ESOT (European Society of Organ Transplantation) Consensus report on
downstaging, bridging and immunotherapy in liver transplantation for
hepatocellular carcinoma. Transplant Int 2023;36:11648 (Accès libre sur internet).
- Sidali S, Trépo E, Sutter O et al. New concepts in the treatment of hepatocellular
carcinoma. United European Gastroenterol J 2022;10:767-776. Accès libre sur
internet).
- Reig M, Rorner A, Rimola J et al. BCLC strategy for prognosis prediction and
treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol 2022;76(3):681-693.
(Accès libre sur internet).
- Hepatocellular carcinoma: French Intergroup Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER,
SFCD, SFED, SFRO, AFEF, SIAD, SFR/FRI) Clin Res Hepatol. 2021;45:101590
(Accès libre sur internet).
- EASL (European Association for the Study of the Liver). Clinical Practice
Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol
2018.69:182-236. (Accès libre sur internet).
Claude EUGÈNE 92

Carcinome hépatocellulaire: le point après les recommandations françaises (AFEF) et européennes (EASL) de 2025.

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