FOIE ALCOOLIQUE : CONDUITE A TENIR (Après les recommandations américaines publiées en 2018)
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Le document aborde les recommandations américaines concernant la prise en charge de la maladie alcoolique du foie, soulignant l'importance de la détection précoce et de l'abstinence. Les facteurs de risque incluent la consommation excessive d'alcool et des co-facteurs tels que l'obésité et les infections virales. Le traitement recommandé comprend des interventions motivationnelles, des médicaments comme le baclofène, et dans les cas sévères, la corticothérapie et éventuellement la transplantation hépatique.
FOIE ALCOOLIQUE : CONDUITE A TENIR (Après les recommandations américaines publiées en 2018)
- 1. FOIE ALCOOLIQUE CONDUITE À TENIR Après les recommandations américaines publiées en 2018 1) 1) ACG Clinical Guideline : Alcoholic Liver Disease Singal AK, Bataller R, Ahn J et al. Am J Gastroenterol 2018;113:175-194. Dans cet exposé les recommandations américaines sont en rouge Claude EUGÈNE 1
- 2. FOIE ALCOOLIQUE ÉPIDÉMIOLOGIE Alcool => 6% de la mortalité globale (OMS) => En cause dans 50% des cirrhoses => 50% des décès par cirrhose => 2ème indication de transplantation hépatique aux USA Claude EUGÈNE 2
- 3. FOIE ALCOOLIQUE CONSOMMATION PROBLÉMATIQUE D'ALCOOL 1) Homme > 3 verres/jour Femme > 2 verres/jour Binge drinking > 5 verres (homme); > 4 verres (femme) en 2 heures .......................................................................................... 1) USA: ...... un verre # 14 g d'alcool France: .. un verre # 10 g d'alcool Claude EUGÈNE 3
- 4. FOIE ALCOOLIQUE FACTEURS GÉNÉTIQUES ET CO-FACTEURS Génétiques 10 à 20% des gros buveurs développent une cirrhose Co-facteurs 1) Obésité (++) Tabac Virus B et C .................................................................................................... 1) Si obésité ou virus de l'hépatite C éviter la consommation d'alcool Si maladie alcoolique du foie éviter la cigarette Claude EUGÈNE 4
- 5. FOIE ALCOOLIQUE QUEL SPECTRE ? • STÉATOSE • STÉATO-HÉPATITE 1) • FORMES GRAVES - Hépatite alcoolique - Cirrhose 2) (et ses complications) ......................................................................................................... 1) Environ 1/3 des patients atteints de stéatose ont sur la biopsie une infllammation associée, parfois appelée stéato-hépatite alcoolique, 20 à 40% d'entre eux développeront une fibrose, et 8 à 20% d'entre eux une cirrhose. C'est la fibrose avancée qui détermine le pronostic à long terme. 2) Cirrhose : envisager endoscopie (recherche de varices oesophagiennes) et dépistage échographique semestriel du carcinome hépato-cellulaire (+/- dosage alpha-foetoprotéine) Claude EUGÈNE 5
- 6. FOIE ALCOOLIQUE QUI DÉPISTER ? Prévenir les patients ayant une consommation élevée d'alcool (homme > 3 verres/j, femme > 2 verres/j, > 5 ans) qu'ils ont un risque de maladie du foie .................................................................................................................................................................................................. L'interrogatoire de type AUDIT 1) est validé pour l'identification des patients à usage excessif et des patients dépendants ................................................................................................................................................................................................... 1) Alcohol Use Disorders Inventory Test. Questionnaire à 10 item. Score de 0 à 40. Score > 8 = consommation à risques. Score > 20 = dépendance à l'alcool. Il existe une version brève AUDIT-c également efficace. Claude EUGÈNE 6
- 7. FOIE ALCOOLIQUE QUE FAIRE CONTRE L'ALCOOL ? L'intervention motivationnelle brève est efficace Le baclofène est efficace pour la prévention des rechutes 1) 2) .................................................................................................................................................................................................................... La consommation d'alcool est un déterminant majeur de la progression de la maladie hépatique L'abstinence est la pierre angulaire du traitement Intérêt d'une équipe multidisciplinaire comportant un addictologue .................................................................................................................................................................................................................... 1) Recommandation américaine, conditionnelle, faible niveau d'évidence. En France, le baclofène est autorisé comme myorelaxant (Lioresal 10 mg*, Zentiva 10 mg*) et a fait l'objet d'une RTU (Recommandation temporaire d'utilisation) dans la dépendance à l'alcool. Recommandation américaine : 5 mg x 3/j, pouvant être augmentée tous les 3 à 5 jours selon la tolérance jusqu'à 15 mg x 3/j (France : 80 mg maximum) 2) Les auteurs des recommandations américaines indiquent que les autres médicaments du mésusage de l'alcool sont dangereux en cas de cirrhose (disulfiram, acamprosate, gabapentine, naltrexone, topiramate, sertraline). Claude EUGÈNE 7
- 8. FOIE ALCOOLIQUE SEVRAGE ALCOOLIQUE 6 à 24 heures après le dernier verre, survenue de : Nausées, vomissements Hypertension artérielle, tachycardie Tremblements, réflexes vifs Irritabilité, anxiété, céphalées Delirium tremens (DT), convulsions, coma Formes sévères => Unité de Soins Intensifs Sevrage sévère et maladie hépatique => benzodiazepines Longue durée d'action (diazepam, chlordiazepoxide) : protègent des convulsions et du DT Courte ou moyenne durée d'action : plus sûres en cas d'insuffisance hépatique Claude EUGÈNE 8
- 9. FOIE ALCOOLIQUE COMMENT EXPLORER LE FOIE ? (1/2) Consommation à risque : => échographie abdominale 1) => bilan biologique hépatique 2) ............................................................................................ 1) Détecte la stéatose hépatique. 2) La stéatose peut se révéler par une augmentation des transaminases : ASAT (aspartate aminotransferase) > ALAT (alanine aminotransferase ), alors que la bilirubinémie est < 30 mg/L et en l'absence d'autres causes de maladie du foie. Claude EUGÈNE 9
- 10. FOIE ALCOOLIQUE COMMENT EXPLORER LE FOIE ? (2/2) Biopsie du foie ? - non recommandée en routine pour le diagnostic de stéatose - envisageable pour le diagnostic de stéatohépatite 1) - ou de fibrose 2) ............................................................................................... 1) La biopsie est le seul moyen de faire le diagnostic de stéatohépatite 2) La fibrose peut aussi être évaluée par des marqueurs sériques et l'élastométrie (Fibroscan*) (méthode dont l'évaluation continue) Claude EUGÈNE 10
- 11. FOIE ALCOOLIQUE STEATOSE - Généralement macro-vésiculaire - Peut apparaître après 2 semaines de forte consommation - Habituellement asymptomatique - Parfois nausées, voire vomissements et anorexie - Possibilité d'une hépatomégalie à bord mousse, légèrement sensible - Disparaît rapidement en cas d'abstinence - Si alcoolisation poursuivie, 1/3 des cas => infllammation (stéatohépatite) 1) ............................................................................................................................................. 1) 1/3 de ces patient a une fibrose associée et c'est la présence d'une fibrose avancée qui détermine le pronostic à long terme. Claude EUGÈNE 11
- 12. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 1) DÉFINITIONS Certaine Confirmée histologiquement (cf diapo plus bas) 1) Probable a) Forte consommation d'alcool et > 5 ans b) Y compris jusqu'à 4 semaines avant le diagnostic c) Ictère soudain ou aggravation d'une jaunisse d) ASAT/ALAT > 1,5 et < 400 UI/L e) Pas d'autre cause de maladie du foie 2) Possible 3) Il existe une autre maladie du foie Doute sur la consommation d'alcool .............................................................................................................................. 1) La biopsie est recommandée par l'EASL (European Association for the Study of Liver) pour établir le diagnostic d'hépatite alcoolique 2) Exclure hépatites virales, métaboliques, médicamenteuses (y compris cocaîne), ischémiques (choc, sepsis...) ... 3) Chez ces malades une biopsie est essentielle Claude EUGÈNE 12
- 13. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 2) CLINIQUE Ictère : apparition rapide ou aggravation Associé souvent aux complications de la maladie du foie Claude EUGÈNE 13
- 14. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 3) BIOLOGIE Aspartate aminotransferase (AST) 1 > Alanine aminotransferase (ALAT) 1 (ASAT/ALAT > 1,5, < 400 UI/L) Bilirubinémie < 30 mg/L Pas d'autre cause de maladie du foie (consommation élevée d'alcool jusqu'à 8 semaines au moins avant le début des symptômes) ......................................................................................................................................... 1) Transaminases Claude EUGÈNE 14
- 15. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 4) BIOPSIE ? Suspicion d'hépatite alcoolique => biopsie transveineuse 1) (voie transjugulaire) si doute avec autre maladie hépatique ? consommation d'alcool ? ............................................................................................................... 1) Stéatose macro-vésiculaire, infiltration lobulaire par des neutrophiles, atteinte hépatocytaire (corps de Mallory-Denk, ballonnisation), cholestase et fibrose (péri- cellulaire et sinusoïdale). Souvent une cirrhose macro-nodulaire sous-jacente. Claude EUGÈNE 15
- 16. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 5) COMMENT ÉVALUER LA SÉVÉRITÉ ? (1/4) 1) Score de MADDREY 1) • Temps de prothrombine patient (en secondes) • Temps de prothrombine témoin (en secondes) • Bilirubine (mcmol/L) (calculable sur lillemodel.com) .......................................................................................................... 1) Maddrey discrimant function. Score > 32 : mortalité de 20 à 50% à 1 mois Claude EUGÈNE 16
- 17. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 5) COMMENT ÉVALUER LA SÉVÉRITÉ ? (2/4) 2) Score MELD 1) • INR • Bilirubine (mcmol/L) • Créatinine (mcmol/L) • Dialysé au moins 2 fois les 7 derniers jours (calculable sur lillemodel.com) ........................................................................................................ 1) Model for End stage Liver Disease. Un score > 20 serait en faveur d'une mortalité d'environ 20% Claude EUGÈNE 17
- 18. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 5) COMMENT ÉVALUER LA SÉVÉRITÉ ? (3/4) 3) Lille Model (score de Lille) 1) Calculable à J7 6 variables : • Âge (jour et date de naissance) • Bilirubine (mcmol/L, à J0 et J7) • Créatinine (mcmol/L) • Albuminémie (g/L) • Temps de prothrombine (sec) (calculable sur lillemodel.com) .................................................................................................................. 1) La probabilité de survie à 6 mois chez un malade traité par corticoïdes est déterminée par un cut-off de 0,45. Elle est d'environ 25% au dessus de ce cut-off, alors qu'elle est d'environ 85% pour ceux qui sont en dessous ce cut-off. Claude EUGÈNE 18
- 19. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 5) COMMENT ÉVALUER LA SÉVÉRITÉ ? (4/4) (Synthèse) Hépatite alcoolique sévère reconnue sur Score de Maddrey > 32 ou Score MELD > 20 Claude EUGÈNE 19
- 20. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 6) COMMENT TRAITER ? (1/7) Envisager un support nutritionnel (apport calorique suffisant, correction des déficits) 1) .............................................................................................................. 1) Hépatite alcoolique sévère : - apport protidique 1,2 à 1,5 g/kg, - apport calorique 35 Kcal/kg, - zinc et autres oligo-éléments, - thiamine et autres vitamines du groupe B Si remplacement volumique, préférer l'albumine aux cristalloïdes. Claude EUGÈNE 20
- 21. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 6) COMMENT TRAITER ? (2/7) Le SIRS 1) expose à Atteinte rénale Défaillance multi-organes 2) Éviter les médicaments néphrotoxiques Prudence avec les diurétiques Expansion volémique dès que nécessaire (albumine, solutés salés) ................................................................................................................ 1) Syndrome de réaction inflammatoire systémique. Diagnostic > 2 des critères suivants: > 38° C ou < 36° C; pouls > 90/mn; globules blancs > 12000 ou < 4000 /mcL ou > 10% de formes immatures. 25% des patients sont infectés (péritonite bactérienne spontanée, infection urinaire, bactériémie...). Dosages de CRP et procalcitonine d'utilité limitée au cours de l'hépatite alcoolique. 2) Une défaillance d'organe (autre qu'hépatique) peut orienter vers une hospitalisation en unité de Claude EUGÈNE 21
- 22. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 6) COMMENT TRAITER ? (3/7) Recherche systématique d'une infection (hémocultures, mise en culture des urines et du liquide d'ascite) (radio pulmonaire) ................................................................................................................ 1) Une antibiothérapie à large spectre doit être administrée avant le passage en unité de soins intensifs ou dans l'heure qui suit. Le choix des antibiotiques dépend des résistances locales. L'association Piperacilline-Tazobactam est souvent choisie en cas de sepsis, ou Vancomycine-Meropenem en cas d'allergie à la pénicilline. Claude EUGÈNE 22
- 23. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 6) COMMENT TRAITER ? (4/7) a) Corticoïdes En l'absence de contre-indication 1), une hépatite alcoolique sévère doit être traitée par corticothérapie 2) La réponse à la corticothérapie doit être évaluée à J7, par le score de Lille 3) Chez les patients non répondeurs et non éligibles à la transplantation du foie et présentant une défaillance multi-organes envisager des soins palliatifs ................................................................................................................. 1) Une infection doit être traitée au préalable. La corticothérapie favorise les infections fungiques.pluyôy quer bactériennes. 2) Prednisolone plutôt que prednisone, car cette dernière doit être métabolisée au niveau du foie : 40 mg/j x 4 semaines. Si voie veineuse nécessaire : methylprednisolone 32 mg/j. - Contre-indications : a) absolues : hépatite B et tuberculose actives; b) relatives : infection oui sepsis (à traiter d'abord), diabète non contrôlé, saignement digestif). - Une infection survient chez environ 20% des patients traités par corticothérapie. 3) Cf diapo plus haut et lillemodel.com La corticothérapie doit être arrêtée en l'absence de réponse (score > 0,45); c'est à dire dans environ 50% à 60% des cas. Claude EUGÈNE 23
- 24. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 6) COMMENT TRAITER ? (5/7) b) Autres mesures que la corticothérapie A) EFFICACITÉ PROUVÉE - Supplémentation nutritionnelle (cf diapo plus haut) B) EFFICACITÉ POSSIBLE - Pentoxifylline 1) - N-acétyl-cystéine (NAC) 2) C) INEFFICACES - Inhibiteurs du TNF-alpha - Cocktail anti-oxydant et vitamine E - Insuline et glucagon; stéroïdes anabolisants - Propylthiouracil .............................................................................................................. 1) Non toxique, protecteur rénal. 2) Efficacité possible en association à la corticothérapie, à confirmer. Claude EUGÈNE 24
- 25. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 6) COMMENT TRAITER ? (6/7) c) Transplantation Hépatique (TH) (1/2) C1) Cirrhose Alcoolique - Abstinence : 6 mois = pas le seul critère 1) - Désintoxication : avant ou si besoin après TH - Après TH, à chaque visite : alcool ? tabac ? cannabis... ? 2) - Immuno-suppression : la plus faible possible 3) ........................................................................................... 1) Co-morbidités = fréquentes (cardiomyopathies.../pancréatite ...malnutrition.../ atteintes du système nerveux, pathologies psychiatriques et addictions diverses, avec souvent nécessité d'une prise en charge spécialisée : addictologue/... ). 2) TH pour maladie alcoolique du foie : reprise d'alcool : 50%, reprise délétère : 20%. Facteurs de risque de rechute : manque de lien social, comorbidité psychiatrique, cigarette, non-compliance. Cependant :survie comparable aux autres indications de TH 3) Sirolimus et everolimus semblent intéressants ici en raison de leurs effets anti-tumoraux (les cancers de-novo sont particulièrement fréquents après TH pour cirrhose alcoolique; X par 2 ou 3; 20 à 40% des décès). Claude EUGÈNE 25
- 26. FOIE ALCOOLIQUE HÉPATITE ALCOOLIQUE 6) COMMENT TRAITER ? (7/7) c) Transplantation Hépatique (TH) (2/2) C2) Hépatite Alcoolique Aiguë (HAA) - À envisager devant HAA sévère - Ne pas appliquer la règle des 6 mois d'abstinence 1) ..................................................................... 1) En cas d'HAA sévère ne répondant pas au traitement médical, la mortalité à 1 mois est de l'ordre de 50%. Dans une série de patients au profil psycho-social favorable, ne répondant pas à la corticothérapie, il est observé après TH précoce : survie 77% (versus 23% sans TH) et une récidive de la prise d'alcool < 15% (Mathurin et al.) Claude EUGÈNE 26
- 27. LECTURES RECOMMANDÉES Singal AK, Bataller R, Ahn J et al. Clinical Guideline : Alcoholic Liver Disease. Am J Gastroenterol 2018;113:175-194. Singal AK, Louvet A, Shah VH et al. Grand rounds: Alcoholic Hepatitis. J Hepatol 2018;69:534-544. Lim J, Sundaram V. Risk factors, scoring systems, and interventions for alcohol relapse after liver transplantation for alcoholic liver disease. Clin Liver Dis 2018;11:105-110. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practical guidelines management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2012;57;299-420. Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for sever alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011;365:1790-1800. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology 2007;45:1348-1354. Claude EUGÈNE 27