Image abstraite d'une femme assise sur des livres et étudiant sur un ordinateur portable

Cirrhose et insuffisance rénale

Claude EUGENE, profile picture
Claude EUGENE

Le document traite de l'insuffisance rénale aiguë, qui survient fréquemment chez les patients atteints de cirrhose, avec une prévalence variant de 40% à 80% lors des hospitalisations. Il décrit divers types d'atteintes rénales, notamment l'insuffisance rénale aiguë (AKI), la maladie rénale chronique (CKD), et les mécanismes physiopathologiques associés. Il aborde également les causes, le diagnostic, le traitement, et le pronostic, en mettant l'accent sur le syndrome hépatorénal.

Santé & Médecine
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CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Ce topo concernera surtout l'insuffisance rénale aiguë, qui s'observe au cours de 40% à 80% des hospitalisations pour cirrhose. Voir aussi les topos sur la cirrhose et ses complications dans foiepratique.fr et sur Slideshare Claude Eugène 1
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Principales abréviations AKI 1) Atteinte rénale aiguë CKD 2) Maladie rénale chronique EASL European Association for the Study of the Liver IRA Insuffisance rénale aiguë SHR Syndrome hépatorénal ..................................................................................... 1) AKI = Acute Kidney Injury (K = Kidney = rein). 2) CKD = Chronic Kidney Disease (K = Kidney = rein). Claude Eugène 2
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Insuffisance rénale Différents types Claude Eugène 3
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE 3 types principaux d'atteintes rénales - CKD Chronic Kidney Disease (Maladie chronique du rein) 1) (> 3 mois) - IRA / "AKI" Insuffisance rénale aiguë / AKI = Acute renal injury - Augmentation de la créatinine > 3 mg/L en < 48 heures ou - Augmentation > 1,5 de la créatinine basale en < 7 jours - AKD Acute Kidney Disease Atteinte rénale organique aiguë (< 3 mois) (Cf diapo plus bas) ................................................................................................................................... 1) DFG (débit de filtration glomérulaire) < 60 ml/mn/1,73 m2 pendant > 3 mois (à partir de formules basées sur la créatinine, qui surestiment souvent la filtration glomérulaire en cas de cirrhose), +/- atteinte parenchymateuse a) biologique (albuminurie, sédiment urinaire), b) histologique, c) échographique, > 3 mois. Claude Eugène 4
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA 1) : Trois types a) Pré-rénale ou fonctionnelle 2) (2/3 des cas) ==>Hypoperfusion . Hypovolémie, sepsis . Pas de lésion glomérulaire, ni tubulaire b) Organique (1/3 des cas) ==> Nécrose tubulaire aiguë . Ischémique . Toxique ==> Glomérulonéphrite . Virus B et C... ==> Néphrite interstitielle c) Post-rénale (1%) ==> Obstacle sur les voies urinaires ........................................................................................................................................................ 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. 2) Cas le plus fréquent, amélioration habituelle par le remplissage vasculaire (2/3 des cas), le 1/3 restant définit le SHR (Syndrome hépatorénal) Claude Eugène 5
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Insuffisance rénale chronique Causes fréquentes - Comorbidités Diabète Hypertension artérielle - Néphropathie à IgA Alcool - Glomérulopathies des virus B et C Claude Eugène 6
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Claude Eugène 7 Maladies rénales : définitions Définition Critères fonctionnels Critères structuraux AKI Acute Kidney Injury 1) Augmentation Cr 2) > 50% < 7 jours ou Augmentation Cr > 3 mg/L < 2 jours Néant AKD Acute Kidney Disease 1) GFR 3) < 60 ml/mn / 1,73 m2 < 3 mois ou Baisse GFR > 35% < 3 mois ou Augmentation Cr > 50% < 3 mois Lésion rénale < 3 mois CKD Chronic Kidney Disease GFR 2) < 60 ml/mn / 1,73 m2 > 3 mois Lésion rénale > 3 mois 1) Kidney = rein. Injury = atteinte. Disease = maladie. Différents stades d'AKI: tableau ci-dessous. 2) Cr = créatinine sérique` 3) GFR = débit de filtration glomérulaire
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE IRA 1) (AKI 2)) : Définitions en cas de cirrhose 3) Importance de la cinétique de la créatinine 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. 2) AKI = Acute kidney injury = Atteinte rénale aiguë. 3) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. 4) Ou créatininémie d'emblée élevée, associée à un facteur précipitant . Claude Eugène 8 Définition a) créatininémie > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) en < 48 h ou b) > 50% créatinine basale ou notée 7 jours précédents (voir aussi note 4 en bas) Stade 1 1A, 1B a) créatinine > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) en < 48h ou b) > 50% créatininémie dans les 7 jours (ou même 3 mois) précédents créatinine < 15 mg/L, créatinine > 15 mg/L Stade 2 Augmentation > 2 à 3 fois la créatininémie basale Stade 3 Augmentation > 3 fois la créatininémie basale ou > 4O mg/L (353,6 mcmol) avec augmentation aiguë > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) ou Épuration extra-rénale
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA 1) : Définitions en cas de cirrhose Commentaires Créatinine Varie avec âge, sexe, poids, ethnie En cas de cirrhose: a) Production diminuée (insuffisance hépatique, sarcopénie) b) Dilution par la rétention hydro-sodée Aggravation d'une oligurie ou anurie => IRA quelle que soit la créatininémie .................................................................................................. 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. Claude Eugène 9
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Mécanismes Claude Eugène 10
Physiopathologie de l'insuffisance rénale aiguë 1) (1/2) Claude Eugène 11 Hypertension portale Translocation bactérienne Vasodilatation artérielle Hypovolémie efficace Systèmes vasoconstricteurs Augmentation Débit cardiaque Vasoconstriction des artères rénales Insuffisante +/-Cardiomyopathie 1) D'après Thévenot T. L'insuffisance rénale au cours de la cirrhose. Post'U 2019;151-159. 2) AKI = Acute Kidney Injury / Insuffisance rénale aiguë AKI / IRA 2) NO Inflammation rénale
Physiopathologie de l'insuffisance rénale aiguë (2/2) Claude Eugène 12 Hypertension portale Vasodilatation artérielle Hypovolémie efficace Systèmes vasoconstricteurs Augmentation Débit cardiaque Vasoconstriction des artères rénales Insuffisante +/-Cardiomyopathie 1) AINS = Anti-inflammatoires non stéroïdiens, 2) IEC = Inhibiteurs de l'enzyme de conversion. 3) ARA 2 = Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2. AKI / IRA 2) FACTEURS AGGRAVANTS - Diurétiques - Lactulose - Ponction d'ascite grand volume non compensée - Hémorragie - Infection bactérienne FACTEURS AGGRAVANTS - AINS 1) - IEC 2) - ARA 2 3)
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA 1) : Deux notions importantes a) IRA fonctionnelle ==> puis organique Souvent une nécrose tubulaire aiguë b) Syndrome hépatorénal 2) Réversible en principe après TH 3) ....................................................................................... 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. 2) SHR = Syndrome hépatorénal 3) TH = Transplantation hépatique. En fait, la plupart des malades ont une insuffisance rénale chronique après la TH. Claude Eugène 13
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA 1) : Facteurs précipitants (Synthèse) Infections bactériennes Infection spontanée du liquide d'ascite (+++) Hémorragies digestives Rupture de varices oesophagiennes ... Ponction d'ascite de grand volume > 4 à 5 litres Non compensée par l'administration d'albumine Diurèse excessive Excès de diurétiques ... Diarrhée Excès de lactulose ................................................................................................................. 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. Claude Eugène 14
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Diagnostic Claude Eugène 15
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal Qu'est-ce que c'est ? Atteinte sévère et soudaine de la fonction rénale sans anomalies rénales histologiques significatives Claude Eugène 16
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) a) Classification ancienne Claude Eugène 17 SHR Critères Commentaires Type 1 IRA 1) Doublement créatinine en < 15 j et > 221 mcmol/L (25 mg/L) 2) Sans traitement: Survie médiane: 1 mois Traitement de référence: Terlipressine, albumine Type 2 IRC 3) Souvent associé à une ascite réfractaire Meilleur pronostic que le type 1 (Survie médiane: 6 mois) 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë 2) Si valeur de départ élevée => taux faible de réponse thérapeutique = seuil sans doute trop élevé, qu'il ne faut pas attendre. 3) IRC = Insuffisance rénale chronique
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) b) Critères récents (HRS-AKI) 1) Claude Eugène 18 Critères Commentaires Cirrhose avec ascite Diagnostic d'une IRA 2) Pas de choc Cf tableau. plus haut: définitions de l'IRA 2) en cas de cirrhose Pas de réponse au remplissage Albumine (1g / kg) x 2 jours (après arrêt des diurétiques) Pas de néphropathie organique Pas d'obstacle urinaire Protéinurie < 500 mg/24h Hématurie < 50 globules rouges/champ Échographie rénale normale 1) SHR (Syndrome hépatorénal) associé à l'IRA (insuffisance rénale aiguë) connu maintenant sous l'acronyme "HRS-AKI", HepatoRenal Syndrome-Acute Kidney Injury. Le SHR de type 2 est maintenant considéré comme une atteinte rénale chronique (HRS-CKD); CKD = Chronic kidney disease. 2) IRA = Insuffisance Rénale Aiguë, définition en cas de cirrhose: cf tableau plus haut. Il n'y a plus de seuil de créatinine ce qui permet un traitement plus rapide. Avant, créatininémie > 15 mg/L.
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Recommandations de l'EASL 1) En cas de cirrhose Créatinine : Tenir compte d'une augmentation même minime Distinguer AKI (Acute Kidney Injury) AKD (Acute Kidney Disease) CKD (Chronic Kidney Disease) (Tableaux plus haut) ................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude Eugène 19
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Toutes les formes d'AKI 1) sont possibles (Synthèse) - Pré-rénale (+++) Environ 68% des cas) - Syndrome hépatorénal - Intra-rénale (en particulier nécrose tubulaire aiguë) - Post-rénale (obstruction, rare) .................................................................................... 1) IRA / AKI = Insuffisance rénale aiguë / Atteinte rénale aiguë. Claude Eugène 20
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Reconnaître la nécrose tubulaire aiguë (NTA) (Différencier SHR 1) et NTA) - Difficile . Urines : sang, protéines, cylindres granuleux pigmentés, natriurèse élevée - Nouveaux biomarqueurs prometteurs . NGAL : Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin urinaire ....................................................................................... 1) SHR = Syndrome hépatorénal. Claude Eugène 21
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Examens nécessaires Claude Eugène 22
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Quels examens ? => Échographie vésico-rénale . Obstruction ? . Anomalie rénale ? => ECBU => Sédiment urinaire . Protéinurie . Hématurie . Leucocyturie . Cylindres => Protéinurie des 24 heures + électrophorèse des protéines ............................................................................................................................................. +/- Natriurèse1) +/- NGAL 2) Examen "prometteur" Taux croissants: hypovolémie, syndrome hépatorénal, nécrose tubulaire aiguë. Également augmenté si infection urinaire ................................................................................................................................... 1) En cas d'insuffisance rénale pré-rénale (dont le SHR = Syndrome hépatorénal): natriurèse effondrée. 2) NGAL : Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin urinaire: plus élevé en cas de nécrose tubulaire aiguë. Claude Eugène 23
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Pronostic Claude Eugène 24
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA / AKI 1) : Quel pronostic ? 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë; AKI = Acute renal injury 2) Les stades d'IRA sont décrits dans un tableau plus haut. 3) Stade 1 = hétérogène. 1A (créatininémie < 133 mcmol/L) > 80% survie à 3 mois 1B (créatininémie > 133 mcmol/L) > 50% survie à 3 mois Survenues d'un SHR (syndrome hépatorénal), d'une NTA (nécrose tubulaire aiguë), et d'une ACLF (Acute-on-chronic liver failure) plus fréquentes en cas de stade 1B que 1A. Le stade 1B justifie une prise en charge identique à celle des stades 2 et 3 EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude Eugène 25 Stades 2) Survie à 3 mois 1 > 70% 3) 2 42 % 3 31 %
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Syndrome hépatorénal (SHR) : Pronostic ? (1/2) a) SHR type 1 Résumés de différentes études - Non traité : survie médiane 1 mois - En l'absence de transplantation hépatique, survie médiane : . Score MELD 1) < 20 => 34 semaines . Score MELD > 20 => 4 semaines - Traitement vasoconstricteur + expansion volémique : => normalisation de la fonction rénale = environ 1/3 des cas b) SHR type 2 Survie médiane : 6 mois .............................................................................................................. 1) Score MELD = Model for End stage Liver Disease. Basé sur INR, créatinine et bilirubine. Calculable sur internet. www.mayoclinic.org/medical-professionals/ Claude Eugène 26
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Syndrome hépatorénal (SHR) : Pronostic ? (2/2) a) Terlipressine + Albumine (Traitement de référence, cf plus bas) => régression du SHR 1) de type 1 : 40 à 50% des cas => Amélioration de la fonction rénale : 64 à 76% Si récidive du SHR : régression sous traitement : 20% b) Transplantation hépatique et foie + rein (Traitement de choix, voir diapos sur le traitement) Claude Eugène 27
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Traitement IRA / AKI et SHR 1) 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë, AKI = Acute Kidney Injury (atteinte rénale aiguë), SHR = Syndrome hépatorénal. Claude Eugène 28
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALEE Traitement L'AKI / IRA 1) Tenir compte de la cause 1) AKI = Acute Kidney Injury = Atteinte rénale aiguë = insuffisance rénale aiguë (IRA). Claude Eugène 29 AKI Excès de Lactulose Diurétiques "Néphrotoxiques" AINS Aminosides Hémorragie digestive Infection bactérienne
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA / AKI Stade 1a : Prise en charge 1) 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-46. Claude Eugène 30 Suppression AINS 2), néphrotoxiques, vasodilatateurs Diminution / Arrêt Diurétiques, bêta-bloqueurs Expansion volémique Traitement des infections PersistanceRésolution Progression TT au cas par casSurveillance Cf figure suivante
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA / AKI 1) Stade > 1a : Prise en charge 2) 1) IRA / AKI = Insuffisance rénale aiguë / Atteinte rénale aiguë. 2) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-46. 3) SHR = Syndrome hépatorénal Claude Eugène 31 Suppression Diurétiques (si non encore fait) Expansion volémique Albumine (1 g/kg) x 2 jours Critères du SHR 3) ? Réponse Échec Non Traiter l'AKI en cause Oui Vasoconstricteurs Albumine IR fonctionnelle
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Traitement : recommandations de l'EASL 1) Restaurer la volémie En fonction de la cause et de l'intensité des pertes AKI 2) > Stade 1a de cause ? ou infectieuse - - Albunime à 20%, - 1 g/kg (maximum 100 g/j) - Pendant 2 jours Si absence de réponse => diagnostic : SHR 3) AKI 2) et ascite tendue - Associer une perfusion d'albumine à une ponction évacuatrice, (même de petit volume) .................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. 2) AKI = Acute Kidney Injury = Atteinte rénale aiguë = insuffisance rénale aiguë (IRA). 3) SHR = Syndrome hépatorénal Claude Eugène 32
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (1/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine (la référence) a) Terlipressine 1) - Soit bolus de 0,5-1 mg toutes 4-6 heures Si la créatininémie ne diminue pas > 25% après 2-3 jours : augmentation progressive jusqu'à 2 mg toutes 4-6 heures - Soit en perfusion continue Dose initiale 2 mg/j (2 à 12 mg/24 h) Moins d'effets secondaires (35% vs 62%) 2) Jusqu'à réponse complète: créatininémie < 15 mg/L (< 133 mcmol) ou au maximum 14 jours, si réponse partielle (baisse créatinine > 50% mais > 133 mcmol) Réponses : 64% à 76%, dont réponse complète: 46% à 56% et augmentation de la survie ................................................................................................................................................................................................. 1) Traitement de référence. Alternatives possibles (associées à l'albumine) : a) Noradrénaline (voie veineuse centrale 0,5 à,3 mg/h), b) à défaut midodrine + octréotide. 2) Diarrhée, douleurs abdominales, surcharge circulatoire, ischémie intestinale ou cardiaque (ECG indispensable avant traitement), nécrose des extrémités, oedème pulmonaire. (Arrêt du traitement : 20%) Claude Eugène 33
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (2/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine (1ère ligne) b) Albumine - Voie IV, 1 g/kg à J1, puis 20-40 g/j - Jusqu'à => Réponse complète (créatinine < 15 mg/L) => Ou jusqu'à 14 jours, si: . Réponse partielle (baisse de la créatinine > 50%, mais > 15 mg/L) . Non réponse Mesure de la pression veineuse centrale 2) => Évite une surcharge circulatoire (Si > 15 mm Hg : arrêt passager) Si SHR sans AKI 1) Terlipressine + Albumine = également efficace Appelé auparavant SHR de type 2, Traitement répété discutable si on envisage une transplantation hépatique .............................................................................................................................................................. 1) AKI = Acute Kidney Injury (atteinte rénale aiguë). 2) Sonde urinaire seulement si oligurie marquée (favorise les infections urinaires). Claude Eugène 34
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (3/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine c) Résultats (1ère partie) - Résolution du SHR : environ 50% des cas - Pronostic d'autant meilleur que : . Créatinine de départ peu élevée . Amélioration rapide sous traitement Claude Eugène 35
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (4/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine c) Résultats (2ème partie) En cas d'ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) 1) a) Taux de résolution du SHR, fonction du nombre de défaillances 2): . Pas d'atteinte extra-rénale (ACLF 1) => 60% . Un organe extra-rénal (ACLF 2) => 48% . . > 2 organes extra-rénaux (ACLF 3) => 29% b) Supériorité de la terlipressine (T) sur la noradrenaline (N) 3) . Réponse à J4 = T : 26,1%, N : 11,7% . Réponse à J7 = T : 41,7%, N : 20% . Moins de recours à l'épuration extra-rénale : 56,6% versus 80% . Augmentation de la survie à J28 : 48,3% versus 20% ......................................................................................................... 1) L'ACLF est une forme de décompensation aiguë de la cirrhose particulière en raison de la présence de multiples défaillances d'organe (foie, coagulation, rein, circulation, poumons). Moreau R. Diagnostic de la décompensation aiguë de la cirrhose: ACLF. Post'U 2018:229-232 (accès libre sur internet) 2) Piano S, Schmidt HH, Ariza X et al. Association between grade of acute on chronic liver failure and response to terlipressin and albumin in patients with hepatorenal syndrome. Clin Gastrtoenterol Hepatol 2018;16:1792-1800. 3) Arora V, Maiwall R, Rajan V et al. Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure. Hepatology 2020;71:600-610. Claude Eugène 36
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (5/7) 2) TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) a) SHR type 1 (?) Amélioration possible de la fonction rénale (environ 60% des cas) Indications limitées Atteinte hépatique souvent trop sévère 1) b) SHR type 2 2) Traitement de l'ascite réfractaire Améliore la fonction rénale Patients sélectionnés .................................................................................................................. 1) Contre-indications du TIPS: bilirubine > 50 mg/L (85 mcmol), Child-Pugh > 12, encéphalopathie. 2) Nouvelle terminologie: SHR-NAKI (NAKI = Non Acute Kidney Injury = Pas de lésion rénale aiguë). Claude Eugène 37
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (6/7) 3) Systèmes de suppléance hépatique (Dialyse à l'albumine) - MARS * (Molecular Adsorbents Recirculating System) - Prometheus * Des résultats prometteurs dans le SHR type 1 Permettre d'attendre une transplantation hépatique 1) ........................................................................................................................................................................................................ 1) Il a été montré une efficacité sur l'encéphalopathie hépatique et une augmentation de la survie à 1 mois. Claude Eugène 38
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (7/7) 4) Transplantation hépatique (TH) Traitement de choix 1) Éventuellement précédée, si besoin, d'épuration extra rénale (Hypervolémie, hyperkaliémie, acidose métabolique) 5) Transplantation combinée foie / rein Cas particuliers, notamment : . Maladie rénale chronique . Prolongation d'une AKI 2) ou d'un SHR-AKI 3) => TH isolée et TH + transplantation rénale Bon résultats 4) TH restaure la fonction rénale dans > 75% des cas ............................................................................................................................................................................................. 1) La TH supprime la dysfonction hépatique et l'hypertension portale, stimulus de la vasoconstriction et de l'hypoperfusion rénales. 2) AKI = Acute Kidney Injury (Atteinte rénale aiguë). 3) Plusieurs auteurs recommandent une transplantation combinée si le SHR s'est prolongé > 2-3 mois (survenue de lésions rénales en rapport avec une vasoconstriction rénale prolongée). 4) Détails in EASL 2018 et Wong F et al. 2015 cités dans les références (accès libre sur internet). Claude Eugène 39
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : Prévention (1/2) a) Ponction d'ascite de grand volume Si absence de compensation volémique => Dysfonction circulatoire => Récidive d'ascite => SHR => Diminution survie Donc Si paracentèse > 4-5 litres: Albumine 1) (6-8 g par litre d'ascite retirée, dès le 1er litre retiré) .................................................................................................... 1) L'albumine est supérieure aux autres types de remplissage (dextran, gélatines) et aux vasoconstricteurs (terlipressine, noradrenaline, midodrine). Claude Eugène 40
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal : Prévention (2/2) b) Traiter une Infection du liquide d'ascite (ILA) Antibiothérapie (cefotaxime =1ère ligne) + Albumine 1,5 g/kg à J1 et 1 g/kg à J3 c) Prévenir une Infection du liquide d'ascite 1) Norfloxacine 400 mg/j per os, si: - Antécédent d'ILA - Taux bas de protides dans l'ascite (< 15 g/L) et score de Child-Pugh > 9 et bilirubine > 30 mg/L, avec soit une atteinte rénale, soit une hyponatrémie ................................................................................................................................................. 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude Eugène 41
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Conclusions (1/3) Créatinémie Toujours utilisée Mais, cirrhose => sur-évaluation de la filtration glomérulaire 1) Importance de sa cinétique de la créatininémie Co-morbidités et CKD 2) - Diabète, HTA, - Néphropathie à IgA - Glométulopathies virales B et C Nouvelles définitions de : - Insuffisance rénale aiguë (IRA / AKI) 3) - Syndrome hépato-rénaI .................................................................................................................................... 1) Créatininémie abaissée par insuffisance hépatique, sarcopénie, dilution. 2) CKD = Maladie rénale chronique. 3) Augmentation de la créatinine > 3 mg/L en < 48 heures ou Augmentation > 1,5 créatinine basale en < 7 jours. Claude Eugène 42
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Conclusions (2/3) IRA (insuffisance rénale aiguë) - Pré-rénale (hypovolémie, sepsis, syndrome hépatorénal), - Organique (glomérulopathie, nécrose tubulaire aiguë, diabète, HTA 1)...) - Post-rénale (obstruction) Facteurs de risque d'IRA - Hémorragie digestive - Infections bactériennes - Excès de diurétiques - Ponction d'ascite de grand volume non compensée par de l'albumine Claude Eugène 43
CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Conclusions (3/3) Syndrome hépatorénal - Traitement de référence Terlipressine + Albumine 1) - Traitement de choix Transplantation hépatique ........................................................................ 1) Amélioration partielle ou totale = 50% des cas. Claude Eugène 44
RÉFÉRENCES (1/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, leur facilité d'accès Arora V, Maiwall R, Rajan V et al. Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure. Hepatology 2020;71:600-610. Solé C, Sola E, Kamath PS et al. Lack of evidence for a continuum between hepatorenal syndrome and acute tubular necrosies. J Hepatol 2020;72:581-582 (Letter). Thévenot T. L'insuffisance rénale au cours de la cirrhose. Post'U 2019;151-159. Carrion AF, Marin P. Renal dysfunction in cirrhotic patients. Am J Gastroentrol 2019;114:1407-1410. Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK et al. News in pathophysiology and classification of hepatorenal syndrome: a step beyond the Int Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol 2019;71:811-822. Claude Eugène 45
RÉFÉRENCES (2/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, leur facilité d'accès EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Solé C, Pose E, Sola E et al. Hepatorenal syndrome in the era of acute kidney injury. Liver Int 2018;38:1891-1901. Piano S, Schmidt HH, Ariza X et al. Association between grade of acute on chronic liver failure and response to terlipressin and albumin in patients with hepatorenal syndrome. Clin Gastrtoenterol Hepatol 2018;16:1792-1800. Moreau R. Diagnostic de la décompensation aiguë de la cirrhose: ACLF. Post'U 2018:229-232 Wong F, Leung W, Al Beshir M et al. Outcomes of patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome type 1 treated with liver transplantation. Liver Transplant 2015;21:300-307. Claude Eugène 46

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Cirrhose et insuffisance rénale

  • 1. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Ce topo concernera surtout l'insuffisance rénale aiguë, qui s'observe au cours de 40% à 80% des hospitalisations pour cirrhose. Voir aussi les topos sur la cirrhose et ses complications dans foiepratique.fr et sur Slideshare Claude Eugène 1
  • 2. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Principales abréviations AKI 1) Atteinte rénale aiguë CKD 2) Maladie rénale chronique EASL European Association for the Study of the Liver IRA Insuffisance rénale aiguë SHR Syndrome hépatorénal ..................................................................................... 1) AKI = Acute Kidney Injury (K = Kidney = rein). 2) CKD = Chronic Kidney Disease (K = Kidney = rein). Claude Eugène 2
  • 3. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Insuffisance rénale Différents types Claude Eugène 3
  • 4. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE 3 types principaux d'atteintes rénales - CKD Chronic Kidney Disease (Maladie chronique du rein) 1) (> 3 mois) - IRA / "AKI" Insuffisance rénale aiguë / AKI = Acute renal injury - Augmentation de la créatinine > 3 mg/L en < 48 heures ou - Augmentation > 1,5 de la créatinine basale en < 7 jours - AKD Acute Kidney Disease Atteinte rénale organique aiguë (< 3 mois) (Cf diapo plus bas) ................................................................................................................................... 1) DFG (débit de filtration glomérulaire) < 60 ml/mn/1,73 m2 pendant > 3 mois (à partir de formules basées sur la créatinine, qui surestiment souvent la filtration glomérulaire en cas de cirrhose), +/- atteinte parenchymateuse a) biologique (albuminurie, sédiment urinaire), b) histologique, c) échographique, > 3 mois. Claude Eugène 4
  • 5. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA 1) : Trois types a) Pré-rénale ou fonctionnelle 2) (2/3 des cas) ==>Hypoperfusion . Hypovolémie, sepsis . Pas de lésion glomérulaire, ni tubulaire b) Organique (1/3 des cas) ==> Nécrose tubulaire aiguë . Ischémique . Toxique ==> Glomérulonéphrite . Virus B et C... ==> Néphrite interstitielle c) Post-rénale (1%) ==> Obstacle sur les voies urinaires ........................................................................................................................................................ 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. 2) Cas le plus fréquent, amélioration habituelle par le remplissage vasculaire (2/3 des cas), le 1/3 restant définit le SHR (Syndrome hépatorénal) Claude Eugène 5
  • 6. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Insuffisance rénale chronique Causes fréquentes - Comorbidités Diabète Hypertension artérielle - Néphropathie à IgA Alcool - Glomérulopathies des virus B et C Claude Eugène 6
  • 7. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Claude Eugène 7 Maladies rénales : définitions Définition Critères fonctionnels Critères structuraux AKI Acute Kidney Injury 1) Augmentation Cr 2) > 50% < 7 jours ou Augmentation Cr > 3 mg/L < 2 jours Néant AKD Acute Kidney Disease 1) GFR 3) < 60 ml/mn / 1,73 m2 < 3 mois ou Baisse GFR > 35% < 3 mois ou Augmentation Cr > 50% < 3 mois Lésion rénale < 3 mois CKD Chronic Kidney Disease GFR 2) < 60 ml/mn / 1,73 m2 > 3 mois Lésion rénale > 3 mois 1) Kidney = rein. Injury = atteinte. Disease = maladie. Différents stades d'AKI: tableau ci-dessous. 2) Cr = créatinine sérique` 3) GFR = débit de filtration glomérulaire
  • 8. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE IRA 1) (AKI 2)) : Définitions en cas de cirrhose 3) Importance de la cinétique de la créatinine 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. 2) AKI = Acute kidney injury = Atteinte rénale aiguë. 3) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. 4) Ou créatininémie d'emblée élevée, associée à un facteur précipitant . Claude Eugène 8 Définition a) créatininémie > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) en < 48 h ou b) > 50% créatinine basale ou notée 7 jours précédents (voir aussi note 4 en bas) Stade 1 1A, 1B a) créatinine > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) en < 48h ou b) > 50% créatininémie dans les 7 jours (ou même 3 mois) précédents créatinine < 15 mg/L, créatinine > 15 mg/L Stade 2 Augmentation > 2 à 3 fois la créatininémie basale Stade 3 Augmentation > 3 fois la créatininémie basale ou > 4O mg/L (353,6 mcmol) avec augmentation aiguë > 3 mg/L (26,5 mcmol/L) ou Épuration extra-rénale
  • 9. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA 1) : Définitions en cas de cirrhose Commentaires Créatinine Varie avec âge, sexe, poids, ethnie En cas de cirrhose: a) Production diminuée (insuffisance hépatique, sarcopénie) b) Dilution par la rétention hydro-sodée Aggravation d'une oligurie ou anurie => IRA quelle que soit la créatininémie .................................................................................................. 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. Claude Eugène 9
  • 10. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Mécanismes Claude Eugène 10
  • 11. Physiopathologie de l'insuffisance rénale aiguë 1) (1/2) Claude Eugène 11 Hypertension portale Translocation bactérienne Vasodilatation artérielle Hypovolémie efficace Systèmes vasoconstricteurs Augmentation Débit cardiaque Vasoconstriction des artères rénales Insuffisante +/-Cardiomyopathie 1) D'après Thévenot T. L'insuffisance rénale au cours de la cirrhose. Post'U 2019;151-159. 2) AKI = Acute Kidney Injury / Insuffisance rénale aiguë AKI / IRA 2) NO Inflammation rénale
  • 12. Physiopathologie de l'insuffisance rénale aiguë (2/2) Claude Eugène 12 Hypertension portale Vasodilatation artérielle Hypovolémie efficace Systèmes vasoconstricteurs Augmentation Débit cardiaque Vasoconstriction des artères rénales Insuffisante +/-Cardiomyopathie 1) AINS = Anti-inflammatoires non stéroïdiens, 2) IEC = Inhibiteurs de l'enzyme de conversion. 3) ARA 2 = Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2. AKI / IRA 2) FACTEURS AGGRAVANTS - Diurétiques - Lactulose - Ponction d'ascite grand volume non compensée - Hémorragie - Infection bactérienne FACTEURS AGGRAVANTS - AINS 1) - IEC 2) - ARA 2 3)
  • 13. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA 1) : Deux notions importantes a) IRA fonctionnelle ==> puis organique Souvent une nécrose tubulaire aiguë b) Syndrome hépatorénal 2) Réversible en principe après TH 3) ....................................................................................... 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. 2) SHR = Syndrome hépatorénal 3) TH = Transplantation hépatique. En fait, la plupart des malades ont une insuffisance rénale chronique après la TH. Claude Eugène 13
  • 14. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA 1) : Facteurs précipitants (Synthèse) Infections bactériennes Infection spontanée du liquide d'ascite (+++) Hémorragies digestives Rupture de varices oesophagiennes ... Ponction d'ascite de grand volume > 4 à 5 litres Non compensée par l'administration d'albumine Diurèse excessive Excès de diurétiques ... Diarrhée Excès de lactulose ................................................................................................................. 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë. Claude Eugène 14
  • 15. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Diagnostic Claude Eugène 15
  • 16. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal Qu'est-ce que c'est ? Atteinte sévère et soudaine de la fonction rénale sans anomalies rénales histologiques significatives Claude Eugène 16
  • 17. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) a) Classification ancienne Claude Eugène 17 SHR Critères Commentaires Type 1 IRA 1) Doublement créatinine en < 15 j et > 221 mcmol/L (25 mg/L) 2) Sans traitement: Survie médiane: 1 mois Traitement de référence: Terlipressine, albumine Type 2 IRC 3) Souvent associé à une ascite réfractaire Meilleur pronostic que le type 1 (Survie médiane: 6 mois) 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë 2) Si valeur de départ élevée => taux faible de réponse thérapeutique = seuil sans doute trop élevé, qu'il ne faut pas attendre. 3) IRC = Insuffisance rénale chronique
  • 18. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) b) Critères récents (HRS-AKI) 1) Claude Eugène 18 Critères Commentaires Cirrhose avec ascite Diagnostic d'une IRA 2) Pas de choc Cf tableau. plus haut: définitions de l'IRA 2) en cas de cirrhose Pas de réponse au remplissage Albumine (1g / kg) x 2 jours (après arrêt des diurétiques) Pas de néphropathie organique Pas d'obstacle urinaire Protéinurie < 500 mg/24h Hématurie < 50 globules rouges/champ Échographie rénale normale 1) SHR (Syndrome hépatorénal) associé à l'IRA (insuffisance rénale aiguë) connu maintenant sous l'acronyme "HRS-AKI", HepatoRenal Syndrome-Acute Kidney Injury. Le SHR de type 2 est maintenant considéré comme une atteinte rénale chronique (HRS-CKD); CKD = Chronic kidney disease. 2) IRA = Insuffisance Rénale Aiguë, définition en cas de cirrhose: cf tableau plus haut. Il n'y a plus de seuil de créatinine ce qui permet un traitement plus rapide. Avant, créatininémie > 15 mg/L.
  • 19. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Recommandations de l'EASL 1) En cas de cirrhose Créatinine : Tenir compte d'une augmentation même minime Distinguer AKI (Acute Kidney Injury) AKD (Acute Kidney Disease) CKD (Chronic Kidney Disease) (Tableaux plus haut) ................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude Eugène 19
  • 20. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Toutes les formes d'AKI 1) sont possibles (Synthèse) - Pré-rénale (+++) Environ 68% des cas) - Syndrome hépatorénal - Intra-rénale (en particulier nécrose tubulaire aiguë) - Post-rénale (obstruction, rare) .................................................................................... 1) IRA / AKI = Insuffisance rénale aiguë / Atteinte rénale aiguë. Claude Eugène 20
  • 21. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Reconnaître la nécrose tubulaire aiguë (NTA) (Différencier SHR 1) et NTA) - Difficile . Urines : sang, protéines, cylindres granuleux pigmentés, natriurèse élevée - Nouveaux biomarqueurs prometteurs . NGAL : Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin urinaire ....................................................................................... 1) SHR = Syndrome hépatorénal. Claude Eugène 21
  • 22. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Examens nécessaires Claude Eugène 22
  • 23. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Quels examens ? => Échographie vésico-rénale . Obstruction ? . Anomalie rénale ? => ECBU => Sédiment urinaire . Protéinurie . Hématurie . Leucocyturie . Cylindres => Protéinurie des 24 heures + électrophorèse des protéines ............................................................................................................................................. +/- Natriurèse1) +/- NGAL 2) Examen "prometteur" Taux croissants: hypovolémie, syndrome hépatorénal, nécrose tubulaire aiguë. Également augmenté si infection urinaire ................................................................................................................................... 1) En cas d'insuffisance rénale pré-rénale (dont le SHR = Syndrome hépatorénal): natriurèse effondrée. 2) NGAL : Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin urinaire: plus élevé en cas de nécrose tubulaire aiguë. Claude Eugène 23
  • 24. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Pronostic Claude Eugène 24
  • 25. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA / AKI 1) : Quel pronostic ? 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë; AKI = Acute renal injury 2) Les stades d'IRA sont décrits dans un tableau plus haut. 3) Stade 1 = hétérogène. 1A (créatininémie < 133 mcmol/L) > 80% survie à 3 mois 1B (créatininémie > 133 mcmol/L) > 50% survie à 3 mois Survenues d'un SHR (syndrome hépatorénal), d'une NTA (nécrose tubulaire aiguë), et d'une ACLF (Acute-on-chronic liver failure) plus fréquentes en cas de stade 1B que 1A. Le stade 1B justifie une prise en charge identique à celle des stades 2 et 3 EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude Eugène 25 Stades 2) Survie à 3 mois 1 > 70% 3) 2 42 % 3 31 %
  • 26. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Syndrome hépatorénal (SHR) : Pronostic ? (1/2) a) SHR type 1 Résumés de différentes études - Non traité : survie médiane 1 mois - En l'absence de transplantation hépatique, survie médiane : . Score MELD 1) < 20 => 34 semaines . Score MELD > 20 => 4 semaines - Traitement vasoconstricteur + expansion volémique : => normalisation de la fonction rénale = environ 1/3 des cas b) SHR type 2 Survie médiane : 6 mois .............................................................................................................. 1) Score MELD = Model for End stage Liver Disease. Basé sur INR, créatinine et bilirubine. Calculable sur internet. www.mayoclinic.org/medical-professionals/ Claude Eugène 26
  • 27. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Syndrome hépatorénal (SHR) : Pronostic ? (2/2) a) Terlipressine + Albumine (Traitement de référence, cf plus bas) => régression du SHR 1) de type 1 : 40 à 50% des cas => Amélioration de la fonction rénale : 64 à 76% Si récidive du SHR : régression sous traitement : 20% b) Transplantation hépatique et foie + rein (Traitement de choix, voir diapos sur le traitement) Claude Eugène 27
  • 28. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Traitement IRA / AKI et SHR 1) 1) IRA = Insuffisance rénale aiguë, AKI = Acute Kidney Injury (atteinte rénale aiguë), SHR = Syndrome hépatorénal. Claude Eugène 28
  • 29. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALEE Traitement L'AKI / IRA 1) Tenir compte de la cause 1) AKI = Acute Kidney Injury = Atteinte rénale aiguë = insuffisance rénale aiguë (IRA). Claude Eugène 29 AKI Excès de Lactulose Diurétiques "Néphrotoxiques" AINS Aminosides Hémorragie digestive Infection bactérienne
  • 30. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA / AKI Stade 1a : Prise en charge 1) 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-46. Claude Eugène 30 Suppression AINS 2), néphrotoxiques, vasodilatateurs Diminution / Arrêt Diurétiques, bêta-bloqueurs Expansion volémique Traitement des infections PersistanceRésolution Progression TT au cas par casSurveillance Cf figure suivante
  • 31. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E IRA / AKI 1) Stade > 1a : Prise en charge 2) 1) IRA / AKI = Insuffisance rénale aiguë / Atteinte rénale aiguë. 2) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-46. 3) SHR = Syndrome hépatorénal Claude Eugène 31 Suppression Diurétiques (si non encore fait) Expansion volémique Albumine (1 g/kg) x 2 jours Critères du SHR 3) ? Réponse Échec Non Traiter l'AKI en cause Oui Vasoconstricteurs Albumine IR fonctionnelle
  • 32. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Traitement : recommandations de l'EASL 1) Restaurer la volémie En fonction de la cause et de l'intensité des pertes AKI 2) > Stade 1a de cause ? ou infectieuse - - Albunime à 20%, - 1 g/kg (maximum 100 g/j) - Pendant 2 jours Si absence de réponse => diagnostic : SHR 3) AKI 2) et ascite tendue - Associer une perfusion d'albumine à une ponction évacuatrice, (même de petit volume) .................................................................................................................................... 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. 2) AKI = Acute Kidney Injury = Atteinte rénale aiguë = insuffisance rénale aiguë (IRA). 3) SHR = Syndrome hépatorénal Claude Eugène 32
  • 33. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (1/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine (la référence) a) Terlipressine 1) - Soit bolus de 0,5-1 mg toutes 4-6 heures Si la créatininémie ne diminue pas > 25% après 2-3 jours : augmentation progressive jusqu'à 2 mg toutes 4-6 heures - Soit en perfusion continue Dose initiale 2 mg/j (2 à 12 mg/24 h) Moins d'effets secondaires (35% vs 62%) 2) Jusqu'à réponse complète: créatininémie < 15 mg/L (< 133 mcmol) ou au maximum 14 jours, si réponse partielle (baisse créatinine > 50% mais > 133 mcmol) Réponses : 64% à 76%, dont réponse complète: 46% à 56% et augmentation de la survie ................................................................................................................................................................................................. 1) Traitement de référence. Alternatives possibles (associées à l'albumine) : a) Noradrénaline (voie veineuse centrale 0,5 à,3 mg/h), b) à défaut midodrine + octréotide. 2) Diarrhée, douleurs abdominales, surcharge circulatoire, ischémie intestinale ou cardiaque (ECG indispensable avant traitement), nécrose des extrémités, oedème pulmonaire. (Arrêt du traitement : 20%) Claude Eugène 33
  • 34. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (2/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine (1ère ligne) b) Albumine - Voie IV, 1 g/kg à J1, puis 20-40 g/j - Jusqu'à => Réponse complète (créatinine < 15 mg/L) => Ou jusqu'à 14 jours, si: . Réponse partielle (baisse de la créatinine > 50%, mais > 15 mg/L) . Non réponse Mesure de la pression veineuse centrale 2) => Évite une surcharge circulatoire (Si > 15 mm Hg : arrêt passager) Si SHR sans AKI 1) Terlipressine + Albumine = également efficace Appelé auparavant SHR de type 2, Traitement répété discutable si on envisage une transplantation hépatique .............................................................................................................................................................. 1) AKI = Acute Kidney Injury (atteinte rénale aiguë). 2) Sonde urinaire seulement si oligurie marquée (favorise les infections urinaires). Claude Eugène 34
  • 35. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (3/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine c) Résultats (1ère partie) - Résolution du SHR : environ 50% des cas - Pronostic d'autant meilleur que : . Créatinine de départ peu élevée . Amélioration rapide sous traitement Claude Eugène 35
  • 36. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (4/7) 1) Vasocontricteurs + Albumine c) Résultats (2ème partie) En cas d'ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) 1) a) Taux de résolution du SHR, fonction du nombre de défaillances 2): . Pas d'atteinte extra-rénale (ACLF 1) => 60% . Un organe extra-rénal (ACLF 2) => 48% . . > 2 organes extra-rénaux (ACLF 3) => 29% b) Supériorité de la terlipressine (T) sur la noradrenaline (N) 3) . Réponse à J4 = T : 26,1%, N : 11,7% . Réponse à J7 = T : 41,7%, N : 20% . Moins de recours à l'épuration extra-rénale : 56,6% versus 80% . Augmentation de la survie à J28 : 48,3% versus 20% ......................................................................................................... 1) L'ACLF est une forme de décompensation aiguë de la cirrhose particulière en raison de la présence de multiples défaillances d'organe (foie, coagulation, rein, circulation, poumons). Moreau R. Diagnostic de la décompensation aiguë de la cirrhose: ACLF. Post'U 2018:229-232 (accès libre sur internet) 2) Piano S, Schmidt HH, Ariza X et al. Association between grade of acute on chronic liver failure and response to terlipressin and albumin in patients with hepatorenal syndrome. Clin Gastrtoenterol Hepatol 2018;16:1792-1800. 3) Arora V, Maiwall R, Rajan V et al. Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure. Hepatology 2020;71:600-610. Claude Eugène 36
  • 37. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (5/7) 2) TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) a) SHR type 1 (?) Amélioration possible de la fonction rénale (environ 60% des cas) Indications limitées Atteinte hépatique souvent trop sévère 1) b) SHR type 2 2) Traitement de l'ascite réfractaire Améliore la fonction rénale Patients sélectionnés .................................................................................................................. 1) Contre-indications du TIPS: bilirubine > 50 mg/L (85 mcmol), Child-Pugh > 12, encéphalopathie. 2) Nouvelle terminologie: SHR-NAKI (NAKI = Non Acute Kidney Injury = Pas de lésion rénale aiguë). Claude Eugène 37
  • 38. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (6/7) 3) Systèmes de suppléance hépatique (Dialyse à l'albumine) - MARS * (Molecular Adsorbents Recirculating System) - Prometheus * Des résultats prometteurs dans le SHR type 1 Permettre d'attendre une transplantation hépatique 1) ........................................................................................................................................................................................................ 1) Il a été montré une efficacité sur l'encéphalopathie hépatique et une augmentation de la survie à 1 mois. Claude Eugène 38
  • 39. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE Syndrome hépatorénal (SHR) : traitement En pratique (7/7) 4) Transplantation hépatique (TH) Traitement de choix 1) Éventuellement précédée, si besoin, d'épuration extra rénale (Hypervolémie, hyperkaliémie, acidose métabolique) 5) Transplantation combinée foie / rein Cas particuliers, notamment : . Maladie rénale chronique . Prolongation d'une AKI 2) ou d'un SHR-AKI 3) => TH isolée et TH + transplantation rénale Bon résultats 4) TH restaure la fonction rénale dans > 75% des cas ............................................................................................................................................................................................. 1) La TH supprime la dysfonction hépatique et l'hypertension portale, stimulus de la vasoconstriction et de l'hypoperfusion rénales. 2) AKI = Acute Kidney Injury (Atteinte rénale aiguë). 3) Plusieurs auteurs recommandent une transplantation combinée si le SHR s'est prolongé > 2-3 mois (survenue de lésions rénales en rapport avec une vasoconstriction rénale prolongée). 4) Détails in EASL 2018 et Wong F et al. 2015 cités dans les références (accès libre sur internet). Claude Eugène 39
  • 40. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal (SHR) : Prévention (1/2) a) Ponction d'ascite de grand volume Si absence de compensation volémique => Dysfonction circulatoire => Récidive d'ascite => SHR => Diminution survie Donc Si paracentèse > 4-5 litres: Albumine 1) (6-8 g par litre d'ascite retirée, dès le 1er litre retiré) .................................................................................................... 1) L'albumine est supérieure aux autres types de remplissage (dextran, gélatines) et aux vasoconstricteurs (terlipressine, noradrenaline, midodrine). Claude Eugène 40
  • 41. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Syndrome hépatorénal : Prévention (2/2) b) Traiter une Infection du liquide d'ascite (ILA) Antibiothérapie (cefotaxime =1ère ligne) + Albumine 1,5 g/kg à J1 et 1 g/kg à J3 c) Prévenir une Infection du liquide d'ascite 1) Norfloxacine 400 mg/j per os, si: - Antécédent d'ILA - Taux bas de protides dans l'ascite (< 15 g/L) et score de Child-Pugh > 9 et bilirubine > 30 mg/L, avec soit une atteinte rénale, soit une hyponatrémie ................................................................................................................................................. 1) EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Claude Eugène 41
  • 42. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Conclusions (1/3) Créatinémie Toujours utilisée Mais, cirrhose => sur-évaluation de la filtration glomérulaire 1) Importance de sa cinétique de la créatininémie Co-morbidités et CKD 2) - Diabète, HTA, - Néphropathie à IgA - Glométulopathies virales B et C Nouvelles définitions de : - Insuffisance rénale aiguë (IRA / AKI) 3) - Syndrome hépato-rénaI .................................................................................................................................... 1) Créatininémie abaissée par insuffisance hépatique, sarcopénie, dilution. 2) CKD = Maladie rénale chronique. 3) Augmentation de la créatinine > 3 mg/L en < 48 heures ou Augmentation > 1,5 créatinine basale en < 7 jours. Claude Eugène 42
  • 43. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Conclusions (2/3) IRA (insuffisance rénale aiguë) - Pré-rénale (hypovolémie, sepsis, syndrome hépatorénal), - Organique (glomérulopathie, nécrose tubulaire aiguë, diabète, HTA 1)...) - Post-rénale (obstruction) Facteurs de risque d'IRA - Hémorragie digestive - Infections bactériennes - Excès de diurétiques - Ponction d'ascite de grand volume non compensée par de l'albumine Claude Eugène 43
  • 44. CIRRHOSE ET INSUFFISANCE RÉNALE E Conclusions (3/3) Syndrome hépatorénal - Traitement de référence Terlipressine + Albumine 1) - Traitement de choix Transplantation hépatique ........................................................................ 1) Amélioration partielle ou totale = 50% des cas. Claude Eugène 44
  • 45. RÉFÉRENCES (1/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, leur facilité d'accès Arora V, Maiwall R, Rajan V et al. Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure. Hepatology 2020;71:600-610. Solé C, Sola E, Kamath PS et al. Lack of evidence for a continuum between hepatorenal syndrome and acute tubular necrosies. J Hepatol 2020;72:581-582 (Letter). Thévenot T. L'insuffisance rénale au cours de la cirrhose. Post'U 2019;151-159. Carrion AF, Marin P. Renal dysfunction in cirrhotic patients. Am J Gastroentrol 2019;114:1407-1410. Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK et al. News in pathophysiology and classification of hepatorenal syndrome: a step beyond the Int Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol 2019;71:811-822. Claude Eugène 45
  • 46. RÉFÉRENCES (2/2) Choisies pour leur valeur scientifique, didactique, leur facilité d'accès EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. Solé C, Pose E, Sola E et al. Hepatorenal syndrome in the era of acute kidney injury. Liver Int 2018;38:1891-1901. Piano S, Schmidt HH, Ariza X et al. Association between grade of acute on chronic liver failure and response to terlipressin and albumin in patients with hepatorenal syndrome. Clin Gastrtoenterol Hepatol 2018;16:1792-1800. Moreau R. Diagnostic de la décompensation aiguë de la cirrhose: ACLF. Post'U 2018:229-232 Wong F, Leung W, Al Beshir M et al. Outcomes of patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome type 1 treated with liver transplantation. Liver Transplant 2015;21:300-307. Claude Eugène 46