Feocromocitoma: meccanismo di sviluppo e approcci terapeutici
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Il documento tratta del feocromocitoma, un tumore cromaffine capace di secernere catecolamine, e la sua evoluzione embriologica, diagnosi, e sindromi genetiche associate. I segni e sintomi includono ipertensione, cefalea e sudorazione, e la diagnosi si basa su misurazioni di catecolamine nel plasma e nelle urine. La terapia prevede stabilizzazione della pressione e uso di farmaci adrenergici per gestire crisi ipertensive, con l'intervento chirurgico come trattamento definitivo.
Feocromocitoma: meccanismo di sviluppo e approcci terapeutici
- 2. EVOLUZIONE EMBRIOLOGICA E DIFFERENZIAZIONE DEL SISTEMA ADRENERGICO Cresta neurale Simpatogoni Neuroblastoma Simpatoblasti Feocromoblasti Ganglioneuroma Cellule gangli Cellule Simpatici Cromaffini Feocromocitoma Surrenali Cellule Feocromocitoma Cromaffini Extrasurrenalico Extrasurrenaliche
- 3. SEDI IN CUI PUO’ SVILUPPARSI UN TUMORE CROMAFFINE IN GRADO DI SECERNERE CATECOLAMINE • FEOCROMOCITOMA Midollare del surrene • PARAGANGLIOMA Gangli simpatici paraortici intraddominali Organo di Zuckerkandl Vescica urinaria Ilo epatico e renale Torace (<2%) Collo (<2%)
- 5. FEOCROMOCITOMA Espressioni fenotipiche delle sindromi genetiche caratterizzate dalla presenza di tumori cromaffini MEN (RET,cromosoma 10)) tipo 2A (cr midollare tiroideo,feocromocitoma,iperparatiroidismo) tipo 2B (cr midollare tiroideo, feocromocitoma,neuromi multipli, habitus marfanoide) Von Hippel-Lindau (VHL,cromosoma 3)) Tipo 2A (Cr renale a cellule chiare,emangioblastomi retinici e cerebellari, feocromocitoma) Tipo 2B (Emangioblastomi retinici e cerebellari, feocromocitoma) Tipo 2C (Feocromocitomi) Neurofibromatosi di tipo 1 (NF-1, cromospoma 17) Neuromi multipli cute e mucose, macchie cutanee caffè-latte, Feocromocitomi S. paragangliomatosi del collo/feocromocitoma (SDHB, SDHC, SDHD) Tumori del glomo carotideo, paragangliomi, feocromocitomi
- 6. FEOCROMOCITOMA Sindromi genetiche caratterizzate dalla presenza di tumori cromaffini Età di insorgenza più precoce Quadro clinico più sfumato Diverse capacità secretive Maggiore presenza di localizzazioni multiple Minor frequenza di malignità
- 7. FEOCROMOCITOMA: SEGNI E SINTOMI Ipertensione 90%-100% Astenia 28% Cefalea 80% Dispnea 19% Sudorazione 71% Calore 18% Palpitazioni 64% Parestesie 11% Nausea/pallore 42% Disturbi visivi 11% Agitazione/Tremori 31% Disappetenza/malessere 7% Dolore toracico/addome 64% Perdita di peso 6%
- 8. Feocromocitoma Sospetto diagnostico Causa di morte improvvisa (diagnosi autoptica) Alta morbilità e mortalità (non diagnosticato) Guaribile con terapia chirurgica Ipertensione+ cefalea +cardiopalmo+ sudorazione (sensibilità=89%, specificità=67%) Ipertensione resistente o maligna soprattutto nei giovani Crisi ipertensive labili con parossismi senza evidenza di ipertensione stabile Ipertensione grave non spiegabile Shock durante anestesia chirurgica Ipotensione ortostatica in un paziente non trattato farmacologicamente Antecedenti familiari che suggeriscono patologie poliendocrine Massa surrenale casuale
- 9. FEOCROMOCITOMA: DIAGNOSI •DIMOSTRAZIONE DI ALTI LIVELLI DI CATECOLAMINE E DEI LORO METABOLITI NEL PLASMA E NELLE URINE •LOCALIZZAZIONE DEL TUMORE
- 10. FEOCROMOCITOMA: ALGORITMO Catecolamine plasma Metanefrine plasma Metanefrine urine DIAGNOSI Catecolamine urinarie Acido vanilmandelico
- 11. FEOCROMOCITOMA PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO •Stabilizzazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca nei limiti della norma •Riespansione del letto vascolare e del volume plasmatico
- 12. Farmaci usati nella terapia dell’ipertensione da Feocromocitoma Bloccanti α-adrenergici Non selettivi Fentolamina Fenossibenzamina Selettivi α-1 Prazosina Terazosina Doxazosina Bloccanti β-adrenergici Propranololo, Atenololo Metoprololo α/β-bloccanti Labetalolo
- 13. FEOCROMOCITOMA: Terapia crisi ipertensiva FENTOLAMINA (Regitin) 1 fl da 5 mg diluita in 10 ml SF Iniettare lentamente 1 cc e monitorare PA Attendere 5 min In base alla risposta iniettare altri 1-3 cc Se la FC >120bpm Somministrare Propranololo (solo dopo fentolamina!!) 1 fl da 1 mg diluita in 10 cc SF Iniettare lentamente 1 cc e monitorare PA Attendere 5 min In base alla risposta iniettare altri 1-3 cc
- 15. INCIDENTALOMA SURRENALICO • Massa surrenalica “clinicamente silente” Reperto autoptico nel 3% pz >50aa e la frequenza aumenta con l’età. • Natura: • Benigni (85% adenomi non funzionali, lipomi, ematomi, cisti) • T. funzionali: feocromocitoma, mineralcorticoidi- secernenti (Conn), cortisolo-secernenti (S. Cushing) • T. Maligni: (1:4000) Carcinoma primario (1/1000000/anno) o metastasi Ann Intern Med. 2003;138(5):424-9
- 16. INCIDENTALOMA SURRENALICO 1004 casi di Incidentaloma “Hormonal work-up” (Mantero et al. JCEM 2000, vol 85:637-44) Non secernenti 85% Sindrome Cushing sub-clinica 9.2 % Feocromocitoma 4.2% Aldosteronoma 1.6%
- 17. INCIDENTALOMA SURRENALICO Diagnosi istologica in 380 pazienti sottoposti ad Adrenalectomia (Mantero et al. JCEM 2000, vol 85:637-44) Adenoma corticale 198 casi 52% Carcinoma corticale 47 casi 12 % Feocromocitoma 42 casi 11% Mielolipoma 30 casi 8% Cisti 20 casi 5% Ganglioneuroma 15 casi 4% Metastasi 7 casi 2% Altro 21 casi 6%
- 18. INCIDENTALOMA SURRENALICO •Funzionante? •Tests più sensibili Cushing Test di soppressione notturna al desametasone 1 mg la sera ore 24:00, poi il mattino successivo ore 8 dosaggio cortisolo plasmatico; se < 5 mg/dl: escluso se > 5 mg/dl: conferma con cortisoluria 24 h Feocromocitoma Dosaggio delle catecolamine plasmatiche e catecolamine urinarie (raccolta 24 h) Eccesso di mineralcorticoidi Solo se il pz è iperteso Ipokaliemia e alcalosi metabolica suggestive Conferma con dosaggio Aldosterone e Renina Eccesso di androgeni surrenalici Dosaggio del DHEAS Ann Intern Med. 2003;138(5):424-9