Ima y cronica enarm 2013
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La isquemia mesentérica puede ser aguda o crónica y se produce cuando se interrumpe el flujo sanguíneo a una parte del intestino. La isquemia mesentérica aguda tiene una alta mortalidad de entre el 60-70% y requiere un abordaje angiográfico y quirúrgico temprano para restaurar la circulación y extirpar el tejido necrótico. La isquemia mesentérica crónica se debe principalmente a ateroesclerosis y causa dolor abdominal posprandial que puede aliviarse mediante angioplastia o
Ima y cronica enarm 2013
- 1. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Y CRÓNICA DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL
- 2. “Oclusión de los vasos mesentéricos es conocido como una de las situaciones en las que el diagnostico es imposible, el pronostico es desesperanzador y el tratamiento casi siempre inútil” Dr. Cokkinis1921
- 3. DEFINICIÓN Es la interrupción de la circulación arterial o venosa, total o parcial de un segmento del intestino, la cual puede tener una presentación tanto aguda como crónica Estado de perfusión tisular inadecuada que impide alcanzar las demandas metabólicas en uno o más de los órganos incluidos en la circulación mesentérica ISQUEMIA MESENTÉRICA
- 4. EPIDEMIOLOGIA Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población. Actualmente representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios . Mortalidad ≈60-70% Representa 1-4/1000 cirugías de urgencia.
- 5. ANATOMIA
- 6. * A. pancreáticoduodenal inferior * Ramas yeyunales e ileales, Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.
- 7. * A . cólica media y cólica derecha.
- 8. Arteria cólica izquierda Arterias sigmoídeas. Arterias hemorroidales. Irriga desde el colon transverso distal hasta el recto proximal con un flujo de 400 ml/min en reposo
- 9. La parte del intestino que es más “metabolicamente activa” es la mucosa (70%)
- 12. CLASIFICACION
- 13. Oclusivo: embolia (provoca isquemia aguda), arteriosclerosis y trombosis (provocan isquemia crónica).
- 14. No oclusivo: infarto intestinal no oclusivo (provoca isquemia aguda).
- 16. ISQUEMIA MESENTÉRICA CLASIFICACIÓN Aparición Aguda Crónica
- 18. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Déficit de aporte sanguíneo dependiente de la AMS. Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal Su incidencia ha aumentado en los últimos 20 años
- 19. EPIDEMIOLOGIA 1 de cada 1000 70 – 80 años Morbilidad alta Mortalidad 1994 – 70 % 2000 - 43 % Actualmente 25 % Enfermedad ateroesclerotica 80 años ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
- 20. FACTORES DE RIESGO Cardiopatia isquemica Insuficiencia cardiaca Arterioesclerosis sistemica Arritmia cardiaca Fibrilación auricular Extrasistoles ventriculares Enfermedad valvular ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
- 21. ETIOLOGÍA A).- Embolo arterial B).- Trombosis arterial C).- Vasoespasmo (IMNO) D).- Trombosis venosa TIPOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
- 22. FISIOPATOLOGÍA EMBOLIZACIÓN 50 % AMS Aurícula o ventrículo izquierdo Fibrilación auricular Infarto agudo al miocardio resiente Lesión valvular Fiebre reumatica 15 % origen AMS Resto 3 – 10 cm después origen ACM 20 % segmentaria Vasoconstricción mesentérica reactiva ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
- 23. FISIOPATOLOGÍA TROMBOSIS 25 % La placa crece por años Proximal a la AM Extensa red colateral Periodo de bajo flujo se trombosa Hipotensión Deshidratación Estenosis Displasia fibromuscular Hipercoagulabilidad ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
- 24. ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA (IMNO)
- 25. IMNO 20 % Shock Sepsis, Hemorragia, descompensación cardiaca Pancreatitis, quemaduras Uso de aminas vasoactivas (NA) Periodos de bajo flujo Hipoxia periferica Intensa vasoconstricción mesenterica Vasoespasmo esplacnico paradojico Fenómeno isquemia reperfusión FISIOPATOLOGIA
- 26. TROMBOSIS ESPONTANEA DE LAS VENAS MESENTERICO.PORTALES > 6 % Clasificaciones Aguda (4 semanas) Crónica Primaria Secundaria Hipercoagulabilidad Lesiones traumaticas Obstrucción del flujo venoso Infección intraabdominal ↑ Presión venosa portal y mesentérica TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA
- 27. ↑ Actividad intestinal ↑ Evacuaciones ↑ consumo de oxigeno ↓ Actividad intestinal Vasodilatación compensadora Respuesta simpatica Intestino edematoso ↑ presión hidrostatica Hipoxia Hemorragia Isquemia FISIOPATOLOGIA PRIMER PÁSO
- 28. Compromete función de barrera Cambios punta vellosidades mucosa (10 minutos) Edema pared intestinal Perdida integridad capilar Translocación bacteriana Endotoxemia Exudación hacia la luz Mucosa ulceraciones Necrosis muscular y serosa FISIOPATOLOGIA SEGUNDO PASO
- 29. Formación radicales libres Activación de factores y metabolitos Inicio lesión por reperfusión Filtración transcapilar Edema intersticial Liquido hacia la luz intestinal Aumento permeabilidad vascular Translocación y septicemia FISIOPATOLOGIA TERCER PASO
- 30. CUADRO CLINICO
- 31. Dolor abdominal intenso Distensión abdominal Evacuaciones diarreicas Sangrado tubo digestivo Nausea, vomito Fiebre Peristalsis disminuida Resistencia muscular y rebote ausente INICIAL
- 32. Dolor abdominal intenso Distensión abdominal aumenta Inestabilidad hemodinámica Respiración acidotica Peristalsis ausente Signos de irritación peritoneal CONTINUA EVOLUCION
- 33. Biometría hematica Química sanguínea Electrolitos sericos Amilasa Transaminasas DHL Creatinfosfocinasa (BB) Gasometria arterial LABORATORIO
- 34. Rx de abdomen Ileo reflejo Imagen doble riel Edema de asa Tele de torax GABINETE / RADIOGRAFIAS
- 35. TAC de abdomen GABINETE / TOMOGRAFIA
- 37. TRATAMIENTO
- 38. ABORDAJE ANGIOGRÁFICO Y QUIRÚRGICO EN IMA ETAPA I REANIMACION ETAPA II DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA ETAPA III QUIRÚRGICA ABORDAJE ANGIOGRAFICO Y QUIRURGICO
- 39. Restitución volumen paraenteral Liquidos Plasma Sangre SNG Sonda Foley Control de liquidos Antibioticos Muestra de sangre ETAPA I : REANIMACION
- 40. Rx de abdomen Angiografía mesentérica Dosis en bolo Nitroglicerina o nimodipina Control angiográfico Catéter a nivel AMS Infusión continua 24 hrs Vasodilatador Control angiográfico previo retiro catéter ETAPA II : DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
- 41. Abdomen agudo Laparotomía exploradora Colorante fluoresceina 100 % Lámpara de Wood Luz ultravioleta Second Look signos clinicos: ausencia peristaltismo, edema de la pared, falta de color del intestino y mesentério, hemorragia de la mucosa, ausencia sangrado bordes ETAPA III : QUIRURGICA
- 42. Embolos o trombos Trombolisis Estreptocinasa Urocinasa Activador del plasminógeno recombinante IMNO Infusión vasodilatador AMS Clorhidrato de papaverina (60 mg) Trombosis venosa Anticoagulantes Heparina Warfarina (12 meses) TRATAMIENTO MEDICO
- 43. Embolos o trombos Revascularización VS intestino infartado Inestabilidad hemodinámica Embolectomía Trombectomía Derivación mesenterica TAMBIEN QUIRURGICO
- 46. ¼ de la IMA secundaria a IMC Sexta a séptima década de la vida Mujeres 2:1 hasta 4:1 Enfermedad vascular Estenosis 86 % céliaco 55 % AMS 70 % AMI EPIDEMIOLOGIA
- 47. Ateroesclerosis Displasia fibromuscular Disección arterial Lesiones por radiación Tumores malignos intraabdominales Arteritis Enfermedad aneurismática ETIOLOGIA
- 48. Incapacidad ↑ flujo arterial Posprandial Hiperemia posprandial 30 – 90 min Desequilibrio suministro O2 Demanda de O2 Similar angina de pecho Formación circulación colateral Secuestro o robo FISIOPATOLOGIA
- 49. Angina intestinal Dolor abdominal posprandial epigastrio Tipo cólico 1 hr Disminución gradual Sitofobia Perdida de peso CUADRO CLINICO
- 50. Sintomas inespecificos abdominales Disminución pulsos periféricos Soplos zonas carotideas y femoral Soplo sistolico epigastrico (60 – 90 %) CUADRO CLINICO
- 51. Tríada clásica Laboratorios Absorción intestinal positivos Sangre oculta en heces Endoscopia superior DIAGNOSTICO
- 52. Colonoscopia colitis Rx contrastada Disminución motilidad Muescas irregulares Angiotac USG Doppler Resonancia Magnetica Aortografía DIAGNOSTICO
- 53. METAS Alivio angina intestinal Recuperación nutrición Profilaxis progresión Revascularización profiláctica TRATAMIENTO
- 54. Angioplastia transluminal percutánea PRIMERA OPCION
- 55. Derivación aortovisceral con injerto: Aorta infrarrenal Aorta supracelíaca Injertos autologos Injertos Dacron SEGUNDA OPCION
- 56. CONCLUSIONES
- 61. El propósito de la cirugía es re-permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico. Mantener la perfusión de vasodilatador ( papaverina ), antes, durante y después de la cirugía. Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va acompañada de una mejoría del intestino aparentemente infartado. Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar el tejido claramente necrótico realizando un second look en las siguientes 12-24 h.
- 62. Isquemia mesentérica presenta mortalidad 60- 70 % . Laboratorio no es específico para confirmar la isquemia mesentérica. El diagnóstico de IAM depende de una alta sospecha clínica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos.
- 63. La angiografía sigue siendo el estudio de diagnóstico estándar de oro de la isquemia arterial aguda. El tratamiento temprano permitirá operaciones de derivación o resección de la zona afectada del vaso mas bypass termino terminal. El tratamiento tardío lleva a la resección mesentérica parcial o total con aumento de las complicaciones postquirúrgicas.
- 64. ADELANTE ESTIMADOS COLEGAS USTEDES PUEDEN GRACIAS POR SU ATENCION