Hipotermia
- 1. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS CAPÍTULO XXII Hipotermia Edgar Celis, MD, FCCM Departamento de Anestesiología y Jefe, Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico Fundación Santa Fe de Bogotá Presidente, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado intensivo Luz Angela Arellano, MD Residente de Cirugía General, Universidad Javeriana. INTRODUCCIÓN L as causas de hipotermia son múltiples. El conocimiento de los efectos fisiológicos de la hipotermia es esencial para el buen mane- La hipotermia se ha clasificado en escalas de severidad de acuerdo con los cambios fisioló- gicos que ocurren en la medida que descien- jo de los pacientes hipotérmicos. La historia de la temperatura: clínica, la determinación de factores predispo- nentes y los hallazgos en el examen físico son Hipotermia leve: 35ºC a 32ºC. Hay cambios car- los elementos clave para establecer el diag- diovasculares leves, como vasoconstricción, nóstico. taquicardia, aumento en la presión sanguínea, todos orientados a mantener la temperatura corporal. Otros cambios son de tipo neuroló- gico: disartria, amnesia, alteración del juicio y DEFINICIÓN ataxia. Todos estos cambios son reversibles En humanos, la hipotermia se define como con medidas básicas de recalentamiento. temperatura central menor de 35°C. Hipotermia moderada: 32ºC a 28ºC. Se pre- sentan cambios en la conducción cardiaca. La hipotermia accidental primaria, ocurre cuando una persona sana es expuesta a con- Hipotermia severa: 28ºC a 20ºC. La produc- diciones ambientales de frío extremo, como ción de calor y los mecanismos de conserva- inmersión en agua helada. ción térmica comienzan a fallar. Hipotermia profunda: 20ºC a 14ºC. Los pacien- La hipotermia accidental secundaria, es debi- tes se encuentran en asistolia. da a enfermedad o inducida por cambios en la termorregulación y producción de calor Hipotermia extrema: menos de 14ºC. Es in- (hipotiroidismo, intoxicación por drogas y compatible con la vida, excepto cuando es trauma). inducida y controlada terapéuticamente. 1048
- 2. CAPÍTULO XXII: HIPOTERMIA FISIOPATOLOGÍA La hipotermia inhibe la liberación de insulina por el páncreas, aunque en la hipotermia leve La hipotermia produce arritmias y trastornos se conservan los niveles normales de gluce- de conducción en el miocardio. Las más fre- mia, por el aumento en la utilización de la glu- cuentes son bradiarritmias, bloqueo auriculo- cosa durante el temblor. A temperaturas me- ventricular, prolongación y alteración de PR, nores de 32ºC cesa el temblor y disminuye la QRS y QT. También se presentan anormali- utilización periférica de glucosa, lo cual se tra- dades en la repolarización con cambios en el duce en hiperglicemia. segmento ST y en la onda T. La onda J, u Osborn, que es una deflexión en la unión del El desequilibrio de líquidos y electrolitos es complejo QRS con el segmento ST, ocurre en común en pacientes con hipotermia modera- 80% de los casos, sin que se la pueda consi- da y severa. Inicialmente hay vasoconstricción derar como un hallazgo patognomónico, por periférica con desviación del flujo hacia los cuanto ocasionalmente se encuentra en pa- órganos centrales y la región esplácnica, lo cientes normales. cual incrementa de manera rápida la perfu- sión renal, que junto con la disminución en la El corazón frío es muy irritable y exhibe au- filtración glomerular y la reducción en los ni- mento en la susceptibilidad para la fibrilación veles de hormona antidiurética produce au- auricular o ventricular. A temperaturas meno- mento inicial en el volumen urinario, efecto res de 25°C ocurre asistolia. denominado “diuresis fría”. La hipoventilación, la supresión del reflejo de El resultado final es disminución en el volumen la tos y del reflejo mucociliar predisponen al sanguíneo total, hemoconcentración, disminu- desarrollo de atelectasias y neumonía. Junto ción en el gasto cardiaco y disminución eventual con la desviación a la izquierda de la curva de en la tasa de filtración glomerular. La necrosis disociación de la hemoglobina, son los facto- tubular aguda puede desarrollarse por un esta- res predisponentes de hipoxemia, hipoperfu- do crítico de hipoperfusión. Las concentracio- sión e hipoxia tisular. nes séricas de electrolitos son impredecibles. El temblor desaparece a menos de 35°C, con Además de hemoconcentración, hay aumen- disminución en la tasa de metabolismo basal. to en la viscosidad sanguínea, leucopenia y Por cada grado centígrado que disminuye la coagulopatía. temperatura, el consumo de oxígeno baja en 5%-15%. Hay preservación del equilibrio áci- La trombocitopenia se debe a supresión de la do-base en las hipotermias leves y modera- medula-ósea y a secuestro esplénico. La fun- das, pero en la hipotermia severa el metabo- ción plaquetaria también se ve afectada por lismo se convierte en anaerobio, con acumu- disminución del tromboxano B2. La hipoter- lación intracelular de lactato y acidosis mia inhibe las vías intrínseca y extrínseca de metabólica. la coagulación. Debido a la estandarización de las pruebas de coagulación que se reali- La función gastrointestinal también se afecta. zan rutinariamente a una temperatura de 37ºC, En pacientes con hipotermia moderada y se- hay subestimación en su cálculo. El sangra- vera, se presenta íleo adinámico y disminu- do difuso no quirúrgico se correlaciona con ción del metabolismo hepático. los tiempos prolongados de coagulación y la disfunción plaquetaria. 1049
- 3. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS La disfunción en el sistema inmune resulta, gicas son fatiga, incoordinación muscular, con- en buena parte, del secuestro esplénico de fusión, alucinaciones, letargia y estupor. leucocitos y de la disminución en la función de los neutrófilos. Exámenes de laboratorio Estudios diagnósticos, se requieren únicamen- La hipotermia puede incrementar la suscepti- te para evaluar enfermedades asociadas y pa- bilidad de los pacientes a infección en la he- ra la monitorización de la disfunción orgánica. rida quirúrgica por vasoconstricción periférica y alteración en la inmunidad. La vasoconstric- Debido a los cambios sistémicos causados por ción reduce la presión parcial de oxígeno en la hipotermia, en algunos pacientes, principal- los tejidos. Hay una disminución en la muerte mente aquellos con hipotermia moderada a microbiana, debido a que la producción de ra- grave, se realiza un estudio básico que inclu- dicales de oxígeno es dependiente de la ten- ya hemograma, tiempos de coagulación, elec- sión del oxígeno tisular. La hipotermia leve trolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre puede alterar mecanismos de la respuesta (BUN), creatinina sérica y glucemia. inmune como la quimiotaxis, la fagocitosis por los granulocitos, la motilidad de los macrófa- Los estudios complementarios son para ayu- gos y la producción de anticuerpos. dar a establecer la disfunción orgánica que cau- sa compromiso vital. Se debe hacer segui- En casos de hipotermia grave, la continuidad miento del estado ventilatorio y del equilibrio de la combinación de hipovolemia, depresión ácido-base mediante determinación de gases miocárdica e hipoxemia que interfieren con la arteriales, ya que estos se modifican de acuer- perfusión de los órganos, lleva a alteraciones do con la temperatura: por cada grado centí- neurológicas severas, acidosis metabólica, grado menos, la PaO2 desciende 7,2%, la compromiso respiratorio grave, daño mio- PaCO2 desciende 4,4% y el pH aumenta 0,015. cárdico y muerte. Los cambios miocárdicos secundarios a tem- peraturas menores de 32ºC ameritan segui- DIAGNÓSTICO miento electrocardiográfico para detectar arrit- mias y/o trastornos en la conducción. El diagnóstico de hipotermia primaria o hipo- termia relacionada con trauma o quemadura La radiografía de tórax esta indicada cuando se establece exclusivamente mediante la his- hay signos de compromiso respiratorio y en toria clínica y el examen físico. pacientes con hipotermia moderada a severa con alto riesgo de broncoaspiración, atelecta- Signos y síntomas sias o neumonía. El estrés producido por temperaturas bajas estimula el sistema nervioso simpático, lo que DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL produce taquicardia, vasoconstricción perifé- DE HIPOTERMIA rica y temblor. Aumento en la pérdida de calor El flujo sanguíneo cerebral desciende 6% por cada grado centígrado que baja la tempera- • Hipotermia primaria. Es debida a exposi- tura corporal. Las manifestaciones neuroló- ción e inmersión. La hipotermia ocurre des- 1050
- 4. CAPÍTULO XXII: HIPOTERMIA pués de exposición prolongada, no nece- sorden tiroideo, antes de la confirmación me- sariamente a bajas temperaturas ambien- diante métodos diagnósticos paraclínicos. tales. La temperatura corporal baja rápida- mente durante la inmersión en agua, don- La administración de tiroxina es una medida de la pérdida de calor por conducción pue- salvadora en este grupo de pacientes de alto de ser 30 veces más rápida que en el aire. riesgo. Debido a la reducción en los procesos El abuso de sustancias, representa un fac- metabólicos basales, la hipotermia leve pue- tor coadyuvante en la hipotermia primaria de ser vista en pacientes hipotiroideos sin y puede ser una causa secundaria de hipo- antecedente de coma mixedematoso. termia en ausencia de exposición. La admi- nistración de sustancias pueden perjudicar Alteración en la termorregulación los mecanismos homeostáticos. La hipo- termia se asocia con alcohol, barbitúricos, • Trauma. La hipotermia es más común y narcóticos, sedantes, hipnóticos, agentes más profunda en pacientes con lesiones hipoglicemiantes, litio, clonidina y agentes severas, por lo cual es difícil determinar si anestésicos. Estas sustancias incrementan el aumento de la mortalidad se debe atri- la pérdida de calor por vasodilatación buir a la hipotermia o a las lesiones asocia- periférica e inhibición de la termogénesis. das. Se ha propuesto que la hipotermia tie- Las intoxicaciones disminuyen la capaci- ne un efecto protector en los pacientes con dad de sensibilidad al frío y, por lo tanto, trauma y que, por lo tanto, las tasas de mor- alteran la protección voluntaria para pre- talidad no serían más altas en pacientes venir la pérdida de calor. hipotérmicos si los factores asociados fue- ran iguales. En el estudio de Steinemann y • Iatrogenia. Muchos casos de hipotermia colaboradores en pacientes hospitalizados iatrogénica, resultan de la falta de medidas con hipotermia, la tasa de mortalidad fue para prevenir la pérdida de calor en pacien- de 63%. Ninguno con temperatura corpo- tes de riesgo. La exposición al frío en la sa- ral normal murió. Cuando la severidad de la de cirugía, especialmente cuando se las lesiones fue categorizada usando una abren grandes cavidades, lleva a hipoter- combinación de factores anatómicos y fi- mia, generalmente inadvertida, en el pacien- siológicos (metodología TRISS), los pa- te quirúrgico. La reanimación de pacientes cientes hipotérmicos no tuvieron una tasa hipovolémicos con líquidos endovenosos o de mortalidad mayor. La hipotermia se aso- con productos sanguíneos fríos da como re- ció con resultados adversos en una revi- sultado enfriamiento rápido e hipotermia. sión enfocada en la más baja temperatura registrada y estatificada, no sólo de acuer- Disminución en la producción de calor do con el índice de severidad de trauma (ISS), sino también con los requerimientos El coma mixedematoso, es una manifestación de sangre y cristaloides y la presencia o rara de hipotiroidismo que representa la pér- ausencia de shock. Los pacientes hipotér- dida casi total de la función tiroidea. Las ma- micos tuvieron una mortalidad más alta, nifestaciones iniciales del coma mixedemato- que los que presentaban lesiones semejan- so incluyen obnubilación, hipotermia y bradi- tes con temperatura conservada. La mor- cardia. La tasa de mortalidad es de 50%-75%. talidad fue de 100%, si la temperatura des- La decisión de tratamiento se basa en la his- cendía debajo de 32ºC, aun en pacientes toria clínica y en los signos sugestivos del de- con lesiones leves. 1051
- 5. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS • Encefalopatía de Wernicke. Resulta de una ción de cristales de hielo intracelulares con deficiencia crítica de tiamina, importante oclusión microvascular y anoxia. Algún para el metabolismo de los carbohidratos, daño al tejido también puede resultar de la como fuente de energía para el sistema lesión por reperfusión que ocurre durante nervioso central. La hipotermia, aunque ra- el recalentamiento. Según la profundidad ra, es un signo importante del síndrome de involucrada se gradúa en: Wernicke, probablemente por lesiones del • Primer grado: hiperemia, edema sin hipotálamo posterior. La muerte ocurre en necrosis cutánea 15%-20% de los pacientes con encefalo- • Segundo grado: formación de vesículas, patía de Wernicke, usualmente por falla he- hiperemia y edema con necrosis cutá- pática. nea de espesor parcial. • Tercer grado: necrosis cutánea de es- Otras condiciones clínicas pesor completo, generalmente con he- morragia y formación de vesículas. La hipotermia puede ser un indicador de res- • Cuarto grado: necrosis cutánea de es- puesta inflamatoria sistémica (SIRS), cuando pesor completo, incluyendo músculo y se asocia con taquicardia, taquipnea o leucoci- hueso, con gangrena. tosis. La taquicardia y la taquipnea pueden no El tratamiento inicial es aplicable a todos ser indicadores de SIRS en la hipotermia leve, los grados de lesión. La clasificación ini- porque son también parte de la respuesta cial no tiene carácter pronóstico. normal hiperdinámica al frío. 2. Lesión sin congelación. Es debida al daño Se ha propuesto que la hipotermia se desa- endotelial microvascular, estasis y oclusión rrolla en 78% de los pacientes ancianos con vasculares. El pie o la mano de “inmersión sepsis. La hipotermia observada en la sepsis en frío”, describe una lesión sin congela- resulta de la alteración de la neurotransmisión miento de los pies o manos, típica de solda- periférica o central, o de la atenuación del sis- dos, marineros o pescadores, resultante de tema de las citokinas. la exposición crónica a condiciones am- bientales húmedas con temperaturas ape- nas arriba del punto de congelación, por TIPOS DE LESIONES ejemplo, 1,6ºC a 10ºC. Aunque el pie com- POR EXPOSICIÓN AL FRÍO pleto se vea negro, no hay destrucción tisu- lar profunda. La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, duración de la exposición, condiciones ambientales y TRATAMIENTO estado general del paciente. Las temperatu- ras bajas, la inmovilización, la exposición pro- El tratamiento de la hipotermia consiste en una longada, la humedad, la presencia de enfer- monitorización rigurosa, manejo en una uni- medad vascular periférica y las heridas abier- dad de cuidado intensivo, recalentamiento y tas, son factores que aumentan la severidad corrección de los trastornos ácido-base y de de la lesión. las complicaciones. 1. Lesión por congelación. Es debida al Es vital la monitorización cuidadosa de los sig- congelamiento de los tejidos y a la forma- nos vitales, del ritmo cardíaco, de los gases 1052
- 6. CAPÍTULO XXII: HIPOTERMIA arteriales y de la presión venosa central. Se tamiento activo externo y según la respuesta, administra oxígeno humidificado. La intuba- se avanza a recalentamiento central. ción traqueal está indicada en pacientes en estado de coma y en pacientes con insuficien- Hipotermia con inestabilidad cardiovascu- cia respiratoria. Debe ser realizada en forma lar: en hipotermia moderada a severa con cuidadosa por una persona experta, a fin de arresto cardiovascular, el mejor método es el evitar la aparición de fibrilación ventricular. bypass cardiopulmonar. Con esta técnica se mantienen la perfusión y la oxigenación, con Los métodos de recalentamiento dependen de rápido recalentamiento y recuperación de las la gravedad de la hipotermia y de los recur- funciones miocárdicas. Se puede lograr con sos disponibles: un bypass femoro-femoral o con un bypass estándar aorta-aurícula derecha. 1. Recalentamiento pasivo: ambiente ca- liente, cobijas calientes. El bypass cardiopulmonar está contraindica- 2. Recalentamiento externo activo: inmer- do en pacientes con temperaturas mayores sión en agua caliente, cobijas eléctricas, de 32ºC, con niveles de potasio de 10 mmol calentadores ambientales. por litro y con lesiones traumáticas severas 3. Recalentamiento central activo: irrigación asociadas. gástrica o colónica con soluciones cristaloi- des calientes, calentamiento por inhalación mediante intubación y administración de LECTURAS RECOMENDADAS oxígeno caliente y húmedo, infusión de 1. American College of Surgeons. ATLS, Programa soluciones intravenosas calientes, calen- Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médi- tamiento por radioondas y calentamiento cos. Sexta edición. Comité de Trauma del Cole- por intercambiador de calor externo. gio Americano de Cirujanos. Chicago, 1997. 2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment Se deben precalentar los líquidos intravenosos of comatose survivors of out-of-hospital cardiac a 39°C-40ºC. La administración de hormona arrest with induced hypothermia. N Engl J Med tiroidea se reserva para aquellos pacientes 2002; 346:557-563. con fuerte sospecha de hipotiroidismo. No 3. Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and están indicados los corticoides ni los antibió- frostbite. CMAJ 2003; 168:305-311. ticos de carácter profiláctico. 4. Gentinello LM. Advances in the management of hypothermia. Surg Clin North Am 1995; 75:246- Se procede con el recalentamiento en forma 256. continua y escalonada, puesto que es peli- 5. Harris OA, Colford JM Jr, Good MC, Matz PG. The groso hacerlo súbitamente debido a la ten- role of hypothermia in the management of severe dencia que tienen los pacientes hipotérmicos brain injury: a meta-analysis. Arch Neurol 2002; a desarrollar arritmias cardíacas. Se reco- 59:1077-1083. 6. Haskell, Robin M, Boruta, B, Frankel H. Hypother- mienda basarse en el estado clínico de cada mia. Anesthesiology 1997; 8: 368-381. paciente. 7. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A. Hypother- mia in trauma victims: an ominous predictor of Hipotermia con estabilidad cardiovascular: survival. J Trauma1987; 27:1019-1024. se prefiere recalentamiento pasivo en los pa- 8. Kurtz, A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative cientes con hipotermia leve. Cuando la hipo- normothermia to reduce the incidende of surgical termia es moderada, se puede iniciar recalen- wound infection and shorten hospitalization. Study 1053
- 7. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS of wound infection and temperature group. N Engl 11. Sánchez C. Hipotermia. En: Guías para Manejo J Med 1996; 34:1209-1215. de Urgencias. Ministerio de Salud y FEPAFEM. 9. Lazar HL. The treatment of hypothermia. N Engl J Bogotá, 1996. Med 1997;337:1545-1547. 12. Sessler DI. Complications and treatment of mild 10. Mattu A, Brady WJ, Perron AD. Electrocar- hypothemia. Anesthesiology 2001; 95: 531-543. diographic manifestations of hypothermia. Am J 13. Steinmann S, Shackford SR, Davis JW. Implica- Emerg Med 2002; 20:314-326. tions of admission hypothermia in trauma patients. J Trauma 1990; 30:200-202. 1054