Laser y procedimientos ciclodestructivos
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Este documento describe varios procedimientos láser y ciclodestructivos para el tratamiento del glaucoma, incluyendo la trabeculoplastia, la iridotomia con láser, la iridoplastia y la ciclocrioterapia. Estos procedimientos se utilizan cuando el tratamiento médico no controla adecuadamente la presión intraocular elevada o cuando otros tratamientos quirúrgicos han fallado. Cada procedimiento se describe detallando su mecanismo de acción, indicaciones, técnica y posibles complicaciones.
Laser y procedimientos ciclodestructivos
- 1. Laser y Procedimientos Ciclodestructivos.Instituto de la Visión.Servicio de Glaucoma.Dr. Carlos Grau.
- 5. Iridotomia con Nd:YAG laser.
- 7. Cirugía ciclodestructiva del glaucoma.Procedimientos.
- 8. Trabeculoplastia.Parece actuar por:Es una técnica que aumenta la facilidad de salida en un trabeculado dañado por un periodo limitado sin dejar rastros visibles.Contracción de las trabeculas por acción térmica y ampliación subsecuente de los espacios intertrabeculares.Alteración de la naturaleza bioquímica del trabeculado y reduciendo las resistencia a la salida.
- 9. La eficacia se desvanece con el tiempo.1 ano % de éxito 77% a 81%.% anual de fracaso del 10%.A los 5 anos regula solo un tercio de los casos.Trabeculoplastia.
- 10. Trabeculoplastia.Indicaciones.Contraindicaciones.Falta de regulación en terapia máxima.Intolerancia a alguno o a múltiples fármacos.Como complemento de TBC sin dejar de filtrar en forma completa y PIO sobre valores meta.GPPA.Glaucoma pseudoexfoliativo.Glaucoma pigmentario.Glaucomas secundarios: afaquicos, pseudofaquicos, inflamatorios, traumáticos.Congénitos.
- 11. Técnica.Lente 3 espejos o lente de Ritch.Parámetros.Spot 50.2 técnicas.Clasica:1000mW y 0.1 seg.700mW y 0.2 seg.Ubicación.En el trabeculado anterior.Imagen a obtener.Una burbuja pequeña instantánea o un blanqueo en el área pigmentada.Espacios interdisparos.Iguales de forma tal que entre uno y otro spot haya unos 50.Trabeculoplastia.
- 12. Trabeculoplastia.3 técnicas.50 disparos en 180* inferiores.100 disparos en 360*25 disparos en 90*.
- 14. Se basa en el uso de pulsos cortos de energía laser de baja intensidad que actúan sobre células trabeculares que contienen melanina.Esto produce fototermolisis de los gránulos de melanina sin producción de coagulación ni cicatriz tisular y aumenta el numero de macrófagos que limpian dicho pigmento trabecular, facilita la salida acuosa.Trabeculoplastia selectiva.
- 15. Instrumento.Nd-YAG laser tipo “Q-Switch”de doble frecuencia.
- 16. Longitud de onda es de 532nm.
- 17. Duración del pulso de 3 nanosegundos.
- 18. Energía aplicada es muy baja: de 0.10 a 2.0 millijoules
- 19. Spot bastante amplio: 400.
- 20. Se tratan 180* con aprox. 50 spots adyacentes.Trabeculoplastia selectiva.
- 21. Es un procedimiento invasivo.Es efectiva, ambulatoria y buena relación riesgo/beneficio.Ampliar el ángulo camerular a fin de optimizar el tratamiento medico.Laser Argón.Iridotomia con laser.
- 22. Mecanismo de acción.Rompe el bloqueo pupilar relativo que es concausa de angulo estrecho y cierre angular.Hace un bypass entre la C.A y C.PCuando no hay bloqueo pupilar como el Iris plateau o en meseta, no es de utilidad.Iridotomia con laser.
- 23. Iridotomia con laser.Indicaciones.Técnica.GPAC con cierre angular remitido o no.
- 24. Profiláctica en pacientes Glaucoma agudo de ángulo cerrado.
- 25. GCAC.
- 26. Glaucomas secundarios con bloqueo pupilar.Energía térmica.Lente Abraham.Parámetros.100-1200 mW, tiempo 0.02seg. (iris claros 0.05seg) y spot inicial 50.Área.En la periferia.Cripta iridiana, pliegue o área de atrofia mesodérmica.
- 27. Método de elección.Menos cantidad de disparos y menor % de cierre secundario de la iridotomia. fotodisruptiva.Provoca ruptura tisular sin generar calor ni coagulación.Menos inflamación.No influye el color del iris.Puede haber sangrado.Iridotomia con Nd-YAG.
- 28. Técnica.Pilocarpina 1%.Puede usarse o no lente Abraham.Comenzar con intensidad de 7mJoules y un pulso.Iridotomia con Nd-YAG.
- 30. Iridoplastia.Indicaciones.Procedimiento para contraer el iris y abrir el angulo en casos de cierre angular o de bloqueo pupilar.GPAC agudo que no remite con medicación.Iris plateau o en meseta.Nanoftalmos.Cierre angular debido a intumescencia del cristalino.
- 31. Lente Abraham o Goniolente.Parámetros.200-500mW, 0.5seg, spot 500.Aplicaciones lo mas perifericas.10-15 aplicaciones por cuadrante.Hay que dejar un tamaño de 2 spots entre disparo y disparo.El efecto contráctil es inmediato y se observa profundización de C.A en el área del disparo.Iridoplastia.
- 35. La ablación de las células ciliares productoras de humor acuoso disminuye o retarda la producción, balanceando la formación con la escasa salida de humor acuoso.Los efectos calor-luz térmica-frio-ultrasonido son usados para ablacionar células secretoras de humor acuoso del cuerpo ciliar.
- 36. Pacientes con glaucomas avanzados, mal pronostico, fracaso al tratamiento medico y otras técnicas quirúrgicas.Indicaciones.
- 38. Destruir parcialmente, en forma focalizada, el epitelio de los procesos ciliares utilizando la congelación proporcionada por una criosonda, a través de la conjuntiva intacta, esclera y musculo ciliar.La temperatura alcanza entre -60 a -80 grados C utilizando oxido nitroso.Ciclocrioterapia.
- 39. Técnica.Complicaciones.No invasiva.Impredecible.Dana tejidos adyacentes.2 a 3 mm del limbo.Aplicarse 1 minuto.4 a 6 aplicaciones en 180*.A mayor numero de aplicaciones, mayores son las posibilidades de complicaciones posoperatorias.Inflamación.Hipema.Isquemia del segmento anterior.Ptisis bulbi.Perdida de la AV.DR.Hipotonía.
- 41. CICLOCRIOTERAPIA
- 42. Ciclodestructivo.Se aplica un transductor.2 a 3 mm del limbo.Sistema de inmersión de agua sin gas y se realizan 6 aplicaciones de 5 seg.70% de éxito.Adelgazamiento escleral 20%.Quemaduras corneoesclerales y palpebrales.Ultrasonido terapéutico.
- 43. Ciclofotocuagulacion.Laser para destruir el tejido uveal.Nd: YAG.Diodo. Gran capacidad de penetrar profundamente en los tejidos.Aplicación.Transescleral.
- 44. De contacto o no.
- 45. Transpupilar.Laser Nd:YAG.No contacto.Contacto.4 a 8 J poder, 20ms de duración.32 disparos, 8 por cuadrante, a 1.5 mm del limbo.Se respetan los meridianos 3 y 9.Lente de Bruce Shields.La energía se absorbe en el cuerpo ciliar.De onda continua continua conectado a una sonda de fibra óptica con una punta convexa de zafiro sintético de 2.2 mm de diámetro.Poder 7W.Disparos duración de 0.7 s.Colocando la sonda a 0.5 a 1 mm del limbo.32 disparos, 8 por cuadrante respetando los meridianos 3 y 9.
- 46. Tiene una longitud de onda de 810 nm.Una menor transmisión escleral pero una mayor absorción por la melanina.Técnica de no contacto.Uso de Microbase. Poder de 1.2 W durante 1 s, con 32 aplicaciones colocadas a 1.5 mm del limbo.Diodo.
- 47. Contacto.Equipo oculight SLx con una fibra óptica sonda G.1.2 mm posterior al limbo, sobre el cuerpo ciliar, 18 a 24 disparos circunferencialmente, evitar meridianos 3 y 9.Poder 1.75W.Tratar 3 cuadrantes.60 a 80% a corto plazo y 45% en 5 anos.
- 48. La endoscopia permite la visualización de los procesos ciliares utilizando un endoscopio.Vía limbo incisión de 2.5 mm.Pars plana en afaquicos o pseudofaquicos, incisiones esclerales a 3.5 a 4 mm del limbo.A través de una incisión 180*.Poder 500 a 200nw.O.5 a 2 s de duración.245* del cuerpo ciliar.Éxito 94% 1ano, 82% 2 anos.Endofotocoagulacion.
- 49. Complicaciones.Reacción inflamatoria con fibrina en C.A.Hipema.Edema macular cistoide.
- 50. Table 24. Differences Between Cyclodestructive Procedures
- 51. Complicaciones de Técnicas Cicloablativas
Notas del editor
- #3: Laser en el glaucoma es importante.
- #4: Se ha visto que responde con aumento de las metaloproteinasas de la matriz , las que incrementan el recambio de los componentes de la matriz extracelular. Esto disminuirá la resistencia a la salida acuosa.
- #7: Colocar brimonidina para evitar espiculas de PIO.
- #8: La primera es la mas utilizada.Laser argon mas utilizado para esta tecnica.
- #9: Blanqueamiento del trabeculo correcta. ampolla pequena correcta.Gran ampolla excesiva.Sinequias anteriores perifericas, quemadura demiado posterior.
- #14: Penetración en C.P nube pigmentaria.Administrar corticoides.Técnicas. Taladro, despostilladora, cabeza de tambor, taladro, insicion linear.
- #17: Quemaduras corneales, disminucion cel. Endoteliales.
- #24: Implantes con pobre pronostico.Cx filtrantes.
- #27: Secar bien antes de cada aplicación e irrigar hasta descongelar completamente.Mas para glaucoma afaquicos y posqueratoplastia. Menos en GNV.
- #32: Procedimiento modo termico o coagulativo.Para evitar coagular las arterias ciliares largas posteriores y causar necrosis del segmento anterior.
- #34: Se incrementa el poder 250nW hasta escuchar un pop.Máximo poder utilizado es de 2.750 W.
- #35: Campo visual 70 a 100*