Trauma torax enarm 2013

TRAUMA TORÁCICO
Y CARDIACO
DR. SANTINO
FIGUEROA ANGEL

INTRODUCCIÓN
 Causa fundamental
de muerte en un 25%
de los traumas.
 Contribuye a la
mortalidad en otro 25
– 50%.
 Etiología
fundamental:
accidentes de
tránsito.
 La gran mayoría son
Cerrados.

• Daño infligido al cuerpo por una
energía ambiental superior a la
resistencia del cuerpo
TRAUMA

TRAUMA CERRADO
(CONTUSO)
Resulta de la aplicación
de energía sobre los
tejidos, lo cual los
lesiona, sin violar su
integridad.
TRAUMA ABIERTO
(PENETRANTE)
Corresponde a una
lesión que viola la
integridad de los
tejidos; en el caso del
trauma de tórax se
define como la lesión
que atraviesa la pleura
parietal.

ABIERTO O PENETRANTE
1) Son el resultado
de heridas
punzocortantes y
por arma de
fuego.
2) Dependiendo de
la intensidad y
magnitud se
manifiestan en
minutos a horas.
3) El Dx raramente
es un problema

CERRADO O CONTUSO
 Las heridas no se
evidencian
fácilmente, y es
posible que no
aparezcan en su peor
forma si no hasta 48 a
72 h .
 El Dx a veces resulta
ser complicado por la
que se presenta
similar a otras
alteraciones.

Rx Tórax /
“pulmón
blanco”
/contusión
pulmonar

FISIOPATOLOGIA
TRAUMA
HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS
Hipovolemia
Alteración
V/Q
Mala
ventilación
Disminución
conciencia
Hipoperfusion
acumulo de
acido láctico
elevación CO2

REVISION PRIMARIA
• A: Vía aérea /
síntomas obs 50-
70%
• B: Ventilación y
oxigenación
(breathing).
• C: Tratamiento del
shock y control de
la hemorragia.
• D: Rápida
valoración
neurológica.
• E: Exposición total
del paciente con
control de la
hipotermia.

DATOS IMPORTANTES
 Acceso de
dispositivo a la
laringe / basica-
avanzada.
 10-12 litros por
minuto.
 PaO2 60 / 90%
saturación O2.
 Causa principal
hipoxemia /
contusión
pulmonar.

TRAUMA DE TÓRAX
Condiciones que amenazan la vida
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax Inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento Cardiaco

REVISION SECUNDARIA
• Valoración
completa del
paciente
mediante
Examen Físico
completo, búsqu
eda de lesiones
que pueden ser
potencialmente
letales e
importantes de
manejar.

LESIONES DE PLEURA Y PULMON
LAS LESIONES DE PLEURA Y PULMON CAUSAN ALTERACIONES
FISIOLOGICAS POR MEDIO DE 3 MECANISMOS
1) Problemas del espacio pleural
que interfieren con la función
pulmonar
2) Hemorragia de la pared
torácica o del propio pulmón
3) Trastornos parenquimatosos pulmonares que
interfieren con la capacidad del pulmón para
ventilar e intercambiar oxigeno y bióxido de
carbono

REVISION
PRIMARIA
LESIONES PONEN
PELIGRO LA VIDA

 Localización más
frecuente: el
punto de impacto
(a menudo
lateral).
 DIAGNÓSTICO:
 Clínico
(crepitación
ósea, signo de la
tecla, dolor a la
palpación) y
radiológico.

1) Realización de
fisioterapia
respiratoria.
2) Instauración de
una analgesia
adecuada. En
ocasiones se
realiza bloqueo
intercostal O
paravertebral).

Exclusión de lesión
de vecindad, la cual
es más frecuente
en los fracturas de
1ª o 2ª costillas
(que indican
traumatismo
intenso y asocian
lesiones
vasculares) o de
9, 10 u 11
desplazadas (que
pueden asociar
lesiones de hígado
o bazo).

 El neumotórax se
define como la
presencia de aire libre
en el espacio
pleural, con el
consecuente colapso
del parénquima
pulmonar.
 TX: Sonda + sello de
agua
 Complicacion
frecuente /
RECURRENCIA

NEUMOTÓRAX
IATROGÉNICO
• Por maniobras
diagnosticas o terapéuticas
• Catéter central
• Biopsia pleural
• Toracocentesis
• PAAF.
NEUMOTÓRAX
TRAUMÁTICO
• Presencia o no de Herida
penetrante.
• Cursa con hemorragias.
• Fx. Costal.
• Ruptura de tráquea o
esófago.
• Herida en tórax abierta.
• Barotrauma
NEUMOTÓRAX
ESPONTANEO
Masc/delgado/alto
• Primario: Bulla
enfisematosa subpleural. /
Vértice
• Secundario: asociado a
patologías pulmonares
• (TB, Asma, EPOC, Fibrosis
quísticas, Neoplasias
Primarias) .
• Inadvertido

NEUMOTORAX
A TENSION
 El Neumotorax a
Tensión se produce por
trauma cerrado o
penetrante cuando hay
aire que entra al
espacio pleural pero no
encuentra salida.
Que da lugar a una
acumulación de aire en el
espacio pleural hasta llevarlo
a una gran presión
positiva, lo que lleva a un
colapso total del pulmón.

 Causa MAS común:
*** Ventilación mecánica
con presión positiva en
px lesión pleura
visceral****.
 DX CLINICO!!!!!!!
/ NO esperar Rx / Estable-
------Inestable
a). Dolor torácico
b). Falta de aire
c). Taquicardia
d). Hipotensión
e). Ausencia entrada aire
unilateral.
f). Distensión venas
cuello.

TRATAMIENTO
DESCOMPRESION
INMEDIATA
TUBO DE TORAX
Aguja en 2 espacio
intercostal con
línea medio
clavicular

2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompresión
Torácica

TRATAMIENTO
Definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar
la oxigenación lo mejor posible, la
administración cuidadosa de líquidos y
analgesia para mejorar la ventilación.
Ventilación adecuada, administración de
oxígeno húmedo y la reanimación con
líquidos endovenosos.

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O
VOLET COSTAL
Fractura de tres o mas arcos costales en mas de un
punto, da como resultado que una parte de la pared
torácica, generalmente anterior o lateral, realice un
movimiento incoordinado con el resto.
Accidente de tránsito
Mortalidad de 6 – 50%
Mortalidad asociada a la
lesión toracopulmonar es
menor.
• Dolor toracico (↑ respiración, tos y
compresion directa)
• Respiracion entrecortada y
superficial
• taquipnea, hipotension, cianosis,
movimiento asincrónico de la
pared durante la respiración.

 Compromiso más
importante / lesión
pulmonar subyacente.
 Dolor --- Restricción
movimiento resp ------
Lesión.
*** PRINCIPAL causa de
hipoxia*****

TRATAMIENTO INICIAL
 Ventilación
adecuada.
 O2 humidificado
 Líquidos IV
 Oxigeno. PaO2 mayor
de 60mmHg
(ambiente) o mayor
80mmHg (O2
suplementario)

DEFINITIVO Asegurar
oxigenación.
 Líquidos
 Analgesia SIN
distrés
respiratorio / TX
MAS utilizado (IV
y local = bloq
intercostal /
epidural).
 Vigilar FR, PaO2

 Frecuencia
respiratoria mayor
de 30x.
 PaO2 menor de
60mmHg con
cualquier aporte de
O2.
 PaCO2 mayor de
50mmHg.
 Shock, lesión
neurológica.
INDICACIONES
INTUBACION

INDICACIONES DE
TRAQUEOSTOMIA
 Fractura grave
maxilofacial.
 Obstrucción de la
vía aérea superior
que requiera un
acceso más distal
a la misma.
 Ventilación
mecánica de más
de tres semanas
de duración.

INDICACIONES FIJACION
QUIRURGICA TORAX
 Inestabilidad
severa de una parte
extensa del tórax.
 Necesidad
quirurgica (lesión
órganos
intratoracicos)
reparación
simultánea.
 Dolor severo
(fracturas).

COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAX
INDICACIONES PARA TORACOSTOMÍA:
1. Drenaje de
Neumotórax
 Espontáneo
 Traumático
 Iatrogénico
 Secundario a
entidades como:
 Ruptura
Esofágica
 Ruptura de
caverna o
neumatocele

 2. Drenaje de
hemotórax, hidr
otórax, o
quilotórax.
 3. Drenaje de
empiema
pleural.
 4. Drenaje
postoperatorio
de toracotomía.

CUANDO SE RETIRA EL
TUBO DE TORAX?
 Cuando existan los
siguientes criterios
nos ayudan a definir la
conducta para
retirarlo:
 Expansión
pulmonar al
momento de
auscultar.
 Rx de tórax= se ve
buena expansión.

HEMOTORAX
La presencia de sangre en el
espacio pleural en un paciente
traumatizado puede ser secundaria a:
Lesión
parénquima
pulmonar
Lesión vasos
hilio pulmonar
Lesión cardiaca
Lesión grandes vasos
Vasos intercostales
Arteria torácica interna

HEMOTORAX MASIVO
Se produce por la rápida
acumulación de sangre en el
espacio pleural, su principal causa
es por lesión del hilio pulmonar o
vasos sistémicos
de la parrila costal.
disnea
AUSENCIA
FREMITO
VOCAL
taquicardi
a
DISMINUCION
RUIDOS
RESPIRATORIOS
SIGNOS DE
MATIDEZ

 Menos de 200
cc: No se
visualizan
 200 cc: se
pierde al ángulo
costofrénico.
 500 cc: Alcanza
la cúpula
diafragmática.
 200 - 250 cc: por
cada espacio
intercostal que
cubra.

 La acumulación de
1500 cc de sangre
en el espacio
pleural al momento
del paso del tubo o
un drenaje mayor
de 200 cc de 2 a 4
horas, es la
recomendación del
ATLS para
denominar un
hemotórax como
masivo.
El manejo consiste en el
manejo del
choque, descompresión del
espacio pleural con un
tubo de
toracostomia, recogiendo el
sangrado en bolsas de
transfusión para volver a
colocar la sangre en el
espacio intravascular, y
luego de una
estabilización rápida se
lleva a cirugía.

DIAGNOSTICO
Al contrario de Neumotorax donde la
medida de su tamaño es
subjetiva,el Hemotorax puede ser
cuantificado con bastante aproximación
a través de la placa PA de Rayos X de
Tórax

TRATAMIENTO INICIAL
 Restitución
volumen.
 Descompresión
 Tubo torácico
#38

TX HEMOTORAX
Manejo Coservador
Grado 1
Rx 6hrs.
Normal= salida
Si nuevo derrame o toracocentesis
>500cc Toracostomía
Toracocentesis
Grado 2
Toracotomía
Grado 3
Hemotórax
<350 ml 350 - 1500 ml. >1500 ml

TAPONAMIENTO
CARDÍACO
Ocupación aguda de la
cavidad
pericárdica, debida a
trauma cardíaco
penetrante o cerrado.
El resultado inmediato es
hipotensión si el grado de
compresión cardíaca es
significativa.
La pericardiocentesis con
aguja puede ser como
una maniobra temporal
para descomprimir
parcialmente la cavidad
pericárdica.
El mejor abordaje
terapéutico es la cirugía
definitiva, si se considera
la existencia de una
herida cardíaca.

ACUMULO DE SANGRE EN EL
PERICARDIO
COMPENSADOR DE LA
PRESION AURICULA
DERECHA
DEL LLENADO DIASTOLICO
VENTRICULAR DERECHO
DEL VOLUMEN SISTOLICO
DESPLAZAMIENTO DEL
TABIQUE A LA IZQUIERDA
DEL LLENADO VENTRICULAR
IZQUIERDO
GASTO CARDIACO
HIPOTENSION
ACIDOSIS
METABOLICA
ISQUEMIA
MIOCARDICA

HIPOTENSIÓN
RUIDOS
CARDIACOS
VELADOS
DISTENCIÓN
DE LAS VENAS
DEL CUELLO TRIADA
DE
BECK
SOLO PRESENTE DE 10 -40%
OTROS SIGNOS:
•ELEVACION DE LA PVC CON DISTENSION DE LASVENAS DEL CUELLO
•RETORNO VENOSOCORAZON DER AUMENTA INSPIRACION
•PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESIONARTERIAL SISTOLICA
SUPERIORA 10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA
RESPIRACION)
•SIGNO DE KUUSMAUL??.

DIAGNOSTICO
 Ecocardiograma
 FAST

TRATAMIENTO
 Liquidos / elevar PVC.
 Indicación ABSOLUTA
Toracotomía en sala de
urgencias.
 Evacuación rápida /
ventana pericárdica /
estable.

LESIONES
POTENCIALMENTE
LETALES Y OTRAS
REVISION
SECUNDARIA

Contusión pulmonar.
Lesión de árbol traqueobronquial.
Contusión miocárdica.
Ruptura traumática de aorta.
Hernia diafragmática.
Ruptura esofágica.
Fracturas costales, esternón y escápula.

 Ocurrir sin fx
costales.
 Lesión Torácica /
potencialmente
letal MAS
frecuente.
 Insuf.
respiratoria
puede estar
enmascarada.

 Pctes con
hipoxia
significativa
intubados y
ventilados en la
1ra hora.
 Monitoreo:
oxímetro de
pulso, EKG, GS
A, ventilación
apropiada.

LESIONES
ARBOL
TRAQUEO
BRONQUIAL

 Lesión
traqueal:
1. Se debe a
trauma
penetrante o
cerrado
2. Triada de
fractura de
laringe:
ronquera, enf
isema
subcutáneo
y crépitos.

 Lesión bronquial
1. Rara, pero
potencialmente
fatal.
2. Lesión ocurre a 2-
3 cm de la carina.
3. Hemoptisis, enfise
ma subcutáneo y
neumotórax a
tensión con
desviación de
mediastino
 Dx Broncoscopia.
 Intervención
quirúrgica
inmediata.

 Resulta de trauma
torácico cerrado.
 Malestar atribuido
a contusión de
pared torácica o
fracturas del
esternón y/o
costillas.

 Dx Certeza =
Inspección
directa
miocardio.
 Clínicamente:
hipotensión, anor
malidad en la
conducción y
motilidad del
miocardio.
 Potencialmente
mortales.

 Hay cambios anormales en
el EKG:
1. Contracciones
ventriculares prematuras
2. Taquicardia sinusal
inexplicable
3. Fibrilación auricular
4. Bloqueo de rama
derecha
5. Alteración del segmento
ST
6. TROPONINA T
 Riesgo de sufrir
arritmias súbitas en las
primeras 24 horas.

RUPTURA
TRAUMATICA
DE LA AORTA

 Causa más
común de muerte
súbita.
 90% mueren en
la escena.
 MAS TEMIDA Y
PEOR AUN
OCULTA!!!!!!!!!

 Ocurre
mayormente en
la unión con la
arteria subclavia
izquierda en la
inserción del
ligamento
arteriosum.

 Síntomas y signos
no específicos.
 Ensanchamiento
mediastino superior
(>8cm) / LESIÓN
grandes vasos¡¡¡¡¡¡¡
 Historia de
desaceleración
rápida, ANGIOGRAF
IA + TAC helicoidal
tórax dinámica
diagnóstico.
 Evaluación lesión =
Aortografía.

Signos radiológicos:
 Ensanchamiento del
mediastino
 Obliteración del
botón aórtico
 Desviación de la
tráquea a la derecha
 Depresión del
bronquio principal
izquierdo
 Hemotórax
izquierdo
 Fractura de 1ra o
2da costilla u
omóplato.

 Ocurre mayormente del
lado izquierdo. /
Tamponade + Oclusión.
 Trauma cerrado produce
herniación de
intestino, estómago, colon
, bazo.
 Trauma penetrante
produce pequeñas
perforaciones que pueden
tardar años en aparecer.

 Laceración izquierdo:
colocar tubo
nasogástrico y ver Rx.
 Si el dx no es
claro, estudio
contrastado
esofagogastroduoden
al
 Laceración derecha:
diafragma elevado en
placa tórax.
 Tratamiento:
reparación.

RUPTURA
ESOFAGICA
POR TRAUMA
CERRADO

 Usualmente producida
por trauma penetrante.
 Son raras.
 Sospechar: Neumotórax
o hemotórax izquierdo
sin fracturas costales /
historia de trauma
severo esternal o
epigastrico, tubo
torácico aparece
contenido intestinal.
 Tratamiento: drenaje
pleural y mediastino +
toracotomía.

OTRAS
MANIFESTACIONES
LESIONES
TORACICAS

FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN
Y ESCÁPULA
 Costillas 1-3:
fractura de
estas costillas y
esternón
sugieren lesión
de gran
magnitud.
 Mortalidad 35%.
 Quirúrgico
obligatorio.

 Esternón y
escápula: trauma
directo. Considerar
lesiones cardiacas.
 Costillas 4-9:
 MAS frecuentes.
 Fracturas costales
en jóvenes
sugieren mayor
transferencia de
fuerza que los de
mayor edad.

 Sospechar: dolor
localizado, a la
palpación, crepitación o
deformidades visibles.
 Tratamiento:
1. Analgesia.
2. Soporte ventilatorio de ser
necesario.
3. Contraindicado: mallas
adhesivas, cinturones
costales o fijaciones
externas.

COMPLICACIONES
TARDIAS
TRAUMA
TORACICO

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